В. В. Юшков, та. Юшкова, Д. Г. Дианова клиническая фармакология формулярная система проблемно ориентированные задания и тесты
 Скачать 2.56 Mb.
|
|
92 Разработка стандартов качества лечения может проводиться параллельно с отбором лекарственных средств для формулярного списка. Очевидно, что не следует включать в СКЛ лекарственные препараты, не внесенные в формулярный список Стандарты качества лечения могут войти отдельным разделом в формулярный справочник. Для обеспечения следования стандартам лечения могут потребоваться специальные образовательные программы для медицинского персонала лечебного учреждения. Можно предложить следующие шаги по созданию стандартов качества лечения • Формулярно терапевтический комитет составляет перечень приоритетных заболеваний, для которых необходимо и возможно создание стандартов лечения Члены ФТК и приглашенные специалисты создают проект стандартов лечения Врачебные советы рассматривают и комментируют стандарты качества лечения • Врачи-практики вносят свои изменения и комментарии Стандарты повторно рассматриваются Формулярным Комитетом с учетом замечаний специалистов и, затем, утверждаются Утвержденные стандарты лечения публикуются и распространяются среди медицинского персонала лечебного учреждения Следование стандартам лечения в части лекарственной терапии проверяется Программой оценки лекарственной терапии В случае обнаружения проблем с использованием лекарственных средств в рамках стандартов, ФТК предпринимает целевые управленческие и образовательные меры. Опубликованный в 2002 г. отчет подкомитета по стандартам качества лечения Американской академии неврологии (AAN), составленный на основании обзора доказательных исследований терапии болезни Паркинсона, содержит следующие выводы • леводопа является наиболее эффективным из всех препаратов для лечения симптомов болезни Паркинсона, особенно брадикинезии и ригидности (класс А, В, С • антихолинергические препараты часто используются для инициальной терапии, особенно в случаях преобладания тремора (класс В • амантадин обладает умеренным эффектом в отношении всех проявлений болезни и имеет низкий профиль побочных явлений (класс В • дофаминовые агонисты эффективны при всех проявлениях паркинсонизма, нов целом, они не настолько эффективны, как леводопа, и более дорогие (класс А, В • селегилин оказывает мягкий терапевтический и частичный протективный эффект, хотя последний еще нуждается в дополнительных доказательствах (класс А. Стандарт фармакотерапии деструктивного панкреатита Основные направления и методы комплексной фармакотерапии деструктивного панкреатита включают 1. Интенсивную корригирующую терапию (поддержание оптимального уровня доставки кислорода с помощью инфузионной, кардиотонической и респираторной терапии. 2. Блокаду секреторной функции панкреатической железы и медиатоза. С этой целью в первую очередь целесообразно применение препаратов соматостатина/октреотида. При отсутствии этих средств возможно использование антиметаболитов (5-фторурацил). Отсутствие доказательных данных об эффективности ингибиторов протеаз при панкреонекрозе не позволяет рекомендовать в настоящее время их дальнейшее клиническое применение. 3. Антибактериальная профилактика и терапия. Данные микробиологических исследований являются основой выбора антибактериальных препаратов при панкреонекрозе, спектр действия которых должен охватывать грамотрицательные и грамположительные аэробные и анаэробные микроорганизмы - возбудителей панкреатогенной инфекции. Это соответствует выбору эмпирического режима антибактериальной профилактики и терапии при панкреонекрозе. 93 Важнейшей детерминантой эффективности действия антибиотиков является их способность селективно проникать в ткани ПЖ через гемато-панкреатический барьер. В зависимости от различной пенетрирующей способности в ткани ПЖ выделяют три группы антибактериальных препаратов Группа I. Концентрация аминогликозидов, аминопенициллинов и цефалоспоринов первого поколения после внутривенного введения не достигает в тканях поджелудочной железы минимальной подавляющей концентрации (МПК) для большинства бактерий. Группа II представлена антибактериальными препаратами, концентрация которых после внутривенного введения превышает МПК, которая эффективна для подавления жизнедеятельности некоторых, ноне всех часто встречающихся при панкреатической инфекции микроорганизмов - защищенные пенипиллины широкого спектра пиперациллин/тазобактам и тикарциллин/клавуланат; цефалоспорины Ш поколения цефоперазон и цефотаксим; цефалоспорины IV поколения (цефепим). III группу составляют фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин и особенно пефлок- сацин) и карбапенемы (меропенем, имипенем/циластатин), которые создают максимальные концентрации в панкреатических тканях, превышающие МПК, для большинства возбудителей инфекции при панкреонекрозе. Метронидазол также достигает бактерицидной концетрации в тканях ЦЖ для анаэробных бактерий, поэтому может быть использован как компонент комбинированной антибактериальной терапии (цефалоспорин + метронидазол). При отечном панкреатите антибактериальная профилактика не показана. Диагноз панкреонекроза является абсолютным показанием к назначению антибактериальных препаратов (группа II и III), создающих эффективную бактерицидную концентрацию в зоне поражения со спектром действия относительно всех этиологически значимых возбудителей. Дифференцировать сразу цель назначения антибиотиков при панкреонекрозе - профилактическую или лечебную - во многих случаях крайне сложно, учитывая высокий риск инфицирования некротической ПЖ и сложности его документации юшнико-лабораторными и инструментальными методами в реальном режиме времени. Развитие при панкреонекрозе нередко фатального сепсиса требует немедленного назначения антибактериальных средств с максимальным эффектом и минимальным побочным действием. Фактор эффективности должен доминировать по отношению к фактору стоимости. Препаратами выбора как для профилактического, таки лечебного применения являются • карбапенемы, • фторхинолоны (особенно пефлоксацин)+метронидазол, цефалоспорины Ш поколения+метронидазол, защищенные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат). Принимая во внимание роль интестиногенной транслокации бактерий в патогенезе инфекционных осложнений панкреонекроза, в схему антимикробной терапии целесообразно включение режима селективной деконтаминации кишечника (в частности, пероральное введение фторхинолонов (пефлоксацин, ципрофлоксацин)). Панкреонекроз является фактором риска развития грибковой суперинфекции, что определяет целесообразность включения антифунгальных средств (флуконазол) в программу лечения больных панкреонекрозом. Продолжительность антибактериальной терапии при панкреонекрозе определяется сроками полного регресса симптомов системной воспалительной реакции. Учитывая динамику патологического процесса при панкреонекрозе от стерильного к инфицированному и часто многоэтапный характер оперативных вмешательств для эффективной антибактериальной терапии следует предусмотреть возможность смены нескольких режимов. 94 Тема РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ЗАБОЛЕВАНИЙ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ УЖЕ Н ЩИ НИМ УЖ ЧИН Информационные материалы изложены в лекциях Фармакотерапия репродуктивного здоровья женщин Фармакотерапия репродуктивного здоровья мужчин Тема РАЦИОНАЛЬНОЕ ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ ДЛЯ ФАРМАКОТЕРАПИИ ПСИХИЧЕСКИХ РАССТРОЙСТВ Рациональное использование ЛС для фармакотерапии депрессии/депрессивного синдрома Клиническое проявление тоскливое и подавленное настроение, моторная заторможенность, идеаторная (интеллектуальная) заторможенность. Клинические формы Рекуррентное депрессивное расстройство Расстройство проявляется повторяющимися депрессивными эпизодами разной степени выраженности. Биполярное аффективное расстройство Депрессивные эпизоды чередуются с маниакальными В развитии аффективных нарушений главную роль играют эндогенные причины. Дистимия. Симптомы депрессии значительно менее выражены, чем аналогичные признаки при вышеописанных расстройствах, однако присутствуют постоянно. Больной может воспринимать сниженное настроение как часть своей личности и не обращаться за помощью. Расстройство адаптации со сниженным настроением (кратковременные и пролонгированные депрессивные реакции. Развивается как реакция на стрессовые события или жизненный кризис. Депрессия, как правило, мягкая и может сочетаться с другими эмоциональными нарушениями тревогой, гневом, нарушениями поведения. Сезонное депрессивное расстройство У больных наблюдают эпизоды рекуррентного депрессивного расстройства в осеннее и зимнее время. Кроме симптомов депрессии, у больных отмечают повышенную утомляемость в течение дня, усиление аппетита и увеличение массы тела. Для профилактики и лечения некоторые специалисты применяют яркий свет (особенно зелёный, голубой и жёлтый цвета. Послеродовая депрессия Послеродовая депрессия появляется наиболее часто в течение первых 3 мес после родов, однако в течение целого года после рождения ребёнка частота возникновения депрессии остается повышенной. Типичные симптомы - бессонница, ан- гедотя, повышенная утомляемость, ощугцение неадекватности, чрезмерное беспокойство и страх за ребёнка. Симптомы могут быть настолько же тяжёлыми, как и при психозе. Депрессия влияет на способность матери ухаживать за ребёнком, а также может нарушать развитие нормальных взаимоотношений между матерью и ребёнком. Послеродовая депрессия повышает риск развития депрессии у ребёнка и других членов семьи. Частота случаев внезапной смерти выше у детей, чьи матери перенесли послеродовую депрессию. Депрессия, связанная с соматоневрологическими заболеваниями Депрессия особенно часто связана с > инсультом, деменцией и болезнью Паркинсона, > гипотиреозом, гиперпаратиреозом, > СД и сердечно-сосудистыми заболеваниями, > раком, > истощением и фибромиалгией. Фармакотерапия депрессий Антидепрессанты 95 Основные положения Необходим правильный выбор антидепрессанта. Антидепрессант следует применять в эффективной дозе. Необходимо достаточно длительное лечение. Лекарственная терапия обеспечивает эффективность других методов лечения психотерапии. При рецидивирующей депрессии необходима профилактическая терапия. Когда надо начинать фармакотерапию антидепрессантами Большинство больных с депрессией А или дистимией 0 чувствуют себя лучше при приёме антидепрессантов. Однако необходим индивидуальный подбор ЛС и, при необходимости, замены на другой препарат. Эффективность антидепрессанта не находится в прямой зависимости от тяжести депрессии. Следует быть готовым к назначению антидепрессанта, если депрессия приобретает затяжное течение, независимо от её тяжести. Антидепрессанты эффективны при депрессии, вызванной соматическим заболеванием. Антидепрессанты иногда эффективны при затяжной реакции больного на потерю близкого человека. Вначале лечения часто бывает необходимо сочетание антидепрессанта с транквилизатором с целью ослабления выраженной тревоги (необходимо помнить об осложнениях, связанных с длительным приёмом транквилизаторов. Бензодиазепи- ныне обладают существенной антидепрессивной активностью в Длительнось фармакотерапии •> Препарат в полной дозе следует принимать не менее 4-6 мес после устранения депрессии (этот вопрос необходимо решать индивидуально, основываясь на анализе психического состояния, соматического статуса и действия ЛС). Дозу следует подбирать индивидуально - слишком низкая доза неэффективна, при применении слишком высокой дозы терапевтический эффект ослабляется, но усиливается побочное действие. Отменять препарат следует постепенно. Даже короткий курс приёма антидепрессанта может привести к улучшению состояния больного, например, нормализовать сон при хронической депрессии (дис- тимии). При наличии у больного депрессии, когда эффективность лечения антидепрессантами отмечали ранее как минимум дважды, может возникнуть необходимость в поддерживающей терапии в течение нескольких лет АВыбор антидепресантов Выбор антидепрессантов зависит от - структуры депрессивного синдрома, - профиля психотропной активности антидепрессанта, - вызываемых им побочных эффектов и соматического состояния - сопутствующей фармакотерапии с учетом возможного нежелательного взаимодействия препарата. о Необходимо знать подробно о свойствах нескольких антидепрессантов и именно их назначать своим больным, о Основные группы антидепрессантов трициклические антидепрессанты (амитриптилин, кломипрамш, имипрамин) • тетрациклические антидепрессанты (мапротилин, миансерин) избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина А (флуоксетин, флу- воксамин, пароксетин, серталин, циталопрам). 96 избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина (венлафаксин) • норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты (миртазапин), избирательные обратимые ингибиторы МАО типа А (моклобемид). о Антидепрессанты в большей степени различаются побочными А а неосновными эффектами 0 о Ингибиторы обратного захвата серотонина часто являются препаратами выбора в связи с удобством применения, малым количеством побочных эффектов и относительной безвредностью во Проблема переносимости ЛС приобретает особое значение для лиц пожилого возраста. Трициклические антидепрессанты следует назначать больным пожилого возраста только при отсутствии альтернативных препаратов 8 о Миансерин или трициклические антидепрессанты приемлемы для депрессивных больных с нарушениями сна или тревогой в течение нескольких лет А о Другие ЛС обладающие антидепрессивным действием (сулътрид, тразодоп, ре- боксетин). Другие психотропные ЛС применяются по показаниям Гипнотики для коррекции расстройства сна, Транквилизаторы для купирования тревоги. Нейролептики для купирования тревоги и галлюцинаторно-бредовой продукции. Нормотимики для предупреждения повторных депрессивных и маниакальных приступов при биполярном аффективном расстройстве. Растительные антидепрессанты Гелариум Гиперикум (Helarium Hypericum), Деприм (Deprim), Негрустин (Negrustin). Сочетание антидепрессантов с другими ЛС При психотической депрессии антидепрессант следует сочетать с нейролептиком, например перфепазином при наличии бреда (в практике отечественных специалистов наиболее часто антидепрессанты сочетают с трифлуоперазином и галоперидо- лом ) . При недостаточном лечебном эффекте можно назначить препарат лития в сочетании с антидепрессантом. Если ив этом случае эффект неудовлетворительный, можно дополнительно назначить препарат гормона щитовидной железы в небольших, но постепенно возрастающих дозах. Эффект обычно развивается в течение 2 нед (в России препараты гормона щитовидной железы с этой целью обычно не применяют. Трициклические антидепрессанты можно также комбинировать с избирательными ингибиторами обратного захвата серотонина или моклобемидом. Избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина, избирательные ингибиторы обратного захвата серотонина и норэпинефрина, а также норадренергические и специфические серотонинергические антидепрессанты нельзя комбинировать с избирательными обратимыми ингибиторами МАО типа А. • Флуоксетин и флувоксамин могут более чем вдвое повысить концентрацию в плазме крови трициклических антидепрессантов вследствие замедления их метаболизма в печени. Дополнительные сведения Эффективность различных препаратов из группы избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина практически одинакова. Возможны определённые различия в их побочных эффектах . 97 Имеются свидетельства, что ТЗ может быть эффективен как дополнительная терапия у больных с резистентностью к монотерапии трициклическими антидепрессантами с Более новые антидепрессанты (миртазапин и венлафаксин) могут быть значительно эффективнее, чем трициклические антидепрессанты, и при этом реже возникает необходимость их отмены. Основания для отмены более новых антидепрессантов и избирательных ингибиторов обратного захвата серотонина возникают с одинаковой частотой. • Бензодиазепиновые транквилизаторы получили значительное распространение, что связано с широким спектром их психотропной активности, включая анксиолитиче- ское, гипнотическое и вегетостабилизирующее действие. Вместе стем использование производных бензодиазепина затруднено из-за ряда осложнений. Среди факторов, определяющих формирование расстройств приема транквилизаторов, традиционно называются длительность терапии, суточная дозировка, скорость снижения дозы перед полной отменой и длительность периода полувыведения принимаемого препарата. В связи с серьезностью указанных осложнений материалы ВОЗ, зарубежные и отечественные руководства по фармакотерапии психических расстройств указывают, что перед назначением транквилизатора следует сначала рассмотреть возможность альтернативной терапии. С целью минимизации проявлений синдрома отмены рекомендуется использовать производные бензодиазепина с длительным периодом полувыведения, а препараты с коротким периодом полувыведения применять лишь для краткосрочной терапии в качестве снотворных, Назначение бензодиа- зепиновых анксиолитиков допускается на срок не более 1 меси только для снятия наиболее острой симптоматики до восстановления контроля личности за своим состоянием и внешней ситуацией. Рациональное использование ЛС для фармакотерапии невротических расстройств Под невротическими расстройствами понимают одну из форм психических заболеваний, протекающей без психозов. Невротические состояния отличаются тем, что нарушают как правило только определенные изолированные сферы психической деятельности. Особенностью невротического синдрома является неглубокий уровень расстройств, включающих лишь астенические, аффективные симптомы и собственно невротические (обсессивные, фобические, истерические, небредовые ипохондрические Эту патологию отличают парциальность психических расстройств, критическое к ним отношение, присутствие сознания болезни, адекватная оценка окружающего и сопутствующая слабости психических функций обильная соматовегетативная симптоматика. Характерно отсутствие грубых нарушений познания окружающего. В структуре невротических синдромов нет расстройств предметного сознания, бредовых идей, галлюцинаций, слабоумия, маниакального состояния, ступора, возбуждения. При истинных невротических нарушениях остается сохранной личность. Более того, действие внешней вредности опосреду ется личностью больного, ее реакциями, характеризующими самую личность, ее социальную сущность. Все перечисленные особенности позволяют квалифицировать такого рода нарушения как пограничную психическую патологию, находящуюся на границе между нормой и патологией, между соматическими и психическими болезнями. Каждым из невротических синдромов может быть исчерпана клиническая картина соответствующего невроза. Однако любой из невротических синдромов может быть выявлен в рамках психозов - при слабой степени усложнения психопатологической симптоматики. В этих случаях их нередко именуют неврозоподобным и (неврастеноподобный, истериформный) для того, чтобы подчеркнуть иное, непсихогенное их происхождение. Неврастенический (астенический) синдром характеризуется раздражительной слабостью. Вследствие приобретенной или врожденной недостаточности внутреннего торможения возбуждение ничем не ограничивается, что проявляется раздражительностью петерпеливо- 98 стью, повышенной истощаемостью внимания, нарушениями сна (сон поверхностный, с частыми пробуждениями. Выделяют гипер- и гипостенический варианты астении. При гиперстенической астении сохранность возбудительного и слабость тормозного процесса приводит к выдвижению на передний план склонности к взрывным, эксплозивным реакциям. При гипостенической астении имеются все признаки слабости не только тормозного, но и возбудительного процесса крайняя утомляемость при умственной и физической нагрузке, низкая работоспособность и продуктивность, нарушения запоминания Состоянию сопутствуют головные боли, обильные вегетативные расстройства, повышается чувствительность ко всем внешним воздействиям. |