Вогнищеві захворювання печінки. Вогнищеві захворювання печінки. Ехінококоз, гемангіома, кісти, абсцес. Діагностика хірургічних захворювань печінки.

• Название: Вогнищеві захворювання печінки. Ехінококоз, гемангіома, кісти, абсцес. Діагностика хірургічних захворювань печінки.
• Дата: 23.05.2022
• Размер: 0.55 Mb.
• Имя файла: Вогнищеві захворювання печінки.docx
• Тип: Документы; #544511
• страница: 7 из 7

Абсцес печінки

Етіологія

Формування абсцесу може бути викликано різними збудниками, найчастіше це гемолітичний стрептокок, золотистий стафілокок, ентеробактерії, кишкова паличка, клебсієла, анаеробні мікроорганізми. Нерідко при сівбі гною виділяється змішана флора.

Абсцеси печінки поділяються шляхом поширення інфекції:

по жовчних шляхах при холециститі, холангіті, жовчнокам'яній хворобі, раку жовчних шляхів;

контактно при виникненні запальних процесів у черевній порожнині: апендицит, дивертикуліт, неспецифічний виразковий коліт у осіб із імунодепресією;

по кровоносних судинах при сепсисі.

Також інфекційний агент може потрапити до органу при травмах печінки, під час операції на печінці, при інфікуванні різних кіст печінки (паразитарних та непаразитарних), з вогнищ розпаду пухлин та специфічних гранульом. Іноді причину виникнення патології встановити не вдається.

Патогенез

Инфицирование печени чаще всего осуществляется гематогенным путем (с током крови): инфекционный агент переносится по сосудам воротной вены из  воспалительных очагов брюшной полости (перитонит, дивертикулит и т.д.).
Происхождение абсцесса может иметь холангиогенным: при гнойных холангитах восходящая инфекция распространяется  во внутрипеченочные и желчные протоки.
Абсцесс может развиться при септическом состоянии: инфекция попадает в печень непосредственно из большого круга кровообращения через печеночную артерию.

Абсцессы печени, развивающиеся вследствие инфицирования уже существующих патологических образований (эхинококковых кист, непаразитарных кист, распадающихся опухолей, инородных тел, гемангиом), составляют отдельную группу.

Класифікація

• 
  По количеству: единичный и множественные абсцессы.
  
• 
  По месту возникновения: поражение левой или правой доли печени.
  
• 
  По этиологии: бактериальные и паразитарные абсцессы.
  

По причине развития патология может быть первичной или вторичной. Разные авторы трактуют это разделение по-разному – ряд специалистов говорит о первичном очаге инфекции, другие – о наличии или отсутствии изменений в ткани печени до возникновения абсцесса. Сходятся они в одном: причину возникновения первичного абсцесса обычно определить не удается (такие абсцессы называют криптогенными).
Классификация Meyers (2001)
1. Криптогенные абсцессы.

2. Холангиогенные:

- доброкачественного происхождения;

- злокачественного происхождения.

3. Кишечные:

- доброкачественного происхождения;

- злокачественного происхождения. 

4. Гематогенные (артериальные).

5. Другие портальные.

6. Травма печени.

7. Другие виды распространения (хронический гранулематоз, локальное распространение, операции на органах брюшной полости и др.).

8. Амёбные.

Клініка, особливості клінічних проявів різних стадій розвитку

Зачастую абсцесс печени развивается бессимптомно. Из-за этого он может диагностироваться спустя месяц и более после возникновения. При множественных абс­цессах системные нарушения более выражены, поэтому чаще удается определить причину их возникновения. Латентное течение заболевания особенно часто встречается у пожилых больных. 
Единичные абсцессы протекают с менее выраженной симптоматикой и часто оказываются криптогенными. При субдиафрагмальном раздражении или плевропульмо­нальном распространении инфекции могут возникать боли в правом плече и кашель. В этих случаях определяются увеличенная и болезненная печень, болезненность при перкуссии нижних ребер.


Клиническая картина абсцесса печени представлена классической триадой: лихорадка, желтуха, умеренная гепатомегалия.

Жалобы (в порядке убывания):

- лихорадка (81,4%);

- боль в животе (80%);

- тошнота и рвота (25,7%);

- потеря массы тела (27,7%);
- анорексия (25,6%);
- боль в правом плече (24,2%);
- слабость и недомогание (21,1%);
- озноб (9,1%);
- ночной пот (8%);

- плевральная боль (1,5%);

- диарея (1,5%);
- диспноэ или одышка (1%);
- кашель (0,8%).

Выявляемые при обследовании симптомы:
- боль в правом верхнем углу живота (54%);
- гепатомегалия (47%);
- желтуха (25,3%);
- плевральный выпот (14,3%);
- хрипы в нижних отделах легких (6,3%);
- поднятие купола диафрагмы справа (6,3%).

При хронических абсцессах пальпируется селезенка. Выраженный асцит наблюдается редко. На поздних стадиях возникает желтуха (кроме случаев гнойного холангита). 

Методи дослідження

Лабораторные признаки гнойного абсцесса:

- анемия (встречается в половине случаев, обычно в пределах Hb 85-10⁵г/л);

- нейтрофильный лейкоцитоз (72%);
- увеличение СОЭ;
- умеренное увеличение билирубина;
- увеличение щелочной фосфатазы (более чем в половине случаев);
- умеренное увеличение сывороточных трансаминаз (встречается менее чем в половине случаев, значительное длительное повышение встречается только в крайне тяжелых случаях);
- увеличение протромбинового времени (встречается постоянно);
- выявление гипоальбуминемии встречается часто и считается плохим прогностическим признаком.


Микробиологическое исследование

Посевы крови нужно брать до начала антибиотикотерапии (положительные результаты посева крови получают в 50-100% случаев). При наличии множества этиологических факторов не все возбудители могут быть высеяны из крови. Высокой информативностью обладает бактериологическое исследование содержимого абсцесса.

1. Рентгенологическое исследование позволяет обнаружить патологические изменения в 50% случаев. На рентгенограмме видны приподнятость правого купола диафрагмы, нечеткость правого реберно-диафрагмального угла, ателектаз легкого. Ниже диафрагмы могут выявляться уровни жидкости и газа, когда возбудителями абсцесса выступают  газообразующие микроорганизмы.


2. УЗИ печени выявляет очаг округлой, овальной или эллипсовидной формы с неровными краями и гипоэхогенной неоднородной структурой, размером более 1 см. Чувствительность метода 80-90%. УЗИ является базовым методом визуализации. 

Эхографическая картина абсцесса печени имеет ряд особенностей, связанных со временем его существования. На основании соответствующих клинико-лабораторных данных, в фазе формирования абсцесса в паренхиме печени можно выявить зону пониженной эхогенности с неоднородной структурой и нечеткими, переходящими в нормальную ткань, контурами. В центральной части этой зоны пониженной эхогенности, как правило, расположен анэхогенный, практически бесструктурный участок. Далее, при параллельном нарастании клинических проявлений, формируется эхонегативная полость с внутренним эхогенным содержимым (образуется в результате наличия гноя и тканевого детрита).

2.2 Возможно появление пузырьков газа в полости абсцесса, возникающих в результате анаэробного воспалительного процесса. Пузырьки газа проявляются в виде гиперэхогенных объемных структур, занимающих положение у верхней стенки и дающих конусообразный эффект реверберации ("хвост кометы").

2.3 При изменении положения тела пациента происходит перемещение всего внутреннего содержимого.


2.4 Полость абсцесса четко отграничена от окружающей паренхимы печени несколько неоднородным ободком повышенной эхогенности. Он является пиогенной оболочкой и может иметь различную толщину - от 0,5-1 мм до 10-15 мм.
3. Компьютерная томография печени позволяет обнаружить до 94% очагов поражения. Применяя контрастное вещество, можно добиться усиления изображения с чувствительностью 95-100%.

 

4. МРТ является наиболее чувствительным методом по сравнению с КТ без контрастирования, поскольку дает возможность визуализации меньших по размеру очагов. При использовании режима Т1 повреждения имеют низкую интенсивность сигнала, а в режиме Т2 она очень высокая . В качестве контраста при МРТ используют гадобутрол.

 

5. Сцинтиграфия. Проводят, используя свойство галлия накапливаться в абсцессах в большом количестве. Применяют также Tc-m99, In-111 (сканирование лейкоцитами, меченым индием). Чувствительность при использовании галлия составляет 50-80% , технеция - 80%, индия - 90%.

Диференційний діагноз

Абсцесс печени дифференцируют со следующими заболеваниями:
- амёбный абсцесс печени;
- холангит;
- опухоли печени (цистоаденома или цистоаденокарцинома), метастазы в печень, гепатоцеллюлярная карцинома;
- солитарные кисты печени;
- узловая гиперплазия печени;
- воспалительные псевдоопухоли печени: лямблиоз (в редких случаях приводит к образованию гранулём в печени и холангиту), Campylobacter colitis (может вызывать неспецифи­ческий острый гепатит), Listeria monocytogenes (может вызывать образование абсцессов печени);

- поддиафрагмальный и подпеченочный абсцессы брюшной полости.

Лікування

1. Медикаментозное лечение

Антибактериальная терапия (АБТ) направлена против грамотрицательных, анаэробных микроорганизмов и микроаэрофилов. Лечение начинают с внутривенного введения антибиотиков; в дальнейшем возможен переход на их таблетированную форму (в зависимости от эффективности лечения). 
Рекомендуется осуществлять антибактериальную терапию в течение 2-6 недель. Изо­лированное назначение высоких доз антибиоти­ков на протяжении по меньшей мере 6 месяцев может показать более высокую эффективность, особенно при стрептококковой инфекции.
АБТ также сопровождает инвазивные методы лечения.

1. 
   Рекомендованные основные схемы первой линии (для взрослых):
   - левофлоксацин 500-750 мг в/в каждые 24 часа + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
   - ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
   - моксифлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
   - цефтриаксон 1-2 г в/в каждые 12-24 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;
   - цефотаксим 1-2 г в/в каждые 6-8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов.
   

1.3 АБТ второй линии (для взрослых):

- ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день внутривенно + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов;

- ванкомицин HCl 15-20 мг/кг в/в каждые 8-12 часов + гентамицин 5-7 мг/кг/день + метронидазол 500 мг в/в каждые 8 часов

Види операцій

При необходимости хирургического лечения стараются прибегать к малоинвазивным методикам (эндоскопическое дренирование), однако при трудной локализации процесса предпочтение отдается классической лапаротомии с вскрытием абсцесса печени. Всем пациентам с перенесенным абсцессом назначается специальная диета №5, восстановительная терапия. Обязательно проводится соответствующее лечение заболевания, приведшего к образованию гнойника. Больные этого профиля наблюдаются хирургом-гепатологом. При необходимости привлекается инфекционист.

Принципи сегментарної резекції печінки

Типичные резекции печени:

1) гемигепатэктомия правосторонняя;

2) гемигепактэктомия левосторонняя;

3) латеральная правосторонняя лобэктомия;

4) латеральная левосторонняя лобэктомия;

5) парамедианная правосторонняя лобэктомия;

6) парамедианная левосторонняя лобэктомия;

7) сегментэктомия.

От этой схемы возможны отклонения в тех случаях, когда иссекается не одна, а 2 или 3 расположенные рядом анатомические части. Такие оперативные вмешательства называются расширенными. К ним относятся: 1) расширенная правосторонняя гемигепатэктомия (удаление правой половины печени и 4-го сегмента); 2) расширенная левосторонняя гемигепатэктомия (удаление левой половины печени вместе с парамедианной долей или 5-м сегментом); 3) расширенная лобэктомия (удаление доли с сегментом соседней доли); 4) бисегментэктомия (удаление 2 соседних сегментов, относящихся к различным долям).

Гемигепатэктомия

Гемигепатэктомия - вариант типичной резекции с удалением анатомически изолированной половины печени при массивных и распространенных поражениях органа. Различают левостороннюю (1-4 сегменты), правостороннюю (5-7 сегменты) и расширенную правостороннюю (4-8 сегменты) гемигепатэктомию. Правосторонняя гемигепатэктомия выполняется из клюшкообразного разреза в подреберье справа, левосторонняя - путем срединной лапаротомии. Основными этапами гемигепатэктомии являются: мобилизация удаляемой половины печени, пересечение фиксирующих ее связок, выделение и перевязка глиссоновых элементов и печеночных вен, рассечение печени по границе срединной щели и удаление резецированного участка.

Лобэктомия

Резекция доли печени (лобэктомия) - разновидность типичной резекции печени, при которой удаляется левая или правая пораженная доля печени по анатомической границе. Показаниями лобэктомии служат травмы, гемангиомы, аденомы, гранулемы, кисты, внутрипеченочный холангиолитиаз, первичные и метастатические злокачественные опухоли. В соответствии с удаляемой долей печени различают левостороннюю и правостороннюю лобэктомию. После вскрытия брюшной полости мобилизуют долю печени, подлежащую удалению, пересекают удерживающие ее связки, обрабатывают соответствующие доле артерию, проток и ветвь воротной вены.

Рассекают паренхиму печени по всей толщине и удаляют измененную долю; дренируют околопеченочное пространство.

Сегментарная резекция печени

Сегментарная резекция печени (сегментэктомия) - разновидность типичной резекции, при которой удаляется один или несколько анатомических сегментов печени, выделяемых с учетом внутренней билио-васкулярной структуры.

В зависимости от числа удаляемых сегментов различают моносегментарную (1 сегмент), бисегментарную (2 связанных сегмента), трисегментарную (3 связанных сегмента), многосегментарную (удаление нескольких, анатомически несвязанных сегментов) сегментарную резекцию печени. Сегментарная резекция печени выполняется после предварительной перевязки элементов глиссоновой ножки (печеночного протока, ветвей воротной вены и печеночной артерии) и печеночных вен удаляемого участка.

Техника выполнения резекции печени

К резекции печени следует тщательно подготовиться. Прежде всего в верхнюю конечность следует ввести две венозные канюли для быстрого переливания крови. Канюли вводятся в вены верхней, а не нижней конечности потому, что кровь, перелитая в нижнюю конечность, во время операции через нижнюю полую вену выливалась бы в брюшную полость.

Для проведения резекции левой доли больного укладывают на спину. Брюшная полость вскрывается правосторонней парамедиальной лапаротомией. В случае надобности разрез в правом VI межреберье может быть продолжен в форме клюшки и на правую сторону грудной стенки. Для правой лобэктомии больного немного поворачивают влево. Брюшная полость вскрывается правосторонней верхней трансректальной или же широкой правосторонней паракостальной лапаротомией. Разрез продолжается и на реберную дугу, в VIII или IX межреберье выполняется торакотомия, немного рассекается и диафрагма. Брюшной и грудной разрезы образуют в целом Т-или Y-образную форму.

После ориентации в брюшной полости мобилизуют подлежащую резекции долю, отсекая фиксирующие ее связки. Для освобождения левой доли следует перерезать круглую, серповидную, треугольную левую венечную связки печени до нижней полой вены, а также печеночно-желудочную связку. Захватывая за отсеченную круглую связку, левую долю можно хорошо поднять из глубины брюшной полости.

Освобождение правой доли печени значительно сложнее. Большая доля вращается влево и к средине. Отсекается правая треугольная связка печени, и в ходе вращения к средине печень отделяется от диафрагмы, до полой вены. Нужно следить за тем, чтобы в ходе этого не повредить правый надпочечник и его сосуды, а также нижнюю полую вену, в которую независимо от крупной печеночной вены вливается 6--8 коротких парных вен (диаметр их достигает 2-4 мм).