В. В. Юшков, та. Юшкова, Д. Г. Дианова клиническая фармакология формулярная система проблемно ориентированные задания и тесты
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
Обсессивно-фобический синдром проявляется психопатологической продукцией в форме разнобразных навязчивостей и фобий В этот период усиливается тревожность, мнительность, нерешительность, обнаруживаются признаки астенизации. Истерический синдром - сочетание симптомов любых заболеваний, если по своему происхождению эти симптомы являются следствием повышенной внушаемости и самовну шаемости, а также таких черт личности, как эгоцентризм, демонстративность, психическая незрелость, повышенная игра воображения и эмоциональная лабильность Состояние характерно для истерического невроза, истерического развития личности, истерической психопатии. Психопатический синдром Это стойкая, социально дезадаптирующая больного дисгармоничность в эмоциональной и волевой сферах, являющаяся выражением патологии характера Расстройства не касаются познавательного процесса. Психопатический синдром формируется в определенных условиях социальной среды на основе врожденных (психопатии) и приобретенных (постпроцессуальное состояние) изменений высшей нервной деятельности. Для того чтобы подчеркнуть эти различия, изменения характера, вызванные шизофреническим или церебрально-органическим процессом, называют иногда психопатоподобным синдромом. Патология относится к пограничной в психиатрии. Варианты психопатического синдрома соответствуют клиническим формам психопатии и проявляются возбудимыми чертами или реакциями повышенной тормозимости. В первом случае характерны эмоциональная несдержанность, гневливость, конфликтность, нетерпеливость, неуживчивость, волевая неустойчивость, склонность к злоупотреблению алкоголем и употреблению наркотиков Особенностью другого варианта являются слабость, истощаемостъ реакций личности, ее недостаточная активность, заниженная самооценка, склонность к сомнениям. Ипохондрический синдром по своему содержанию может быть 1) астеническим, 2) депрессивным 3) фобическим, 4) сенестопатическим, 5) бредовым При невротических состояниях речь идет о простой, небредовой ипохондрии, выражающейся преувеличенным вниманием к своему здоровью и сомнениями в его благополучии Больные фиксированы на неприятных ощущениях в своем теле, источником которых могут быть само невротическое состояние и вызванные им соматовегетативные сдвиги, депрессия с ее симпатикотонией и другие причины. Больные часто обращаются за помощью к различным специалистам, много обследуются. Благоприятные результаты исследований на какое-то время успокаивают больных, а затем тревога снова нарастает, мысли о возможном тяжелом заболевании возвращаются. Возникновение ипохондрической симптоматики может быть связано с ятрогенией. Рациональное использование ЛС для фармакотерапии ипохондрии Клинические формы психогенные ипохондрические реакции навязчивые состояния ипохондрического характера при неврозах ипохондрические состояния при заболеваниях внутренних органов ипохондрические состояния при токсикоинфекциях 99 ипохондрический синдром при хронических психозах Фармакотерапия ипохондрии о При депрессивных и тревожных состояниях применяются антидепрессанты (сертралин 50-100 мг сут, тразодон 150-300 мг/сут или амитриптилин 150-300 мг/сут) транквилизаторы (диазепам 5-15 мг/сут). о При обсессивно-компульсивных состояниях кломипрамин 50-100 мг/сут или флу оксетин 20-80 мг/сут. Рациональное использование ЛС для фармакотерапии панического расстройства Паническое расстройство психическое расстройство, для которого типичны посторные приступы тяжёлой тревоги с выраженными вегетативными нарушениями. Цель фармакотерапии • устраниение или резкое сокращение числа панических приступов редукция коморбидных расстройств редукция избегающего поведения. Фармакотерапия панического расстройства Транквилизаторы, предпочтительно парентеральное введение. Вне приступов атак вначале лечения для преодоления страха ожидания может оказаться целесообразным назначение короткого курса транквилизаторов. Антидепрессанты разных групп. Прекращение панических приступов, как правило, наступает через 2-4 нед от начала лечения. Для достижения стойкой ремиссии больные нуждаются в длительном (6-12 мес) приёме подобранного препарата. Маниакальное состояние неестественное настроение, ускоренный темп мышления, усиление двигательной активности. Ангедония (греч hv отрицательная приставка и r|5ovr| — наслаждение) — неспособность к приятному самочувствию, ощущению довольства, потеря интереса во всех областях деятельности, которые обычно приносят удовольствие. Ангедония - ненормальное состояние психики.Обычно она встречается при психических расстройствах, таких как депрессия, тревога, шизофрения и некоторых других расстройствах личности. При каждом расстройстве анге дония имеет свои характерные особенности. Тема РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ АЛКОГОЛЬНОГО И ЛЕКАРСТВЕННОГО ГЕПАТИТА Печень центральный орган химического гомеостаза. Ей присущи многочисленные функции в обмене белков, липидов, углеводов, пигментов, ферментов, гормонов, витаминов. Печень участвует в обезвреживании ряда эндогенных токсических продуктов клеточного метаболизма и эндотоксинов. Первостепенна роль печени в инактивации различных лекарственных препаратов. Патологии печени занимают ведущее место среди болезней органов пищеварения. Поданным ВОЗ в мире более 2 млрд человек с патологией печени. К сожалению, имеется значительная алкоголизация населения. Существенная часть хронических гепатитов имеет смешанную вирусно-алкогольную этиологию, что накладывает значительный отпечаток на особенности патогенеза такой сочетанной патологии в плане увеличения выраженности и продолжительности сохранения нарушений обменных процессов как в печени, таки в организме, продолжительности жизни. Особое место среди заболеваний печени занимают алкогольный гепатит и лекарственный гепатит. Фармакотерапия алкогольного гепатита. 100 Алкогольный гепатит - термин, принятый в Международной классификации болезней (Десятый пересмотр ВОЗ, 1995) ив стандартизации номенклатуры, диагностических критериев и прогноза заболеваний печении желчных путей. Он применяется для обозначения острых дегенеративных и воспалительных поражений печени, обусловленных алкоголем и способных в большом числе случаев прогрессировать в цирроз печени. Алкогольный гепатит - один из основных вариантов алкогольной болезни печени, наряду с алкогольным фиброзом считается предвестником или начальной и обязательной стадией цирроза. Это обозначение лишено указаний на временную протяженность процесса. При приеме внутрь около 90% алкоголя метаболизируются в печени с образованием аце- талъдегида, вещества, поражающего гепатоциты. Алкоголь и его метаболиты запускают каскад химических реакций в организме, приводящих к гипоксии гепатоцитов ив конечном итоге, к некрозу клеток печени. Алкогольный гепатит - диффузный воспалительный процесс в печеночной ткани, являющийся результатом токсического поражения печени алкоголем и продуктами его распада. Это, как правило, хроническое заболевание, развивающееся через 5-7 лет от начала регулярного употребления алкоголя. Факторы риска развития алкогольного гепатита - дозы и длительность употребления алкоголя - генетический полиморфизм метаболизирующих этанол ферментов - женский пол (женщины более чувствительны к токсическому действию алкоголя, что объясняется меньшей активностью алкогольдегидрогеназы, обусловливающей более активный печеночный метаболизм алкоголя - инфицироване гепатотрогшыми вирусами (инфицированность вирусами гепатита В и Сна фоне злоупотребления алкоголя ведет к прогрессированию поражения печени - повышение токсичности ксенобиотиков. Фармакотерапия алкогольного гепатита осуществляется с учетом стадии заболевания. Фармакотерапии алкогольного гепатита включает - дезинтоксикационную фармакотерапию, - метаболическую фармакотерапию, - мембраностабилизирующую фармакотерапию, - гепатопротекторную фармакотерапию, - фиброзопротекторную фармакотерапию. В комплексной фармакотерапии заболеваний органов гепатобилиарной системы используются различные группы лекарств, однако особое место среди них принадлежит лекарственным средствам, различным по структуре и механизму действия, но обладающим избирательным действием в отношении печени — гепатопротекторам. Действие последних направлено на нормализацию обменных процессов и гомеостаза в печени, повышение устойчивости гепа тоцитов к патогенным воздействиям, стимуляцию регенеративных процессов, восстановление паренхимы печении нормализацию её физиологических функций. Многие современные гепатопротекторы пока не имеют подтверждений клинической эффективности с позиций доказательной медицины, в связи, с чем перечень показаний к их применению требует дополнительного научного обоснования. К препаратам с гепатопротекторными свойствами долгое время относили также препараты метаболической терапии такие как рибоксин, метилурацил, калия оротат, натрия нуклеи- нат. Однако в настоящее время как гепатопротекторы они не используются вследствие невысокой эффективности. Из витаминов-антиоксидантов и витаминоподобных соединений при заболеваниях печени чаще всего используют витамины Е и С, а также липоевую кислоту. Основные требования к идеальному гепатопротектору были сформулированы R.Preisig: достаточно полная абсорбция наличие эффекта "первого прохождения" через печень 101 выраженная способность связывать или предупреждать образование высокоактивных повреждающих соединений возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление подавление фиброгенеза; стимуляция регенерации печени естественный метаболизм при патологии печени экстенсивная энтерогепатическая циркуляция отсутствие токсичности. Таблица 3. Совместимость некоторых гепатопротекторов при заболеваниях печени (Ю.Б.Белоусов и др 2000) Препараты Эссенциале Легалон Катерген а-Липоевая кислота Эссенциале - + ± +• Легалон + - ± ± Катерген ± - ± а-Липоевая кислота ± ± ± Примечание - не сочетаются ± только по особым показаниям +сочетаются Отношение к глюкокортикоидам при алкогольном гепатите остается неоднозначным. При назначении преднизолона необходим тщательный мониторинг пациента в связи с повышенным риском инфекционных осложнений, желудочно-кишечных кровотечений, гипергликемии и почечной недостаточности. При лечении алкогольного фиброза печени необходимо полностью отказаться от алкогольных напитков. Фармакотерапия включает группы препаратов, воздействующие на процессы фиброгенеза: антицитокиновые средства, блокирующие профибротические цитокины (TGF-fH). Интерферон воздействует непосредственно на звездчатые клетки печени, уменьшая их синтетическую активность и блокируя синтез РНК проколлагена I, III, IV типов. Применяют Нео-минофаген Св состав которого входят глицирризин и глицин, ингибирующие синтез коллагена звездчатыми клетками печени. Применение лектинсодержащих средств растительного происхождения рассматривается как одно из перспективных направлений анти фиброзной терапии. Фармакотерапия лекарственного гепатита Лекарственный гепатит развивается на фоне лечения медикаментами в результате токсического воздействия лекарственного средства на печеночную клетку. В настоящее время известно более 1000 медицинских препаратов, вызывающих в процессе лечения лекарственные гепатиты В современных литературных источниках отмечено увеличение числа лекарственных поражений печени, которое связано с доступностью медикаментов вследствие расширения без рецептурного отпуска. Учитывая роль печени в метаболизме химических веществ, можно априори утверждать, что не существует лекарств, которые в определенных условиях не вызывали бы повреждения печени. Многочисленные сведения о гепатотоксическом действии многих лекарственных препаратов позволяют сделать вывод, что медикаментозные поражения печени — одна из важнейших проблем гепатологии. Время от начала приема препаратов до развития лекарственного гепатита колеблется от нескольких дней до нескольких лет. Обычно на фоне приема лекарств появляются общая слабость, тошнота, тяжесть в правом подреберье, желтуха с кожным зудом, увеличивается печень. Диагностика лекарственных поражений печени вызывает множество трудностей, так как клиническая картина при этих заболеваниях может имитировать различные заболевания печени другой этиологии. В клинике лекарственных гепатитов выявляют болевой, диспептический и синдром увеличения печени. Проявления гепатита сопровождают 102 • цитолитический синдром, при котором повышается уровень аланини аспартата- минотрансфераз и лактатдегидрогеназы; • холестатический синдром с повышением концентрации билирубина, холестерина, бета-липопротеина, активации щелочной фосфатазы. Токсические реакции могут быть устранимые и неустранимые. Устранимые тошнота, боли в животе, головная боль. Неустранимые желтуха, рвота, острая печеночная недостаточность, нарушения сознания, при которых требуется отмена препарата. Патогенез медикаментозных поражений печени, несмотря на многочисленные исследования, изучен недостаточно. Выделяют три механизма медикаментозного поражения печени прямое токсическое действие препарата на клетки печени токсическое действие метаболитов лекарственных средств • иммуноаллергические поражения печени. Прямое токсическое действие ЛС на гепатоциты в настоящее время встречается крайне редко, вследствие ужесточения контроля над побочным действием лекарственных препаратов. В качестве примера лекарственного средства, вызывающего подобные негативные эффекты, можно привести препарат галотан. Токсическое действие метаболитов лекарственных средств можно представить в следующей последовательности первая фаза — метаболизм лекарственных препаратов вторая фаза — биотрансформация лекарственных метаболитов экскреция продуктов биотранс формации с желчью или мочой. Иммуноаллергические поражения печени связывают с метаболитом биологически активных веществ/ЛС, который может оказаться гаптеном для белков клеток печении вызвать их иммунное повреждение. При наличии генетического дефекта в печени лекарство превращается в токсический метаболит, ковалентно связывается с клеточным белком (глутатионом, приводя к некрозу гепатоцита, а также стимулирует образование антигена (гаптена) и сенсибилизирует Т-лимфоцит, который запускает иммунную гепатотоксичность. Повторная экспозиция (назначение лекарственного препарата) приводит к усилению иммунной реакции. В этом процессе могут участвовать ферменты системы Р. На мембране гепатоцитов имеется несколько изоферментов Р, индукция которых может привести к образованию специфических антител к иммунному повреждению гепатоцита. Идиосинкразия к диуретиками тие- ниловой кислоте сопровождается появлением аутоантител, взаимодействующих с микросома ми печени. Лекарственные поражения печени могут развиваться в зависимости от свойств лекарственного препарата, особенностей больного и прочих факторов. Известно, что вероятность побочных реакций возрастает с увеличением количества одновременно принимаемых лекарств. Установлено, что, если больной принимает одновременно шесть или более препаратов, вероятность побочных воздействий у него достигает 80%. Таблица 4. Факторы, влияющие на чувствительность к лекарственным средствам Факторы Примеры влияния Возраст Лица молодого возраста более чувствительны к ацетилсалициловой и вальпроевой кислотам, лица пожилого возраста - к изониазида, галатану и парацетамолу Пол У женщин лекарственное поражение печени развивается чаще вследствие меньшей массы тела и склонности к аутоиммунному гепатиту (при приеме алкоголя, метилдопы, нитрофурантоина) Способ введения Гепатотоксичость тетрациклина чаще проявляется при парентеральном введении Взаимодействие лекарств Вальпроевая кислота усиливает холестаз, вызванный приемом хлорпрома- зина. Рифампицин потенцирует гепатотоксичость изониазида. Регулярное употребление алкоголя усиливает гепатотоксичность парацетамола и изо ниазида 103 Беременность, стресс, бедное белками питание увеличивают риск проявления токсичности медикаментов. Медикаменты, которые являются энзиматическими индукторами, могут потенцировать действие другого препарата. Так, риск развития гепатита увеличивается у больных, принимающих одновременно с изониазидом рифампицин. При этом гепатиты возникают в 5-8% случаев, тогда как при монотерапии изониазидом — в 1,2% случаев, а при мо нотерапии рифампицином — в 0,3%. Таблица Антибиотики и противомикробные препараты, обладающие гепатотоксическим влиянием Препараты Характер поражения печени Тетрациклин Микровезикулярный стеатоз, чаще у женщин Эритромицин Холестатический гепатит. Реакция гиперчувствительности развивается на протяжении нескольких дней после начала лечения Хлорамфеникол Редко - холестаз и желтуха Пенициллин Холестатичесий гепатит Амоксициллин /клавулановая кислота Холестатичесий гепатит Сульфаниламиды Смешанный тип, которому предшествуют кожные высыпания, лихорадка, эозинофилия Изониазид Степень развития поражения печени зависит от возраста больного. Не исключено развитие молниеносного гепатита со смертельным исходом Рифампицин Потенцирует гепатотоксичность изониазида за счет индукции цитохрома Р. Наиболее чувствительны женщины старше 50 лет Кетоконазол Токсический гепатиту женщин старше 40 лет. Возможен молниеносный гепатит Гризеофульвин Приступы острой интермиттирующей порфирии Гепатотоксическии эффект ЛС может быть дозозависимым, те. проявляющимся при приеме большого количества того или иного препарата, и дозонезависимым, связанным с идиосинкразией могут быть также поражения печени без нарушения пигментного обмена. Дозозависимый эффект вызывают антидепрессанты, седативные, транквилизаторы, противо язвенные, гормональные препараты, антибиотики, туберкулостатики, цитостатики. Идиосинкразию модулируют нестероидные противовоспалительные препараты, про- тиводиабетические, диуретики, тиреостатические, антипаразитрные ЛС. В каждом случае фармакотерапии лекарственного гепатита необходимо сопоставлять степень необходимости назначения препарата и потенциальную опасность его побочного действия. При лечении больных с заболеваниями печени Политгоагмазия отрицательно влияет на эффективность фармакотерапии лекарственных гепатитов При фармакотерапии лекарственных гепатитов назначаемые дозы, как правило, не должны превышать средних терапевтических и курсовых. 104 |