В. В. Юшков, та. Юшкова, Д. Г. Дианова клиническая фармакология формулярная система проблемно ориентированные задания и тесты
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Формулярно терапевтический комитет или аптечное отделение должно немедленно выпустить информационное письмо об изменениях в формуляре с кратким описанием включенного в список лекарства. Редко случается, чтобы врачи требовали исключения какого-либо препарата из формулярного списка. Исключения лекарств из списка обычно становятся итогом повторного анализа классов лекарственных средств, проведения программ мониторинга побочных эффектов, или программ оценки использования ЛС. Заявка на включение лекарственного препарата в формуляр Заполняется врачом) 1. Наименование лекарственного препарата 2. Лекарственная форма и цоза 3. Клинико-фармакологическое обоснование включения лекарственного препарата в формуляр 4. Преимущества лекарственного препарата перед включенным в формуляр 5. Ссылки на научно-медицинскую литературу 6. При включении препарата в формуляр исключаются следующий(ие) препараты. Имели ли Вы ранее опыт применения этого препарата 8. Получаете ли финансовую поддержку со стороны производителя данного лекарственного препарата 9. Заявка подана отделение, врач дата Решение Формулярно-терапевтического комитета Дата Если же врач больницы настаивает на исключении лекарства из формуляра, ФТК должен, прежде всего, определить, не создаст ли это пробелов в лекарственной терапии заболеваний. 3, Генерические и терапевтические замены Врачи и провизоры больницы должны хорошо понимать идеи генерических и терапевтических замен лекарственных препаратов. Генерические замены Генерической называют замену биоэквивалентных лекарственных препаратов, содержащих одинаковое активное вещество химически идентичное по силе, концентрации, дозировке, лекарственной форме и путям введения. Например, замена одного наименования Верапамила над р у го е является гене р и ческой, если количество активного вещества, концентрация иле карст вен на я форма идентичны. Замена свиного инсулина нач ело вече с кий не является гене р и ческой, как не является гене р и ческой из а мена препарата быстрого действия напр е пара т пролонгированного действия. ФТК комитет несет ответственность за разработку правил генерических замен в своей больнице. В лечебных учреждениях США, как правило, решения по генерическим заменам принимает аптечное отделение больницы, и существует всего несколько препаратов, генерики которых не принимаются врачами (например Фештош и Дигоксин). В России может быть большее количество препаратов, для которых ФТК не будет разрешать генерических замен из- за оправданной озабоченности их качеством. Терапевтические замены Терапевтической называют замену препаратов одинакового терапевтического действия, не являющихся генерическими аналогами. Примером терапевтической замены может быть замена Цефрадина на Цефаяексин. В этом случае оба препарата обладают одинаковым спектром действия, частотой употребления, лекарственной формой и путями введения. Формулярный Комитет может посчитать терапевтически эквивалентными и препараты с разной концентрацией активного вещества. Например Циметидин 400 мг два раза вдень часто считается терапев тически эквивалентным Ранитидину 150 мг два раза вдень, или Фамотидину 40 мг один разв день. Следует отметить, что официально признанных терапевтических эквивалентов не существует. Решение должно приниматься самостоятельно каждым ФТК отдельной больницы. Другими примерами препаратов, часто рассматриваемых как терапевтически эквивалентные, являются Фуросемид 40 мг и Этакриновая кислота 50 мг Преднизолон 5 мг и Триамцинолон 4 мг • Пропранолол 160 мг вдень и Атенолол 100 мг вдень Ампициллин 250 мг и Амоксициллин 250 мг Выбор между использованием в ЛПУ только формулярного списка или разработкой формулярного справочника ФТК может ограничиться разработкой только формулярного списка препаратов и распространением его среди медицинского персонала больницы, либо может принять решение о создании Формулярного справочника ФТК может ограничиться списком, если у больницы нет достаточных средств, необходимых специалистов или источников информации для создания справочника. Как правило, формулярные справочники переиздаются лечебными учреждениями каждые год-два. Формулярный справочник не должен быть полнообъемной книгой с избыточной информацией. Обычно это краткий справочник с базовой информацией. Формулярный справочник должен быть карманного размера, чтобы врач всегда мог иметь его при себе. ФТК всегда оказывается перед дилеммой, как включить в справочник достаточно информации для принятия врачом быстрых решений по назначению, ив тоже время, не перегрузить справочник информацией настолько, что им будет неудобно пользоваться. Создание базового формулярного справочника. Разработка раздела "Политика и общая информация" Данный раздел вносится в формулярный справочник, чтобы облегчить медицинскому персоналу больницы, и особенно врачам, понимание формулярной системы и функций ФТК. Должна быть дана информация о роли и распределении ответственности среди участников формулярного процесса, включая отчетность и следование политике и регулированию. Также дается информация, обеспечивающая рациональное использование лекарственных средств, например, требования к правильному назначению препаратов. Ниже приводится перечень пунктов, обычно вносимых в этот раздел 1. Политика и регулирование ФТК; 2. Краткое описание функций ФТК, включая сведения о членстве, распределении ответственности и регламенте его работы 3. Регулирование назначения распределения и применения лекарств, включая может включать следующее формы составления заказов на лекарственные средства положения о контролируемых лекарственных препаратах правила использования генерических и терапевтических эквивалентов автоматическое прекращение выдачи препаратов указания по использованию новых и аппробационных препаратов использование пациентами собственных лекарств положения о подаче заявок на лекарственные препараты в обычном и срочном порядке использование наборов для оказания срочной медицинской помощи хранение и использование запасов препаратов в отделениях инструкции по способам введения лекарственных препаратов 88 правила отношений с представителями производителей лекарств и оптовиков режим введения (приема) лекарственных средств правила регистрации побочных реакций и ошибок при применении лекарственных средств. 4. Регулирование работы аптечного отделения, включая часы работы, правила приема назначений, ценообразования, маркировки и упаковки препаратов, процедуры распределения лекарств по отделениям, предоставления информации о лекарствах и других услуг аптечного отделения (например, обучение пациентов, выпуск информационных бюллетеней, т.п.). 5. Информация об использовании формулярного справочника, включая описание структуры информационных статей, объема информации в каждой статье и поискового аппарата. 6. Список наименований справочной литературы, имеющейся в больничной библиотеке. Разработка формата информационных статей по лекарственным средствам Данный раздел является главным в формулярном справочнике и представляет собой краткие монографии по каждому препарату формулярного списка. ФТК должен принять решение о структуре монографий и объеме необходимой для включения информации. Информационные монографии могут располагаться в формулярном справочнике следующим образом в алфавитном порядке по генерическим наименованиям препаратов с информацией внутри монографии о фирменных наименованиях по терапевтическим классам препаратов Каждая монография по решению ФТК будет содержать стандартные разделы, например • Генерическое наименование Наиболее известные фирменные наименования Фармакология Состав (активные ингредиенты) комбинированных препаратов • Фармакодинамика/Фармакокинетика Показания Противопоказания Ограничения и предосторожности (при кормлении грудью, гериатрические и акушерские) Побочные явления Взаимодействия с другими лекарствами и пищевыми продуктами Стабильность Лекарственные формы, концентрации Стандартные дозировки и режим дозирования Терапевтические замены Мониторинг Требования к хранению Необходимая информация для пациента Класс контролируемых веществ Информация о стоимости Разработка раздела "Специальная информация" Материал, содержащийся в этом разделе, может различаться в зависимости от типа учреждения. Сведения, включенные в этот раздел, должны представлять интерес для медицинского персонала ЛПУ. Обычно здесь содержится информация, которую сложно сразу найти в других источниках. Примеры сведений, часто входящих в раздел специальной информации, приводятся ниже 89 1. Таблицы сравнительных дозировок аналогичных лекарственных препаратов (например, кортикостероидов. 2. Стандартные составы для парентерального введения. 3. Указания для расчета педиатрических доз. 4. Таблица содержания натрия в различных лекарственных препаратах. 5. Список лекарственных препаратов, не содержащих сахар. 6. Содержание наборов экстренной помощи. 7. Список лекарственных препаратов, поддающихся диализу. 8. Перечень препаратов, назначаемых под контролем терапевтического лекарственного мониторинга. 9. Образцы заполненных или пустых организационных форм, таких, как листы назначений, заявки на лекарственные препараты, не входящие в формуляр, формы сообщения о побочных реакциях при применении лекарственных препаратов. Таблицы взаимодействия лекарственных препаратов, несовместимости инъекционных лекарственных препаратов перечень препаратов, препятствующих проведению диагностических тестов. Информация о действиях при отравлениях, включая телефонный номер центров отравлений . Дозировки, концентрации, стандартные разведения лекарственных препаратов, применяемых при неотложной помощи. Стандартные растворители и разведения для инъекций в педиатрической практике. Содержание электролитов в растворах большого объема для парентерального введения. Стоимость лекарственной терапии различных нозологии. Разработанные больницей стандарты лечения. Формулы расчета клиренса креатинина. Указания по дозировке препаратов с узким терапевтическим индексом (теофиллин, дигоксин, аминогликозиды) . Разработка системы индексов-указателей для облегчения работы со справочником Врачи не станут пользоваться формулярным справочником, если поиск необходимой информации затруднен. Использование различных типов индексирования значительно упрощает пользование формулярным справочником 1. Перекрестное индексирование генерических наименований и синонимов. Данный индекс организован в алфавитном порядке и содержит генерические и наиболее распространенные фирменные наименования. Он позволяет врачу быстро найти монографию по генериче- скому или фирменному наименованию. В каждой статье приводится соответствующая сноска на номер страницы. Например Офтаин: фирменное наименование пропаракаина гидрохлорида, стр. ООО Офтетик: фирменное наименование пропаракаина гидрохлорида, стр. ООО Опия настойка, на камфоре, синоним парегорика, стр. 000 Парегорик: стр. ООО Пропаракаина гидрохлорида стр. ООО 2. Перекрестное индексирование по терапевтическому/фармакологическому признаку. В таком индексе перечисляются все лекарственные препараты по терапевтическим классам. Это удобно при выборе терапевтических альтернатив при определенных заболеваниях, например, при аллергии на отдельное лекарственное средство. Примером может служить следующий список, начинающийся с классификационного кода 11:00 Антигистаминные лекарственные препараты Клемастин, стр. 00 Хлорфенирамина малеат, стр. 00 Дифенгидрамина гидрохлорид, стр. 00 Прометазина гидрохлорид, стр. 00 3. Индексирование по показаниям. При таком индексировании в алфавитном порядке перечислены заболевания с перечнем лекарственных препаратов для их терапии. Такой индекс нужен врачу, если он хочет узнать, какие препараты внесены в формулярный список для лечения данного заболевания Аллергические расстройства офтальмологические) Бетаметазон, стр 90 Дексаметазон, стр. ООО Гидрокортизон, стр. ООО Кромолин натрия, стр Преднизолон, стр.О О О Г и перли п м де мм я Гемфиброзил, стр.О О О Ловастатин, стр Ниацин, стр Колестипол, стр Издание и распространение формулярного справочника Внешний вид и структура формулярного справочника оказывают большое влияние на регулярность его использования. Формулярный справочник должен иметь приятный вид, легко читаться и иметь профессиональное содержание. Для начала любая больница может позволить себе издать его в формате А в виде скрепленных пружиной листов или переплетенных в мягкой обложке. Дешевле всего выпустить формулярный справочник отдельными страницами, скрепленными в папке в этом случае, облегчается замена страниц с устаревшей информацией или добавление новых по мере включения препаратов в формуляр. Переплетенные типографским способом справочники лучше тем, что их можно выпустить карманного формата. Существует несколько методов, применяемых для усовершенствования формы формулярного справочника и для более легкого пользования Использование бумаги разного цвета для каждого раздела формуляра. Применение указателей на краях страниц. Размер формуляра такой, чтобы его легко можно было носить в кармане. Выделение генерического наименования в названии статьи для каждого лекарственного препарата. Экземпляры формуляра должны находиться в каждом отделении ЛПУ, включая аптеку и провизоров, заведующих отделениями и администрацию. Формуляр должны иметь все медицинские работники. Должно иметься достаточное количество экземпляров формуляра, чтобы при необходимости производить замену порванных или потерянных. Альтернативой печатному изданию может быть наличие компьютерной версии формуляра. Необходимо, чтобы медсестринский и врачебный персонал был хорошо ознакомлен с формуляром и умел им пользоваться. Формулярный процесс не заканчивается созданием и распространением в лечебном учреждении формулярного справочника. ФТК нив коем случае не должен рассматриваться как временный. На этапе разработки формуляра могут понадобиться еженедельные заседания Комитета. По завершению этого этапа председатель Комитета может принять решение о сокращении заседаний до одного раза в месяц для деятельности по поддержанию формулярной системы. Виды этой деятельности могут различаться в зависимости от типа лечебного учреждения, но обычно включают в себя 1. Разработку и внедрение стандартов качества лечения 2. Внедрение программы оценки использования лекарственных средств (ОИЛС) 3. Мониторинг побочных реакций 4. Обновление формулярного списка и формулярного справочника Регулярное обновление формулярного списка и справочника Формуляр не является чем-то статичным. Если ФТК проводит заседания ежемесячно, можно ожидать ежемесячных обновлений формулярного списка, благодаря запросам врачей больницы на включение или исключение лекарств. Необходимо иметь четкий механизм оповещения медицинского персонала лечебного учреждения обо всех изменениях в формулярном списке. Одним из способов может быть распространение в больнице протоколов заседаний ФТК. Другой способ - рассылка в отделения информационных писем. Об изменениях в формуляре можно сообщать устно на конференциях, но письменный способ всегда более предпочтителен и надежен. Если больница имеет формуляр в виде простого перечня лекарственных средств, то заменять в нем страницы довольно просто, хотя и это требует средств. Формулярные справочники обычно пересматриваются и переиздаются каждые год-два. Такой пересмотр касается всего содержания справочника. В новое издание вносятся монографии на все новые лекарства, измененные правила и положения, формы, стандарты лечения и т.д. Если позволяет время и средства, обновлению формулярного справочника и списка лекарств должна предшествовать Программа оценки использования ЛС, что позволяет более профессионально и рационально относится к включению и исключению лекарств. Разработка и внедрение стандартов качества лечения Проблема оценки качества фармакотерапии по мере развития медицинских технологий и изменения характера заболеваний все время усложняется. Можно выделить три основных компонента качества фармакотерапии адекватность как показатель соответствия фактически оказанной технологии обслуживания потребностями ожиданиям населения, относящимся к медицинским проблемам (адекватность может быть оценена конечной пользой от применения конкретной процедуры сточки зрения ее влияния на качество последующей жизни экономичность как показатель эффективности использованных средств (часто определяют соотношением затрат к достигнутым результатам • научно-технический уровень - современность применяемых методов фармакотерапии, как показатель оценки полноты учета современных достижений в области медицинских знаний и технологий. Качество фармакотерапии - это содержание взаимодействия врача, провизора и пациента, основанное на квалификации профессионалов в области медицины и фармации, те. их способности снижать риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса, оптимально использовать ресурсы медицины и обеспечивать удовлетворенность пациента от его взаимодействия с медицинской подсистемой. Стандарт качества медицинской помощи - это нормативные документы, устанавливающие требования к качеству медицинской помощи приданном виде патологии (нозологической форме) с учетом современных представлений о необходимых методах диагностики, профилактики, лечения, реабилитации и возможностей конкретного медицинского учреждения. Для оценки результативности медицинской помощи используются три группы показателей медицинские общие показатели (исходы) и специальные показатели результативности для конкретных специальностей экономические показатели эффективности работы в целом, инвестиционных программ, финансирования, использования финансовых средств социальные микросоциальные (удовлетворение качеством медицинской помощи) и макросоциальные (уровни смертности, рождаемости, средняя продолжительность жизни. Стандартами качества лечения называют схемы рационального использования лекарств при фармакотерапии распространенных заболеваний и синдромов, разработанные и утвержденные ведущими специалистами для достижения максимального терапевтического эффекта наименее затратным способом. Стандарты качества лечения включают рекомендации по лекарственной терапии, включая лекарства выбора, указания по их применению и возможные альтернативы. Стандарты также должны включать указания по нелекарственной терапии, например, хирургическому вмешательству, указания по диетам, физиотерапии и лабораторному мониторингу. Стандарты качества лечения обеспечивают получение пациентами одинакового уровня лечения и соблюдение применения формулярных лекарственных препаратов. Хотя подробные указания по созданию стандартов лечения и выходят за рамки настоящего руководства, Фор- мулярно терапевтический комитет должен учитывать следующее |