Биоэтика. Ві6лі9тс йлстудеятлмедссъя,биоэтикаі іІБодеський
 Скачать 11.61 Mb.
|
|
цесса репродукции, важнейшие из которых — половой акт, трубное оп лодотворение, имплантация в матке и последующая внутриматочная гес тация. Искусственное (вспомогательное) оплодотворение представляет собой процедуру, которая заменяет половой акт как средство достижения внут- ритрубного оплодотворения. Искусственное осеменение в течение дли тельного времени используется для преодоления мужского бесплодия пу тем использования спермы мужа или донора. Сперма донора может быть использована в случаях, когда муж обладает неполноценной спермой или является носителем наследственных заболеваний. Этическую проблему представляет использование искусственного осеменения спермой доно ра для добровольного достижения целей позитивной евгеники. Сторон ники этой технологии предлагают создавать банки спермы мужчин, «вы дающихся» в различных аспектах. Супружеские пары могут воспользо ваться желаемой спермой для искусственного осеменения жены. Иной эти ческой проблемой искусственного оплодотворения с использованием спермы донора есть возможность применения метода незамужними женщинами. Однако наибольшие этические противоречия вызывает ис пользование искусственного осеменения в контексте суррогатного мате ринства. Так называемая суррогатная мать соглашается на искусствен ное осеменение спермой мужа для того, чтобы выносить ребенка для суп ружеской пары. Оплодотворение in vitro состоит в том, что сперма мужа (или донора) соединяется в лаборатории с яйцеклеткой жены (или донора), получен ной у женщины с помощью лапароскопии. После лабораторного опло дотворения зародыш культивируется до 8-клеточной стадии и переносится в матку для имплантации. Эта репродуктивная технология очень слож ная и частота позитивных результатов не может считаться приемлемо вы сокой. Важным шагом в техническом усовершенствовании методики стал 162 и|()ор нескольких (до 10) яйцеклеток, их оплодотворение и заморажива ние эмбрионов на 8-клеточной стадии. В дальнейшем они в нужный мо мент поочередно размораживаются и используются в течение нескольких месяцев до достижения успешной имплантации. Этически сложным явля- Iся вопрос о том, как поступить с «лишними» эмбрионами. К сожале нию, замораживание неоплодотворенной яйцеклетки — более сложная коническая задача. Технология оплодотворения in vitro в сочетании с переносом эмбриона используется для терапии бесплодия,-например, в | «язи с обструкцией фаллопиевых труб. Репродуктивная технология оплодотворения in vitro с последующим переносом зародыша в матку заменяет не только половой акт, но и труб ное оплодотворение. Однако есть возможность замены в будущем и дру- I их этапов естественной репродукции человека — имплантации и внут- риматочной гестации. Не существует технических препятствий для ре шения задачи полной искусственной гестации внутри пространства ис кусственной матки. Такая перспектива сама по себе несет этические проб- нсмы, особенно с позиции религиозных этиков. Искусственная гестация, или эктогенез, в совокупности с предшествующим оплодотворением in vitro смогут составить систему репродуктивной технологии, в которой (ффективно заменен каждый элемент процесса естественной репродук ции. При использовании так называемого внутрифаллопиева переноса га меты успешные результаты достигаются чаще, чем при лечении беспло дия методом оплодотворения in vitro в сочетании с переносом эмбриона. Яйцеклетки помещаются вместе со сперматозоидами в фаллопиеву тру- (>у (или трубы), где в естественных условиях (in vivo) и происходит опло дотворение. К сожалению, приходится принимать во внимание повышен ный риск внематочной беременности. Улучшение результатов лечения бесплодия отмечается также при ис пользовании новой репродуктивной технологии — впутрифаллопиевый перепое зиготы. Суть метода состоит в том, что в фаллопиеву трубу по мещается одноклеточная зигота, которая получается путем лаборатор ного оплодотворения in vitro. В 1992 г. была разработана репродуктивная технология итрацитоп- лазматической инъекции сперматозоида, которая получила широкое распространение в клинической практике. Для достижения оплодотво рения в лабораторных условиях единичный сперматозоид инъецируется н яйцеклетку. Метод направлен на преодоление мужского бесплодия. Даже мужчина с очень низким числом сперматозоидов в семени может при использовании данной репродуктивной технологии стать биологичес ким отцом. Это позволяет супружеской паре избежать этических и пси хологических проблем, связанных с использованием спермы донора. Важной модификацией технологии оплодотворения in vitro является предимшшшпационпая генетическая диагностика. Она состоит в том, что 163 эмбрионы, полученные путем лабораторного оплодотворения in vitro,\щ ред имплантацией исследуются на наличие хромосомных и молекуллр ных наследственных заболеваний. Супружеские пары, у которых имев ся риск трансмиссии генетических заболеваний, при использовании пч нологии оплодотворения in vitro в комбинации с передимплантационпм генетической диагностикой устраняют этические и психологические при блемы селективного аборта на основе стандартных методов пренаталь ной диагностики. Существует репродуктивная технология, которая может быть прием лема в ситуации бесплодия женщины, у которой яичники отсутствуют и H I' функционально неполноценны. Если матка функционирует нормально, тс возможно оплодотворение донорской яйцеклетки сперматозоидом мужи in vitro с ее последующим переносом в полость матки жены для имплан тации и гестации. В данном случае муж — генетический отец ребенка. Возможна иная ситуация: у женщины функционируют яичники, одни ко матка неполноценна или отсутствует. В таком случае репродукти!' пая технология может позволить женщине стать генетической (но нега тационной) матерью путем использования суррогатного материнство Методом оплодотворения in vitro осуществляется слияние яйцеклетки жены и сперматозоида мужа. После этого эмбрион переносится в матку суррогатной матери, которая согласилась выносить ребенка для супру жеской пары. Суррогатная мать будет ребенку матерью гестационной но не генетической. Все перечисленные репродуктивные тех нологии сопряжены со множен вом этических проблем, некоторые из которых уже были упомянуты или обсуждены. Бесплодие в семье наносит людям серьезную психическую травму Многие пациенты, обращающиеся за медицинской помощью, воспринп мают сложившуюся в их семье ситуацию как кару, по их мнению, в боль шинстве случаев — незаслуженную. Следует ли врачу брать на себя oi ветственность за создание беременности и последующее ее ведение до ро дов — один из основных вопросов биоэтики прокреации. С одной сторп ны, современная медицина, как правило, вполне способна справиться i этими, задачами, а с другой — медики должны быть уверенны в том, что дети, родившиеся в результате экстракорпорального (in vitro) оплодо творения, не будут отличаться от детей, зачатых естественным способом Всемирная медицинская ассоциация положительно отнеслась к новым репродуктивным технологиям, так как они служат благородной цели-J лечению бесплодия и предоставлению права супругам, лишенным воч можности производить потомство, завести детей. В 1987 г. в Мадрид! было принято «Заявление об искусственном оплодотворении и трансплап тации эмбрионов», в котором указывалось, что репродуктивные техно 164 ногии этически оправданы при бесплодии, неподдающемся медикамен тозному и хирургическому лечению, особенно в случаях иммунологичес кой несовместимости, непреодолимых препятствий для слияния мужской п женской гамет, бесплодия по неизвестным причинам. Отмечено, что действия врача должны осуществляться только на основе добровольно го информированного согласия пациентов, соответствовать всем подза конным и этическим нормам. Пациенты имеют такое же, как и при дру гом виде лечения, право на соблюдение тайны и невмешательство в лич ную жизнь, определение судьбы яйцеклеток, которые не будут немедлен но использованы для лечения бесплодия (уничтожены, подвергнуты крио консервации с целью сохранения в замороженном виде, оплодотворены п подвергнуты криоконсервации). Должно быть обеспечено невмешатель ство в процесс выбора пола зародыша, кроме случаев передачи сцеплен ных с полом генетических заболеваний. Отвергается любой коммерчес кий подход, при котором яйцеклетки становятся предметом купли-про- дажи, оговорена этичность отказа врача от подобных манипуляций в со ответствии с его убеждениями. Особое место занимает проблема выбора донора спермы, его анонимности, прав и обязанностей. Регламентируют ся следующие условия: донорами могут быть только мужчины, имеющие детей, искусственная инсеминация проводится только по медицинским показаниям и только для гетеросексуальных пар, все доноры обследу ются на наличие заболеваний, передающихся половым путем. Новые репродуктивные технологии во многих случаях позволяют пре одолеть недуг бесплодия. В то же время расширяющееся технологичес кое вмешательство в процесс зарождения человеческой жизни, по мне нию различных религиозных конфессий, представляет угрозу для духов ной целостности и физического здоровья личности. Статья 48 «Основ законодательства Украины о здравоохранении» гласит: «Применение искусственного оплодотворения и имплантации эмбриона осуществляется в соответствии с условиями и порядком, ус тановленными Министерством здравоохранения Украины, по просьбе дееспособной женщины, с которой проводится такое действие, при ус ловии наличия письменного согласия супруга, обеспечения анонимнос ти донора и сохранения врачебной тайны. Раскрытие анонимности до нора может быть осуществлено в порядке, предусмотренном законода тельством». Основываясь на собственных наблюдениях, мы считаем, что в боль шинстве случаев лечение бесплодия, в том числе и с помощью репродук тивных технологий, абсолютно оправдано. Как правило, при бесплодии за помощью обращаются люди позднего репродуктивного возраста. Сле дует учитывать, что женщины крайне редко сразу обращаются к репро дуктивным технолог иям; они годами лечатся от бесплодия другими спо собами, и только тогда, когда лечение не приводит к результатам, обра щаются к репродуктивным технологиям. Как правило, средний возраст 165 женщин, обращающихся к вспомогательному оплодотворению, состав ляет в Украине 36,4 года (В. М. Запорожан, 2001). Современный уровень развития медицины позволяет создавать и под держивать беременность вплоть до родов даже у женщин в менопаузе, Конечно, родителям решать, рожать ли детей в их возрасте. Учитывая среднюю продолжительность жизни, нет гарантий, что родители смогут вырастить своего ребенка до взрослого возраста. С другой стороны, име ет ли право врач отказать в помощи женщине в возрасте, потерявшей своих детей, например, в результате несчастного случая? Возможно ли отказать пожилой женщине в донации ооцита, если она хочет иметь ре бенка от нового супруга? В этих случаях отказ от донации равносилен отказу от проведения лечения. Имеет ли врач на это право? Не наруша ет ли он при этом права пациента? Безусловно, возраст женщин, кото рые прибегают к репродуктивным технологиям, необходимо лимитиро вать. По-видимому, следует учитывать среднюю продолжительность жиз ни в каждой конкретной стране. Крайний возраст для проведения такой процедуры может исчисляться из расчета: средняя продолжительность жизни минус 25 лет. Разумным ограничением можно считать возраст 45- 50 лет. Особое место в вопросах новых репродуктивных технологий занима ет «суррогатное материнство», которое недостаточно разработано как в юридическом, так и в этическом аспектах. В условиях, когда семья бес плодна (например, из-за отсутствия матки у женщины), этот способ дето рождения имеет право на существование, хотя этичность суррогатного материнства подвергается сомнению. Необходимость правового контроля и этического регулирования каждого этапа суррогатного материнства продиктована опасностью коммерциализации деторождения. Если гово рить о практике суррогатного материнства, то дополнительными пово дами для этической оценки являются: — психологические проблемы для ребенка, который рожден сурро гатной матерью; — возможность негативного влияния на внутрисемейные взаимоотно шения; — психологические и юридические проблемы взаимоотношений семьи с суррогатной матерью, если она станет предъявлять родительские пра ва на выношенного ребенка. В Украине не существует законодательных актов, которые лимити руют суррогатность. Однако в предложенном к обсуждению законопро екте «О репродуктивных правах и гарантиях их осуществления» пред полагается закрепить право граждан Украины на использование метода суррогатного материнства по медицинским показаниям. В этом документе формулируются права и обязанности как биологических родителей, так и суррогатных. Основанием для юридических конфликтов может быть отказ биологических родителей от ребенка при наличии уродств или вы 166 явление каких-то аномалий, отказ суррогатной матери возвратить ребен ка биологическим родителям, возможные финансовые разногласия. Биоэтической проблемой есть беременность более чем одним плодом при проведении вспомогательного оплодотворения. При многоплодной беременности зачастую возникают трудности с вынашиванием и разви тием. Дети чаще рождаются недоношенными, с признаками задержки внутриутробного развития. Нельзя не учитывать и экономический аспект: вынашивание многоплодной беременности, поддержка здоровья ослаб ленных или больных новорожденных требуют серьезных материальных затрат как от родителей, так и со стороны клиники. Необходимость эли минации одного или нескольких плодов очевидна в случае явных анома лий развития, а также тогда, когда беременность вообще не может быть выношена или представляет угрозу для жизни матери. При отсутствии таких обстоятельств выборочная элиминация может расцениваться как разновидность аборта (тогда вопрос о его этичности переходит в дру гую сферу). Возникает ряд вопросов. Какой эмбрион уничтожать? Ка кой способ элиминации избрать? Следует ли применять элиминацию, если существует реальная угроза потери беременности? Донорство гамет и эмбрионов — один из наиболее обсуждаемых воп росов. Этические, законодательные и социальные проблемы, связанные с донацией гамет и эмбрионов, поднимаются в большинстве стран мира. На 41-й Всемирной медицинской ассамблее принято «Заявление о транс плантации эмбриональных тканей» (Гонконг, 1989). Изъятие и консер вирование ткани, предназначенной для дальнейшего использования, не должно ставиться во главу угла при проведении аборта. Всемирная ме дицинская ассоциация заявляет, что использование зародышевой ткани в целях трансплантации еще находится на стадии экспериментирования и с этической точки зрения недопустимо. Главную этическую оппозицию искусственному осеменению состав ляют религиозные взгляды. Искусственное осеменение спермой донора критикуется в связи с отделением процесса продолжения рода от супру жеских отношений. Поскольку данная репродуктивная технология во влекает третью сторону (сперма донора) в супружеские отношения, она расценивается этическими оппонентами как форма супружеской измены. Однако даже искусственное осеменение спермой мужа не выходит из сфе ры критики. Некоторые религиозные этики утверждают, что аморальна любая прокреация вне пределов персональных половых отношений, и выражают сомнение в этичности получения яйцеклеток, оплодотворения in vitro и других репродуктивных технологий. Этическая оппозиция оп лодотворения in vitro (и смежными технологиями) базируется также на аргументе «неестественности» этого метода, который ведет к дегумани зации и деперсонализации прокреации. Таковыми являются и обвинения в «фабричном» и «инкубаторском» производстве детей. 167 Менее радикальная этическая оппозиция допускает использование оплодотворения in vitro с переносом эмбриона в контексте супружеских отношений, но без вмешательства третьей стороны — донорства спермы или яйцеклеток, суррогатного материнства. Один из наиболее спорных вопросов — анонимность донора. В Ук раине, как и в большинстве стран мира, донор остается анонимным. Ин формация о донорах делится на идентифицируемую и неидентифицируе- мую. Неидентифицируемая: полное физическое описание, заключения профильных специалистов, сведения о социальном статусе (образова ние, профессия), этническая принадлежность, количество детей, зача тых естественным путем (для мужчин). Идентифицируемая: полные пас портные данные, дата рождения, адрес, результаты конкретных иссле дований, сведения об обнаруженных отклонениях. Обычно неиденти фицируемая информация о донорах выдается реципиентам в виде пас порта донора. Копия такого паспорта прикладывается к медицинской карте пациента. Для многих культур и религий донорство гамет неприемлемо. Напри мер, в мусульманстве считается необходимым, чтобы проблема продол жительного отсутствия детей в семье решалась внутри семьи, то есть беч использования донорской спермы или яйцеклетки. В противном случае происходит нарушение как родословной, так и генетического кода той или иной семьи. Во многих религиях донорство в вопросе беременности (использование донорской спермы и яйцеклетки) рассматривается как не обычная форма прелюбодеяния, так как в том и другом случае неясно, кто истинный отец или мать будущего ребенка. Одной из этических проблем оплодотворения т vitro и смежных тех нологий является уничтожение эмбрионов, которые оказываются ненуж ными или неподходящими для имплантации. Это особенно проблематич но для этиков, которые признают за эмбрионом моральный статус. Час тичное решение проблемы дает технология замораживания лишних эмб рионов, однако иногда этот подход сопряжен с возникновением новых проблем. Самостоятельным этическим вопросом есть моральная прием лемость использования эмбрионов в исследовательских целях. Среди этических проблемы также подлежат обсуждению недопусти мость коммерциализации донорства половых клеток и эмбрионов. Тре буют обсуждения вопросы о криоконссрвации гамет и эмбрионов и о том, кто решает судьбу неиспользованных эмбрионов (ее, вероятно, должны решать только биологические родители). Известна возможность исполь зования гамет умерших людей для рождения от них детей. Этические взгляды на эту проблему также неоднозначны и требуют ревизии. Сооб щать или не сообщать ребенку о том, что он донорский? С одной сторо ны, это может вызвать у него отчуждение, с другой — каждый человек имеет право на исчерпывающую информацию о себе. 168 Предимплантационная генетическая диагностика предоставляет се мейным парам с высоким риском передачи серьезных генетических забо леваний возможность предотвращать постоянно повторяемые спонтанные аборты и прерывание беременности по медицинским показаниям. Тот факт, что результатом применения передимплантационной генетической диагностики является селекция эмбрионов на раннем этапе развития, вы звал серьезные дебаты о таком виде диагностики как потенциальном ме ханизме евгеники. Практика подобного рода возможна только в стра нах, где развитие репродуктивных технологий позволяет оказывать пол ный спектр лечебных процедур, включая интрацитоплазматическую инъ екцию сперматозоида. 169 РАЗД ЕЛ VII КОНТРОЛЬ ГЕНЕТИЧЕСКИХ ТЕХНОЛОГИЙ И МОДИФИКАЦИЙ ПРИРОДЫ ЧЕЛОВЕКА____________ Генетика — это философия современной медицины. Н. Бочков Глава 1 БИОМ ЕДИЦИНСКАЯ ЭТИКА ГЕНЕТИЧЕСКОГО ИССЛЕДОВАНИЯ, КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ И СКРИНИРОВАНИЯ ПОПУЛЯЦИИ _ Биоэтические проблемы медицинской генетики Бурное развитие генетической науки открыло перед человечеством неограниченные возможности диагностики и лечения многих наследствен но обусловленных заболеваний, раскрытия механизмов старения и уве личения продолжительности жизни. По мере накопления точных данных о геноме человека становится возможным прогнозировать вероятность развития тяжелых приобретенных заболеваний. В недалеком будущем станет возможным преконцепционный прогноз роста, цвета глаз, интел лектуальных и поведенческих особенностей человека. В то же время прак тическое применение генетических исследований сталкивается с целым рядом научных и биоэтических проблем. Возможности генетической диаг ностики заметно опережают прогресс в области радикального лечения генетически обусловленных заболеваний. Возникающие дилеммы затра гивают как личность пациента, так и внутрисемейные и общественные взаимоотношения, религиозную Мораль. Очень сложными являются воп- ] росы о возможности и готовности пациента узнать о высокой вероятное- I ти или неизбежности развития у него в будущем какого-либо тяжелого или смертельного заболевания, о том, в каких случаях необходимо ин- 1 формировать человека о выявленных генетических дефектах, может и обязан ли врач информировать членов семьи. 170 В контексте медико-генетического консультирования возникают тра диционные биоэтические проблемы, которые касаются проведения абор та, регуляции репродукции, информированного согласия, конфиденци альности, проведения поддерживающей терапии и социальной справед ливости в распределении ограниченных ресурсов здравоохранения. Сложным является вопрос о характере взаимодействия врача-генети- ка с пациентом и его семьей. Существует точка зрения, что информация не должна носить директивный характер и не следует пытаться навязать пациенту свои моральные взгляды. Необходимо предоставить научную, социальную и психологическую информацию и предоставить больному и семье принять собственное решение. Однако такая нейтральная пози ция все в большей степени ставится под сомнение. Фактически врачи- генетики не могут оставаться полностью нейтральными, особенно в от ношении этических выборов, которые представляются им несомненно аморальными. Для того чтобы пациенты могли сохранить автономию в принятии решения, им следует обсудить этическую проблему с другими специалистами, особенно с теми, чье мнение в данном вопросе прямо про тивоположно. Медико-генетическое консультирование перешло на качественно но вый уровень при внедрении программ генетического скринирования. Проведение массового тестирования крови или иных биологических об разцов с помощью простых недорогих технологий позволяет провести раннюю диагностику наследственного заболевания. Первоначально мас совый скрининг был успешно проведен среди афро-американцев с целью выявления серповидно-клеточной анемии в еврейских общинах (болезни Тей'— Сакса). В дальнейшем превосходные результаты были получены при внедрении популяционного скрининга на фенилкетонурию, муковис- цидоз, гипотиреоз. Тем не менее это не устранило определенную преду бежденность в отношении генетического скрининга и его оценок как ин струмента евгеники. На протяжении последних лет доказана возможность проведения спе цифического генетического тестирования для идентификации лиц, обла дающих повышенным риском заболевания раком груди и раком толстой кишки. Регулярный мониторинг таких людей позволяет провести ранее выявление опухоли. Осуществление скринирующих исследований с вовлечением в них большого количества людей делает актуальной проблему сохранения врачебной тайны. Возможность доклинической диагностики заболеваний будет сопровождаться ростом количества третьих лиц, заинтересованных в доступе к результатам генетических исследований.'К ним, прежде все го, относятся медицинские страховые кампании и работодатели. В этой ситуации возможро«нарушение конфиденциальности и дискриминации по генетическим признакам. 171 Двойственный характер имеют также методы пренатальной (дородо вой) диагностики, позволяющие определить наследственный недуг на ран них стадиях внутриутробного развития. Некоторые из этих методов мо гут представлять угрозу для жизни и целостности тестируемого эмбрио на или плода. Выявление неизлечимого или трудноизлечимого генетичес кого заболевания нередко становится побуждением к прерыванию заро дившейся жизни; известны случаи, когда на родителей оказывалось мо ральное давление. Пренатальная диагностика может считаться нрав ственно оправданной, если она нацелена на лечение выявленных неду гов на возможно ранних стадиях, а также на подготовку родителей к осо бому попечению о больном ребенке. Правом на жизнь, любовь и заботу обладает каждый человек, независимо от наличия у него тех или иных заболеваний. Таким образом, биоэтические проблемы медицинской генетики могут и должны рассматриваться с позиций принципов уважения автономии и информированного согласия, а также доверия и правдивости во взаимо отношениях врач — пациент. Необходимо следовать принципу социаль ной справедливости при распределении ограниченных медицинских ре сурсов общества в отношении возможности применения наукоемких до рогостоящих медицинских технологий. Непременным условием есть невмешательство в частную жизнь и соблюдение конфиденциальности во взаимоотношениях между врачом и пациентом. Проблема конфиденциаль ности связана с необходимостью обсуждения и решения следующих прак тических вопросов, которые существуют в сфере медицинской генетики: 1. Соблюдение конфиденциальности медицинской документации в про цессе ведения больного и выполнения медико-биологических исследова ний. 2. Ограничение доступа к медицинской информации и исключение воз можности манипуляций со стороны страховых компаний и работодате лей. 3. Разработка стандартов предоставления информации о наследствен ных заболеваниях членам семьи. 4. Защита генетической информации путем кодирования и аноним ности образцов ДНК, полученных в процессе обследования и лечения больного либо с исследовательской целью. Успехи в расшифровке генетического кода создают реальные пред посылки для широкого генетического тестирования, получения инфор мации о природной уникальности каждого человека, а также его пред расположенности к определенным заболеваниям. Создание «генетичес кого паспорта», при разумном использовании полученных сведений, по могло бы своевременно корректировать развитие высоко вероятных для конкретного человека заболеваний. Однако имеется реальная опасность злоупотребления генетическими сведениями, при котором они могут по служить различным формам дискриминации. Кроме того, обладание ин 172 формацией о наследственной предрасположенности к тяжелым заболева ниям может стать непосильным моральным грузом. Поэтому генетичес кая идентификация и генетическое тестирование могут осуществляться лишь на основе уважения свободы личности. Морально-этические и научно-практические проблемы генетических исследований очень тесно переплетаются. По мере картирования генома человека, повышения доступности генетических исследований возника ет потребность установления диагностической достоверности тестов, что есть нелегкой задачей в связи с генетической гетерогенностью наслед ственных заболеваний. Важной научной проблемой, требующей много летних исследований, является также определение диагностической зна чимости признаков генетической предрасположенности к семейным фор мам онкологических заболеваний, сахарному диабету, ишемической бо лезни сердца. Вероятностный характер результатов генетического иссле дования обрекает пациента на неопределенность, может накладывать не гативный отпечаток на всю его дальнейшую жизнь. Международное регулирование вопросов генетических исследований На основании ряда важных документов, которые получили призна ние и практическое применение в различных государствах мира, осу ществляется международное регулирование вопросов генетических ис следований. Одним из таких документов стала Декларация о генетичес ком консультировании и генной инженерии, которая была принята 39-й Всемирной медицинской ассамблеей (Мадрид, 1987) и дополнена в 1992 г. (прил. 13). Положения Декларации касаются генетического консульти рования и генной инженерии. Декларация призвана помочь врачам в ре шении этических и профессиональных проблем в области медицинской генетики. Всемирная организация здравоохранения в 1995 г. обобщила между народный опыт решения этических проблем, которые возникают в ходе медико-биологических исследований, в «Руководстве по этическим под ходам в медицинской генетике и предоставлении генетических услуг» (прил. 14). В документе изложены основные положения по оказанию ме- дико-генетической помощи с целью помочь людям с генетическими нару шениями жить и иметь нормальное потомство. Основополагающими эти ческими подходами признаны: — равное и беспристрастное распределение общественных средств среди тех, кто нуждается в них; — свобода выбора, основанная на полной информации. При осу ществлении репродуктивного выбора женщина должна иметь право окон чательного решения; 173 — добровольность, исключение всякого давления со стороны прави тельства, общества, медицинских работников и др.; — учет различий между людьми и мнения тех, кто оказался в мень шинстве; — уважение интеллекта консультирующегося независимо от уровни его знаний; — обучение основам генетики населения, медиков, учителей, священ нослужителей; — тесное взаимодействие с организациями, объединяющими больных с генетическими болезнями, членов их семей; — предупреждение дискриминации или фаворитизма при трудоустрой стве, страховании или обучении, основанных на генетических признаках; — комплексное решение проблем с другими профессионалами, в том числе медицинскими работниками разных специальностей, социальными работниками и др.; по возможности, вовлечение консультирующихся и обсуждение их проблем как информированных участников процесса вы работки решения; — использование недискриминирующих терминов, уважение личнос ти пациента. В 1997 г. 29-я сессия Генеральной конференции ЮНЕСКО приняла Всеобщую Декларацию о геноме и правах человека (прил. 15). Декла рация направлена на предотвращение использования генетической ин формации с нарушением прав и фундаментальных свобод человека, его человеческого достоинства или же с целыо общественной изоляции от дельных индивидуумов, семейств, групп или общин. В Декларации под черкнуто, что генетическая информация, которая может быть получена при исследовании различных биологических образцов, играет все более важную роль в жизни общества. Количество генетических банков дан ных увеличивается во всем мире, а некоторые государства мира прово дят генетическую перепись населения. Ввиду быстрого и не всегда орга низованного развития данной отрасли научных знаний появилась необ ходимость в разработке единых этических руководящих принципов. Принятая ЮНЕСКО Декларация не является юридически обязатель ным документом, что позволяет государствам адаптировать ее положе ния в соответствии с разнообразными ситуациями и новыми научными открытиями. Она определяет принципы, которыми государства должны руководствоваться в процессе совершенствования законодательства и политики в этой области. Декларация призывает к сбору, обработке, ис пользованию и хранению генетического материала на основе прозрач ных и этически приемлемых принципов. Это предполагает учреждение независимых, мультидисциплинарных и плюралистических комитетов по вопросам этики на национальном, региональном, местном или институ циональном уровнях. Сбор материала для генетических исследований должен осуществляться при условии получения «предварительного, сво- 174 йодного, информированного и специального согласия без финансовой или другой личной выгоды» человека, предоставляющего генетический ма териал. Исключения возможны, но «должны разрешаться только в край них случаях в соответствии с национальным законодательством и меж дународным правом в области защиты прав человека». Декларация под тверждает право человека забрать свое согласие обратно, «если его ге нетические данные не связаны с опознаваемым человеком». Право на ин формацию о результатах исследований также затрагивается в Деклара ции, которая рекомендует, чтобы в этой области проводились культурно адаптированные и защищающие интересы человека консультации, если генетические исследования могут иметь существенное значение для здо ровья человека. Основным вопросом стадии обработки полученной генетической ин формации является конфиденциальность. Декларация предусматривает, что информация о генетических данных, связанных с опознаваемым че ловеком, не должна раскрываться третьим лицам, в частности работода телям, страховым компаниям, образовательным учреждениям и семьям. Исключение может быть сделано лишь в интересах общества и только в случаях, предусмотренных законодательством, в соответствии с между народным правом. На стадии использования результатов генетических исследований од ной из основных морально-этических проблем есть изменение цели иссле дования. В Декларации утверждается, что данные, собранные для одной цели, не должны использоваться для другой, которая несовместима с пер воначальным намерением. Декларация рекомендует принимать соответствующие меры в сфере образования, обучения и общественной информации и призывает присо единиться к двусторонним и многосторонним соглашениям, позволяющим развивающимся странам расширить свои возможности для участия в со здании и обмене научными знаниями о генетических данных человека. Целью Международного комитета ЮНЕСКО по биоэтике и Межправитель ственного комитета по биоэтике признано содействие выполнению Декла рации и распространению принципов, изложенных в этом документе. Процесс интеграции Украины в Европейское сообщество вызывает необходимость совершенствования законодательной регламентации био медицинских прав человека с принятием закона о защите генома челове ка, соответствующего нормам международного права. Базовым докумен том Совета Европы, направленным на защиту прав и свобод человека в связи с использованием достижений биологии и медицины, является «Кон венция о защите прав и достоинства человека в связи с применением до стижений биологии и медицины: Конвенция о правах человека и биоме дицины», принятая 4 апреля 1997 г. Подготовка проекта Конвенции осуществлялась с 1990 г. специально созданным Комитетом, который с 1993 г. был преобразован и Руководящий комитет по биоэтике. В настоя 175 щее время из 42 стран членов Совета Европы более 30 присоединились к Конвенции. Украина подписала ее в марте 2002 г. Конвенция касается прав человека при проведении генетических ис следований, клонирования и внедрения генной терапии. Конвенция про возглашает запрет любых форм дискриминации на основании результа тов генетических исследований. Запрет касается дискриминации по при знаку пола, расы, цвета кожи, языка, религии, политических и иных убеж дений, национального или социального происхождения, принадлежнос ти к меньшинствам, имущественного положения, генетического наследия или иным признакам. Следует также уважать право не быть информированным. Генетичес кие тесты могут проводиться только после добровольного и осознанного согласия соответствующего лица и должны сопровождаться соответству ющими генетическими консультациями. В Конвенции не предусматрива ется ограничение права осуществлять диагностическое вмешательство на стадии зародыша для того, чтобы определить возможное наличие ге нетической предрасположенности к тяжелым заболеваниям у будущего ребенка. Украинское законодательство в основном соответствует положениям Конвенции, однако механизмы выполнения законов пока довольно несо вершенны. Биоэтические аспекты проекта «Геном человека» Самый крупный биологический проект в истории человечества был начат в 1990 г. и предполагал расшифровку всех генов в течение дли тельного периода времени, который первоначально оценивался в столе тие. Однако в 1999 г., после расшифровки большей части генома, был сде лан прогноз о возможной полной его расшифровке к 2005 г. Деятельность 20 стран мира, участвующих в проекте, координирует Международный банк генетических данных. Создана международная организация HUGO (Human Genom Organition), в которую вошли страны, располагающие передовыми биотехнологиями. На развитие проекта в США было выде лено 3 млрд долларов, 5 % от этой суммы — на решение социальных и биоэтических проблем, возникающих при ее осуществлении. Большая |