В. В. Юшков, та. Юшкова, Д. Г. Дианова клиническая фармакология формулярная система проблемно ориентированные задания и тесты
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
1. Ограничения по диагнозу - определяют показания для правильного назначения лекарственных препаратов в данном ЛПУ. Применение более токсичных препаратов или средств с особыми свойствами допустимо только при определенных заболеваниях, при которых эффективность превышает потенциальный риск развития побочных эффектов. Например, определенный колонии-стимулирующии фактор может быть утвержден для использования только при химиотерапии рака. Использование этого препарата по другим показаниям выходит за рамки утвержденных критериев по диагнозу. 2. Ограничения по уровню квалификации - определяют специалистов, имеющих право использовать данные формулярные лекарственные средства или терапевтические классы. Например, назначение некоторых инъекционных антибиотиков разрешается только инфекционисту, назначение тромболитиков допускается только кардиологами или реаниматологами. 3. Фармакологические ограничения - определите утвержденные дозы, кратность приема, продолжительность курса лечения и другие аспекты, являющиеся специфичными для данного формулярного лекарственного препарата. Примеры оценочных монографий Ц е фур оксим и Ц е ф три аксон Ц е фур оксим Терапевтический класс Цефалоспорин второй генерации. 81 Гене р и чески е наименования Цефуроксим натрия и Цефуроксим аксетил. Торговые наименования Цефуроксим натрия Кефурокс®, Lilly; Зинацеф® г Glaxo. Цефуроксим аксетил: Цефтин ®, Glaxo. Показания Инфекции нижних дыхательных путей, воспаление среднего уха, фарингит и тонзиллит, инфекции мочеполовой системы, инфекции кожи и структур кожи, инфекции костей и суставов, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами. Противопоказания Повышенная чувствительность к цефалоспоринами пенициллин ам. Меры предосторожности Для пациентов с нарушениями функции почек требуется изменение дозировок препараты надо применять осторожно для пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями, особенно с колитом, в анамнезе в 1 грамме препарата содержится 2.4 mEq натрия. Фармакологические характеристики Цефуроксим обладает бактерицидным действием. Антибактериальная активность является результатом ингибиции синтеза мукопептидов в стенке бактериальной клетки. Спектр действия - препарат воздействует на стафилококки, стрептококки группы В, Н. Influenzae (тип Аи В, Е. Coli, Enterobacter, сальмонеллы, клебсиеллы, Proteus mirabilis. Побочные эффекты от 1% до 10%: тромбофлебиты, пониженный гемоглобин и гематокрит, эозинофилия, временное повышение уровней SGOT (AST)/SGPT (ALT) и алкалин-фосфатазы. Менее 1%: головокружение, повышение температуры, головная боль, сыпь, тошнота, рвота, диарея, боли в желудке, кровотечение в ЖКТ, колит, транзиторная нейтропения и лейкопения, преходящее повышение уровней ферментов печени, повышение уровней креатинина и/или азота мочевины крови, больна участке инъекции, вагинит. « Схема применения и дозировки Новорожденные 10-25 мг/кг/доза каждые 12 часов Дети Пероральное применение Не рекомендуется из-за низкой всасываемости. < 2 лет 125 мг два раза вдень (Цефуроксим аксетил) 2-12 лет 250 мг два раза вдень (Цефуроксим аксетил) В/в или в/м: Инфекции костей/суставов: 50 мг/кг/доза каждые 8 часов Менингит 50-60 мг/кг/доза каждые б часов Прочие инфекции 100 мг/кг/день для 4-х-кратного применения максимальная доза б г./сутки Взрослые Пероральное применение Не рекомендуется из-за низкой всасываемости мг два раза вдень в зависимости от тяжести инфекционного заболевания (Цефуроксим аксетил) В/в или в/м: 750 мг - 1.5 г. каждые 8 часов максимальная доза б г./сутки Продолжительность курса лечения Обычно лечение продолжается в течение 7-10 дней, и необходимо продолжать лечение как минимум 48-72 часа после нормализации температуры у пациента или после получения данных об эрадика- ции возбудителя заболевания. Фар мак окинет и ка Всасывание При пероральном применении биодоступность Цефуроксима аксетила составляет примерно 27% при диете и 52% при приеме вовремя еды. Цефуроксим натрия всасывается в организме незначительно. При в/м введении Цефуроксима натрия пиковая концентрация активного вещества в плазме крови достигается в течение 15-60 минут. Распределение Цефуроксим широко распределяется в тканях и жидкостях организма, например, в почках, сердце, желчном пузыре, печени, тканях аденомы предстательной железы, тканях матки и яичников, внутриглазной жидкости, слюне, мокроте, выделениях из бронхов, костной ткани, жировой ткани желчного пузыря, раневом экссудате, перитонеальной жидкости, асцитической жидкости, синовиальной жидкости, пе- рикардиальной и плевральной жидкостях. Объем распределения цефуроксима у здоровых взрослых людей составляет от 9.3 дол м. Цефуроксим проникает через плаценту, а также распределяется в молоке. Элиминация: Це фуроксим выводится через почки. Период полувыведения цефуроксима аксетила составляет от 1.2 до 1.6 часа. У взрослых с нормальной функцией почек период полувыведения цефуроксима натрия после в/в или в/м введения составляет от одного до двух часов. У пациентов с нарушенной функцией почек период по лувыведения дольше и составляет 1.6 - 16.1 часов. 82 Лекарственные взаимодействия Пробеницид повышает концентрацию Цефуроксима в сыворотке крови. Цефтриаксон Терапевтический класс Цефалоспорин третьей генерации. Гене р и чес кое наименование Цефтриаксон натрия. Торговые наименования Роцефин®, Roche. Показания Инфекции нижних дыхательных путей, инфекции кожи и структур кожи, инфекции костной ткани и суставов, интраабдоминальные инфекции, инфекции мочевыводящих путей, менингит, септицемия и гонорея, вызванные чувствительными к препарату микроорганизмами. Также препарат применяется для предоперационной профилактики. Противопоказания Повышенная чувствительность к цефалоспоринами пеницил- линам. Меры предосторожности Цефтриаксон применяется с осторожностью у пациентов с желудочно-кишечными заболеваниями, в особенности с колитом, в анамнезе. Так как цефтриаксон может оседать в желчном пузыре, некоторые клиницисты рекомендуют применять цефтриаксон с осторожностью у пациентов, перенесших заболевания желчного пузыря, желчных путей, печени или поджелудочной железы. Фармакологические характеристики Цефтриаксон обладает бактерицидным действием. Антибактериальная активность является результатом ингибиции синтеза мукопептидов в стенке бактериальной клетки. Спектр действия - препарат воздействует на стафилококки, стрептококки группы Аи В, Ни. Побочные эффекты от 1% до 10%: Эозинофилия, тромбоцитов, лейкопения, диарея, повышенные концентрации AST (SGOT) и ALT (SGPT). Менее 1%: Повышение концентрации алкалин-фосфатазы, зуд, повышение температуры, озноб, желтуха, головная боль, головокружение, кандидозный стоматит. Схемы применения и дозировки В/в ив м Новорожденные < 2000 г 50 мг/кг/день каждые 24 часа >2000 г 75 мг/кг/день каждые 24 часа Дети 50-75 мг/кг/день, однократное или двухкратное введение Взрослые от одного до двух граммов каждые 12-24 часа в зависимости от вида и тяжести инфекции максимально 4 г. в сутки. Продолжительность курса лечения Обычно лечение продолжается в течение 7-10 дней, и необходимо продолжать лечение как минимум 48 часов после исчезновения симптомов заболевания или после получения данных об эрадикации возбудителя заболевания. Фар мак окинет и ка Всасывание Цефтриаксон плохо всасывается из ЖКТ, поэтому препарата вводится парентерально. После в/м введения Цефтриаксона пиковые концентрации препарата в плазме крови достигается через 1.5-4 часа после инъекции. Распределение После в/м или в/в введения цефтриаксон распределяется в тканях и жидкостях организма, например, в желчном пузыре, легких, костных тканях, желчи, тканях аденомы предстательной железы, тканях матки, ушке предсердия, слюне, слезной жидкости, ив плевральной, леритоне- альной, синовиальной и асцитической жидкостях, а также в содержимом волдырей. Объем распределения цефтриаксона зависит от дозы и колеблется в пределах 5.8-13.5 л у здоровых взрослых людей. После в/м или в/в введения цеф триаксон обычно распространяется ив спинномозговой жидкости. Концентрации препарата в спинномозговой жидкости выше у пациентов с воспалением оболочек головного мозга по сравнению с пациентами без воспаления. Цефтриаксон проникает через плаценту и распределяется в околоплодных водах. Элиминация: Цефтриаксон выводится через почки, а также вместе с желчью через фекалии. Период полувыведения Цефтриаксона составляет 5-9 часов у взрослых. Цефтри аксон не выводится с помощью гемодиализа или перитонеального диализа. Лекарственные взаимодействия Не имеется данных о влиянии одновременного применения пробеницида на фармакокинетические характеристики цефтриаксона. Однако, при высоких дозах пробеницида, применяемого перорально, (1-2 г вдень) Пробеницид может частично блокировать секрецию цефтриаксона через желчь. 83 Экономические аспекты анализа терапевтических классов лекарственных средств Раньше экономические вопросы при принятии решений по формуляру в основном сводились к рассмотрению закупочной цены лекарственного препарата. Нос течением времени экономический анализ расширился и теперь включает в себя рассмотрение тех расходов и/или затрат, связанных с применением лекарственных препаратов, которые не столь очевидны. Подобные затраты являются частью общих расходов лечебного учреждения на лекарственную терапию, поэтому они должны обязательно учитываться. Этот расширившийся горизонт анализа затрат, связанных с проведением лекарственной терапии, стал особенно значимым в настоящий период сокращающихся бюджетов на здравоохранение при той ситуации, когда затраты на оказание медицинской помощи постоянно возрастают. Знание экономического воздействия лекарственной терапии на здравоохранение и, следовательно, и на общество в целом, становится все более и более важным, Анализ экономических аспектов лекарственной терапии включает в себя выявление, расчет и сравнение всех затрат и последствий при применении как позитивных, таки негативных) лекарственных средств. Так как закупочная стоимость лекарственного препарата является всего лишь одним аспектом для анализа, решения по формулярным лекарствам должны учитывать всецелое влияние применения препарата. Примеры различных видов расходов стоимость лекарственного препарата на полный курс терапии затраты на применение препарата, что включает в себя стоимость материалов, например, контейнеров или бутылок для в/в вливания, растворов, шприцев и т.д.; стоимость лекарственных препаратов, которые необходимы для совместного применения сданным препаратом, например, лекарства для премедикации, а также и стоимость предметов медицинского назначения (примеры Стоимость Циметиди- на в качестве обязательного средства для премедикации при лечении рака грудной железы Таксолом®; либо стоимость сдавливающих чулков, которые необходимы при проведении лечения Эноксапарином в качестве меры профилактики тромбоза глубоких вен после операции набедренном суставе затраты на закупку и введение лекарственных препаратсв, используемых для лечения известных побочных эффектов и осложнений (пример Стоимость гидрокортизона и Демерола для лечения дрожи, появившейся после введения Амфоте- рицина В ) ; затраты, связанные с лабораторными исследованиями, включая оборудование для мониторирга и реактивы затраты, связанные с хранением, если для препарата требуются особые условия хранения возможное влияние на продолжительность пребывания в больнице. Несмотря на то, что достаточно сложно просчитать финансовые затраты, связанные с возможным влиянием препарата на продолжительность пребывания в больнице, экономический анализ должен как минимум включать подобное упоминание о вероятности влияния лекарственного препарата на продолжительность пребывания пациента в больнице. Насколько это возможно, вышеупомянутые затраты должны учитываться при принятии решении по формуляру. Часто представители фармацевтической промышленности приезжают в больницы, и члены ФТК сталкиваются с ситуацией, когда их стараются убедить включить тот или иной препарат в формуляр. Будет вполне разумно, если ФТК попросит торговых представителей производителя представить суммарные затраты, связанные с определенным методом лекарственной терапии. Однако, подобный вид анализа затрат может проводить и сам ФТК. Многопрофильный состав ФТК поможет произвести более точный анализ затрат. Целью формуляра лекарственных средств не должно быть просто сокращение затратна закупку препаратов а сокращение затрат в целом, необходимых для лечения определенных заболеваний. Примеру прощенного экономического анализа Нозокомиальная пневмония Варианты терапии Цефотаксим 1 г в/в каждые 8 часов х 7-10 дней, или Цефтриаксон 1 г в/м каждые 24 часах дней. 84 Цефотаксим г в/в Стоимость за единицу ($) Затраты/день($) Стоимость курса терапии ($) каждые 8 часов х 7- 10 дней Стоимость за единицу ($) Затраты/день($) Стоимость курса терапии ($) Стоимость препарата 12,66 37,98 265,86-379,80 Стоимость предметов медицинского назначения Шприц/игла 0,65 1,95 13,65-19-50 Набор для в/а вливания 0,35 1,05 7,35-10,50 Общая стоимость 286,89-409,80 Цефтриаксон 1 г в/м каждые 24 часах дней Стоимость препарата 33,64 33,64 235,48-336,40 Стоимость предметов медицинского назначения Шприц/игла 0,65 0,65 4,55-6,50 Набор для в/а вливания Не требуется 0,00 0,00 Общая стоимость Общая стоимость 240,03-342,90 1- ни одна из схем не является методом терапии первого выбора, т.к. оба препарата обладают более широким спектром, чем это требуется. Было доказано, что в некоторых случаях намного выгоднее применять более дорогостоящий лекарственный препарат. И подобное утверждение верно при условии, что прием данного препарата сократит использование параллельных лекарственных средств, снизит частоту возникновения побочных эффектов и/или затраты на оплату медицинского персонала, продолжительность пребывания пациента в больнице и/или частоту случаев повторной госпитализации. Существует огромная разница между ценой за 1 грамм данных лекарственных препаратов против $ 3 3 . 6 4 ) , что поначалу позволяет думать, что лечение Цефо- таксимом окажется более затратно-эффективным методом лечения. После подсчета закупочной стоимости препарата на один день терапии, разница в стоимости препаратов окажется практически незначительной ( $ 3 7 . 9 8 против $ 3 3 . 6 4 ) . Когда просчитывается стоимость каждого препарата на целый курс терапии плюс затраты на введение препаратов, Цефтриаксон оказывается значительно экономичнее, чем Цефотаксим ( $ 2 4 0 . 0 3 против $ 2 8 6 . 8 6 ) . Утверждение формулярного списка лекарственных средств для использования в лечебном учреждении После составления, формулярный список препаратов выносится ФТК на голосование в соответствии с принятыми им правилами и распространяется среди всего медицинского персонала лечебного учреждения. Главный врач больницы издает приказ об обязательности формулярного списка для употребления и закупок. С этого момента больница закупает только внесенные в формуляр препараты. Существующие запасы не вошедших в формуляр средств могут назначаться и использоваться до полного их прекращения. Ознакомление медицинского персонала лечебного учреждения с политикой и регулированием использования неформулярных лекарственных препаратов, включения и исключения лекарств из формулярного списка, генерических и терапевтических замен 1 Использование неформулярных препаратов Как правило, в больнице разрешается использовать только вошедшие в формулярный список препараты. Тем не менее, терапевтические потребности отдельных пациентов не всегда могут быть удовлетворены лекарствами больничного формуляра. Для таких случаев ФТК устанавливает регулирование использования неформулярных препаратов. Запрос на использование неформулярного препарата всегда привязан к определенному пациенту и производится с помощью специально разработанной ФТК формы. Лечащий врач заполняет форму и направляет ее в аптечное отделение больницы или ФТК, если в больнице нет аптеки. Провизору аптеки следует обсудить с врачом обоснованность назначения неформулярного лекарства. Если обоснование лечащего врача признается достаточно веским, больница закупает необходимое количество препарата для пациента. ФТК должен на регулярной основе анализировать все поступившие запросы на нефор мулярные препараты. Если ФТК выявляет в результате такого анализа частые запросы определенного препарата и решает, что он превосходит существующий формулярный препарат, то может быть принято решение о его включении в формуляр и исключении старого лекарства. Если, напротив, Формулярный Комитет посчитает регулярное использование неформулярного препарата необоснованным, то это потребует от него разработки специальных учебных программ для врачей или направления отдельных врачей на курсы повышения квалификации. Запрос на использование лекарственного препарата, не включенного в формуляр Лекарственные средства, не входящие в формуляр, могут быть запрошены для отдельного пациента лечащим врачом. Заполняется врачом Наименование препарата Лекарственная форма Способ применения Схема применения Планируемая длительность лечения Дата запроса Показания для применения данного лекарственного препарата ФИО пациента Номер карты Дата Подпись завотделением или лечащего врача Отделение ( Заполняется провизором больничной аптеки) Дата и время получения лек-ва Количество Стоимость Производитель и/или коммерческое наименование лекарственного препарата Провизор Запросы да включение препаратов в формуляр и исключение из него Запросы на включение препаратов в формуляр и исключение из него производятся врачами лечебного учреждения с помощью специальной формы. В отличие от запросов на применение неформулярных препаратов, запрос на включение или исключение не привязан к определенному пациенту. Если врач больницы решает внести предложение о включении или исключении какого-либо препарата, он заполняет специальную форму и направляет ее Секретарю ФТК. Комитет поручает одному из своих специалистов провести обзор медицинской литературы и подготовить письменный сравнительный анализ нового препарата с уже существующими в формуляре лекарствами для тех же показаний. Критериями сравнения являются стоимость, эффективность и безопасность. Формулярный терапевтический комитет рассматривает представленный анализ. Если предлагаемое лекарственное средство признается превосходящим "старое" формулярное, или если оно заполняет непокрытую терапевтическую потребность, ФТК вносит его в формулярный список. Существующее в формулярном списке и признанное уступающим "новому" исключается из списка, если оно не используется также по другим показаниям. 86 |