Мостовидные протезы. Вкладки применение вкладок. Классификация полостей по Блеку. Требования к полостям. Вкладка
 Скачать 1.26 Mb.
|
|
14. Клинические и лабораторные этапы изготовления металлокерамических мостовидных протезов. Этапы изготовления. Изготовление металлокерамического несъёмного мостовидного протеза состоит из следующих этапов: • препарирование опорных зубов Препарирование преследует несколько целей: 1) создание такой формы культи зуба, которая обеспечит искусственной коронке возможность наложения и одновременно условия для ее фиксации на опорном зубе; 2) создание протезного пространства для коронок; 3) обеспечение правильных взаимоотношений края искусственной коронки и краевого пародонта. Препарирование зубов под металлокерамические коронки имеет некоторые особенности, обусловленные конструкцией и технологий указанных протезов (уступ не менее 1 мм). Так, необходимо сошлифовать значительное количество эмали и дентина (до 2 мм), что, в свою очередь, требует выполнения полноценной местной анестезии, особенно при препарировании зубов с витальной пульпой. • ретракция десны; • получение оттисков; Важный этап в изготовлении металлокерамических протезов - это получение оттиска. • Двухслойные оттиски, применяемые в этом виде протезирования, должны очень точно и чётко отображать ткани протезного ложа, а особенно - краевого пародонта и уступа • Перед снятием двухслойного оттиска необходимо провести ретракцию десны - расширение зубодесневого желобка для лучшего проникновения в него оттискной массы и чёткого отображения самых ответственных участков границы препарирования. • Нить вводят на 15-20 мин. За этот период снимают слепок зубного ряда, применяя «первый» основной ориентировочный слой силиконовой массы. • Затем ретракционную нить удаляют, ткани протезного ложа продувают сжатым воздухом и, наложив «второй» (корригирующий) слой оттискной массы на «первый»-основной- слепок, устанавливают ложку по отпечаткам зубов в полости рта • изготовление моделей (комбинированной, разборной рабочей и вспомогательной); Комбинированной модель называется потому, что её изготавливают из 2 слоёв гипса - упрочнённого и обычного, а разборной, потому, что каждый зуб может извлекаться из модели и вставляться обратно. В связи с этим изготовление такой модели имеет ряд особенностей. • Получив двухслойный оттиск из клиники, зубной техник промывает его проточной водой и устанавливает в отпечаток каждого опорного зуба штифт-хвостовик, с помощью которого впоследствии зуб может извлекаться из модели и устанавливаться обратно. Далее в слепок заливают гипс повышенной твёрдости (супергипс) на 1/3 длины хвостовика, что соответствует высоте коронковой части зуба и прилежащей части десны. • Оставшуюся часть хвостовика и близлежащий участок гипса смазывают вазелиновым маслом и заполняют остальную часть слепка обычным гипсом. • Полученную модель обрабатывают, выпиливают штампик каждого отпрепарированного зуба на толщину супергипса и постукиванием выталкивают его из модели. • Изготавливают две гипсовых модели: с верхней и нижней челюсти Области препарированного зуба техник проводит так называемую гравировку шейки, то есть скальпелем или заточенным шпателем очищает место перехода зуба в десны от наплывов гипса, таким образом, уточняя границы. • Затем обводит шейку остро отточенным химическим карандашом. Данная линия служит ориентиром для оформления будущего края коронки. • определение центральной окклюзии; • установка моделей в окклюдатор или артикулятор; • нанесение компенсационного лака на опорные зубы; Гипсовую модель препарированного зуба дважды покрывают специальным лаком, который в последующем компенсирует усадку сплава, применяемого для литья протезов. После высыхания 1- го слоя наносится 2-й слой, не доходя до уступа приблизительно на 1 мм. Делается это для возможно более плотного и точного прилегания опорной коронки в этом участке. • В настоящее время выпускается множество погружных восков, имеющих кристаллическую структуру и позволяющих быстро получить точный и достаточно прочный колпачок любой толщины. • Восковой колпачок получается путём кратковременного однократного окунания гипсового штампика, обработанного лаком, в расплавленный в моделировочной ванне погружной воск. • моделирование воскового каркаса металлокерамической конструкции; Размеры: первый колпачок – 0,1 мм. Второй – 0,3 мм. • После застывания воска излишки его обрезают по границе уступа с помощью специального инструмента, представляющего собой тонкий металлический диск диаметром 3 мм, закреплённый в рукоятке. Можно обрезать колпачки и с помощью моделировочного инструмента из керамического набора, однако это не так удобно и быстро. • Гипсовые штампики с надетыми на них восковыми колпачками устанавливают на модель. Теперь следует приступить к моделированию тела мостовидного протеза. Для этой цели лучше всего использовать стандартные восковые заготовки искусственных зубов, выпускаемые некоторыми фирмами. • Моделирование мостовидного протеза в этом случае сводится лишь к подбору нужной заготовки и вклеиванию её в дефект зубного ряда между опорными коронками. • Промежуточная часть каркаса цельнолитого мостовидного протеза моделируется таким образом, чтобы расстояние между каркасом и слизистой оболочкой альвеолярного отростка и зубами-антагонистами было приблизительно 1,5-2,0 мм. Для этого стандартные заготовки могут корректироваться при моделировке путём добавления или срезания воска. Промежуточная часть мостовидного протеза может быть смоделирована двумя способами: • обычной фасеткой; • «открытой жеваткой». Открытая жевательная поверхность моделируется в основном в области боковых зубов нижней челюсти для более высокого косметического эффекта протеза. В металле выполняется только часть тела мостовидного протеза, обращённая к слизистой оболочке альвеолярного гребня, а анатомическая форма зубов воссоздаётся в пластмассе. В заключение моделировки каркаса металлопластмассового протеза следует обработать восковой каркас специальным лаком и обсыпать ретенционными шариками или перлами диаметром 0,3-0,4 мм, обеспечивающими надёжное сцепление пластмассы с каркасом. • формирование литниковой системы; Перед тем, как передать каркас для отливки в литейную лабораторию, следует снять его с модели, чтобы убедиться, что он свободно снимается с опорных зубов и свободно накладывается на них. • В литейной лаборатории техник-литейщик устанавливает на каждую единицу смоделированного каркаса литник из стандартной восковой проволоки толщиной 2-3 мм, а каждый литник соединяет с питателем толщиной 5-6 мм. • После этого восковую композицию снимают с модели, пакуют в огнеупорную массу, подвергают прогреву и отливают из металла по обычной методике. Для отливки каркаса могут быть применены только специальные металлокерамические сплавы на основе никеля, кобальта, золота, палладия, титана. • После отливки литейщик очищает каркас от паковочной массы в пескоструйном аппарате, срезает литники и передает каркас зубному технику для дальнейшей обработки. • установка восковой конструкции с литниковой системой в кювету; • замешивание формовочной массы и паковка восковой конструкции в кювету; • расплавление металла и отливка металлического каркаса протеза; Полностью спилив литники, зубной техник должен внимательно осмотреть каркас на предмет выявления пор, которые могут появиться при быстром охлаждении металла. В случае обнаружения под литниками пор, их следует разработать металлической фрезой в виде конуса или воронки. • Каркас припасовывают на модели. Для этого с опорных зубов удаляют компенсационный лак и припасовывают вначале каждую опорную коронку отдельно, твердосплавными борами и фрезами выбирая внутри коронок участки, препятствующие наложению каркаса. После этого каркас припасовывают на опорные зубы, на модели, добиваясь точного соответствия края коронок линии уступа и проверяя окклюзионные взаимоотношения. Далее каркас обрабатывают грубым камнем под контролем микрометра. • Толщина стенок коронок должна быть не менее 0,3-0,4 мм. В труднодоступных местах нужно использовать мелкозернистые фасонные головки, специальные алмазные, карборундовые или твердосплавные. Обычные зубоврачебные алмазные головки засаливают мелкие поры в металле, что может привести к скалыванию массы при обжиге. Припасованный на модели каркас передают в клинику на припасовку во рту пациента. • После этого поверхность металлического каркаса выравнивают твердосплавной фрезой или карборундовой фасонной головкой, перемещая её по каркасу обязательно только в одном направлении. Обработанный каркас следует промыть под струёй воды и обработать в пескоструйном аппарате белым песком А12О3. • подготовка металлической поверхности каркаса мостовидного протеза к нанесению керамической массы; Первым керамическим слоем будет опаковый слой. Наносится он двукратно. Для нанесения 1-го слоя опаковая масса разводится специальной жидкостью или дистиллированной водой до консистенции жидкой сметаны. Массу наносят кисточкой тонким полупрозрачным слоем, каркас при этом удерживается зажимом или пинцетом. После обжига 1-го слоя опаковую массу разводят до консистенции густой сметаны и наносят вторым слоем таким образом, чтобы скрыть весь металл, за исключением гирлянды и окклюзионных окон, если они есть. Наносимую массу следует равномерно распределять по каркасу, проводя по зажиму рифленым инструментом. После нанесения опакер следует высушить и поместить каркас в печь. Правильно нанесенный и обожжённый опакер не должен иметь глянцевой поверхности. Структура его должна напоминать скорлупу яйца. После обжига опакового слоя нельзя брать каркас руками. Перед нанесением дентиновой массы модель в области дефектов зубных рядов и контактных поверхностей рядом стоящих интактных зубов нужно обработать специальным изоляционным лаком, а после его высыхания - масляным карандашом. На промежуточную часть мостовидного протеза, обращённую к слизистой оболочке альвеолярного отростка, наносят дентин-опаковую массу соответствующего цвета и протез накладывают на опорные зубы. Дентинмассу, смешанную до консистенции густой сметаны, начинают наносить с вестибулярной стороны, моделируя анатомическую форму зуба. С помощью салфетки убирают влагу (конденсируют). Восстанавливая анатомическую форму, следует помнить об усадке массы при обжиге. • При моделировании жевательной поверхности премоляров и моляров нужно стараться по возможности располагать фиссуры по одной линии, что исключит разрыв массы при обжиге. Время от времени следует перепроверять окклюзионные взаимоотношения с антагонистами. Закончив моделирование дентин-массой, её конденсируют и снимают часть массы в соответствии с наносимой далее массой (эмалью) режущего края С помощью массы режущего края создают окончательную анатомическую форму зубов, оформляют бугорки и фиссуры. После этого ещё раз проверяют окклюзию. Перед обжигом дентин-массы и массы режущего края их нужно хорошо конденсировать до тех пор, пока не перестанет выделяться влага. Масса должна хорошо резаться, но не мазаться. Каждую единицу мостовидного протеза следует отделить сепарацией, чтобы предотвратить разрыв массы при обжиге. Сепарацию надо проводить специальным ножом до опакового слоя. Моделировочной иглой моделируют фиссуры, прорезая дентин- и массу режущего края до опакового слоя. В заключение мягкой кисточкой убирают излишки массы, сглаживают её поверхность и осторожно снимают протез с модели. В местах контакта с рядом стоящими зубами и слизистой оболочкой альвеолярного отростка сглаживают кисточкой массу и, если необходимо, добавляют. После этого работа готова к обжигу. После окончания программы обжига работе следует дать остыть. Нельзя снимать очень горячую работу с трегера холодным пинцетом - это может привести к скалыванию массы. • нанесение на металлический каркас керамической массы; Мостовидный протез припасовывают на модели, при необходимости корректируют алмазными борами и фасонными головками. Если на каких-нибудь участках через тонкий слой дентиновой массы режущего края просвечивает опак, следует доложить на эти участки дентин-опаковую массу соответствующего цвета. В межзубные промежутки, образовавшиеся после обжига вследствие усадки массы, помещают дентин-массу. Анатомическую форму искусственных зубов корректируют массой режущего края и транспарант-массой с различной степенью прозрачности. Следует ориентироваться на естественные зубы пациента и имитировать их морфологические и цветовые особенности. После повторного корректировочного обжига металлокерамический протез обрабатывают фасонными алмазными головками или карборундовыми камнями на керамической связке. Это этап контурирования, или окончательной моделировки искусственных зубов в мостовидном протезе. С помощью тонких (0,15-0,17 мм) алмазных сепарационных дисков создают межзубные промежутки, а алмазными борами и фасонными головками воссоздают индивидуальные морфологические особенности каждого зуба. Без чёткого представления анатомических особенностей коронок зубов невозможно имитировать естественные зубы После припасовки металлокерамического протеза в полости рта его необходимо отглазуровать. Перед глазурованием керамическую облицовку следует отшлифовать мелкозернистыми алмазными борамифинирами и бумажными или пластмассовыми абразивными дисками, не нарушая при этом рельефа, созданного при контурировании. Далее протез промывают водой, высушивают и с помощью кисточки покрывают тонким равномерным слоем глазурь-массы. На этом этапе проводят подкрашивание искусственных зубов керамическими красителями, которое проводят совместно с врачом стоматологом-ортопедом и пациентом. Тонкой кисточкой «0» оранжевым или коричневым красителем выделяют фиссуры, пришеечная область искусственных зубов может быть подкрашена жёлтым, оранжевым, цвета хаки красителями в зависимости от оттенка естественных зубов пациента. При глазуровочном обжиге поверхность керамического протеза приобретает глянцевый блеск. Следует добиваться не зеркального, а матового блеска, соответствующего блеску естественных зубов, для чего необходимо подбирать температуру глазуровочного обжига к каждой конкретной керамической массе. • обжиг керамических масс, уточнение их внешних форм и окклюзионных поверхностей во рту; • укрепление готового металлокерамического протеза на опорных зубах. 15. Причины патологической подвижной зубов, способы устранения. Патологическая подвижность зубов появляется при различных стоматологических проблемах или травмах. Изменения можно оценить визуально. Уровень шаткости определяют по Шкале Миллера или классификации Энтина. Основные причины развития патологии: Пародонтит или пародонтоз, характеризующиеся воспалительными или дистрофическими процессами в пародонте. При первом заболевании образуются пародонтальные карманы, которые ослабляют фиксацию зубной единицы. Во втором случае происходит дистрофия десневой ткани, корни обнажатся. Запущенный гингивит, приводящий к рыхлости десен вследствие постоянного воспаления. Бруксизм, при котором происходит скрежетание сжатыми челюстями. Расшатываются из-за повышенной нагрузки. Неправильный прикус способствует вытеснению зубных единиц более крепкими соседями. Механические травмы, вредные привычки, например, грызение карандаша. Некоторые хронические заболевания: гастрит, сахарный диабет, артрит, атеросклероз и другие болезни, приводящие к нарушению обмена веществ и кровообращения. Степени подвижности по Энтину Для определения степени шаткости в стоматологических клиниках используют классификацию Энтина. Патология имеет 4 степени. Первая. Двигается к соседним коронкам и в вестибуло-оральном направлении не более чем на один миллиметр. Вторая. Направления аналогичны (вправо, влево, вперед), но отклонение более одного миллиметра, возможно движение к небу. Третья. Двигается в разные стороны и в вертикальном направлении, может иметь наклон к месту отсутствия смежной зубной единицы. Четвертая. Вращается вокруг своей оси. Любая патологическая подвижность зубов, начиная с 1 степени требует комплексного лечения. Если сохранились пародонт и лунка, то это устранимый процесс. Чаще всего зубы начинают сильно шататься при пародонтите средней тяжести, шатание в 3, 4 степени возникает при запущенном пародонтозе. В этом случае пародонт имеет обширное поражение и может потребоваться экстракция с последующей имплантацией. Исправление патологического состояния зубочелюстной системы в первую очередь должно быть направлено на устранение причины. Если это пародонтит или гингивит, то лечат инфекцию и воспаление, если неправильный прикус — проводят ортодонтическое лечение, при травмах достаточно наложения временной шины. Комплекс терапии включает: профессиональную чистку от налета и зубного камня; снятие воспаления медикаментозными или народными средствами; шинирование для фиксации расшатанных единиц. Если этих мероприятий недостаточно, то применяют хирургические методы: кюретаж или лоскутную операцию. Аппаратная терапия Лазерное, ультразвуковое лечение, озонотерапия позволяют качественно очистить зубы от налета, камней, дезинфицировать очаг заболевания, уничтожить микрофлору, ускорить регенерацию тканей. Хирургические методики Кюретаж проводят при наличии десневых карманов, глубиной не более шести миллиметров. С помощью кюретажной ложки удаляют плотный налет, камни, грануляцию под десной. При лоскутной операции десневую ткань рассекают и отделяют лоскут для доступа к более глубоким слоям и костной ткани. Она проводится если глубина карманов превышает 6 мм. Шинирование Методика направлена на профилактику дальнейшего расшатывания зубных единиц. С помощью специальных конструкций они фиксируются в правильном положении и надежно закрепляются. Приспособления не травмируют слизистые, не мешают проведению гигиенических процедур. Шинирование выполняют при помощи разных конструкций: Стекловолокнонная или арамидная нить. Устанавливается в борозды, высверленные с внутренней стороны зубного ряда или сверху на молярах. Объединяет подвижные и неподвижные единицы. Коронки. Надолго и надежно закрепляют зубы, но десны должны быть здоровыми. Колпачковые шины. Соединенные между собой колпачки покрывают внутреннюю и режущую поверхность коронки. Штифты. Применяются для фиксации единичных элементов, необходима предварительная депульпация. Кольцевые и полукольцевые шины. Надеваются на коронки или устанавливаются на их внутренней стороне. Интрадентальные шины. Штифтовые вкладки, отлитые в монолите. Вживляются в дентин. Бюльгельные протезы. Металлическая дуга имеет крепление для каждого зуба. Крепеж надежно фиксирует проблемные элементы. Шины могут быть временными или постоянными. При выборе врач учитывает общее состояние зубочелюстной системы, прикус, вид, стадию сопутствующего заболевания и другие факторы. |