Вопрос Общественное здоровье и здравоохранения (Социальная медицина и организация здравоохранения) как наука и предмет её изучения
 Скачать 5.08 Mb.
|
|
Женская консультация. Женская консультация — лечебно-профилактическое учреждение диспансерного типа, оказывающее все виды амбулаторной акушерско-гинеко-логической помощи населению. Основными задачами женской консультации являются: 1. Проведение профилактических мероприятий, направленных на предупреждение осложнений беременности, родов, послеродового периода, гинекологических заболеваний. 2. Оказание лечебной акушерско-гинекологической помощи населению прикрепленной территории. 3. Внедрение в практику работы современных достижений в диагностике и лечения патологии беременности, заболеваний родильниц и гинекологических больных, новых организационных средств работы, способствующих снижению недонашиваемости беременности, материнской и перинатальной смертности. 4. Обеспечение преемственности в обследовании и лечении беременных, родильниц и гинекологических больных с акушерско-гинекологичес-кими стационарами и другими лечебно-профилактическими учреждениями (поликлиникой, детской поликлиникой, кожно-венерологическим диспансером, онкологическим диспансером и др. 5. Оказание помощи населению по планированию семьи (профилактика абортов, контрацепция, лечение бесплодия). 6. Проведение гигиенического воспитания и обучения населения по формированию здорового образа жизни. 7. Оказание социально-правовой помощи женщинам. Структура женской консультации обусловлена стоящими перед ней задачами. Основными структурными подразделениями крупной современной женской консультации являются: регистратура, кабинеты участковых акушеров-гинекологов, кабинеты по профилактике беременности, кабинеты психопрофилактической подготовки к родам, физиотерапевтический кабинет, манипу-ляционная, кабинеты для приема терапевта, онкогинеколога, дермато-ве-неролога, стоматолога, социально-правовой кабинет (кабинет юриста), комната «молодой матери», операционная для проведения амбулаторных операций, эндоскопический кабинет, цитологическая и клинико-диагнос-тическая лаборатории, кабинет функциональной диагностики, рентгеновский кабинет. Для обследования и лечения гинекологических больных могут быть организованы дневные стационары для проведения малых гинекологических операций и манипуляций. Структура. Каждая женская консультация для наблюдения за беременными должна иметь дневной стационар, операционную, процедурную, лабораторную службу, кабинет функциональной (УЗИ, КТГ, ЭКГ) диагностики, физиотерапевтическое отделение, а также связь с противотуберкулезным, кожно-венерологическим, онкологическим диспансерами. В консультациях проводятся приемы специалистов: акушера-гинеколога, терапевта, стоматолога, окулиста, эндокринолога, психотерапевта; и физиопсихопрофилактическая подготовка к родам. Кадры. Женская консультация строит свою работу по территориально-участковому принципу, т.е. каждый врач акушер-гинеколог (участковый) обслуживает определенную часть женского населения, проживающего на закрепленной территории (участке). Необходимое число участковых акушеров-гинекологов рассчитывается по действующим нормативам, а участковых акушерок — по числу врачей. Режим работы женской консультации строится с учетом безотказного обеспечения амбулаторной акушерско-гинекологической помощью женщин в их нерабочее время. Регистратура женской консультации обеспечивает предварительную запись на прием к врачу на все дни недели при личном посещении или по телефону. В регистратуре должна быть представлена наглядная информация: расписание приемов участковых акушеров-гинекологов, работы врачей других специальностей, лечебных и диагностических кабинетов. Участковый акушер-гинеколог основную часть рабочего времени проводит на амбулаторном приеме, чередуя приемы в утренние и вечерние часы, а также оказывает помощь на дому женщинам, которые по состоянию здоровья не могут сами явиться в консультацию. По назначению врача средним медицинским персоналом на дому осуществляются лечебные процедуры и манипуляции диагностического характера. С целью совершенствования профессионального мастерства акушера-гинеколога, работающего в женской консультации, объединенной с родильным домом, целесообразна периодическая работа врача участка в отделении стационара. Чередование работы в консультации и стационаре следует проводить через год, при этом важно закрепление за одним участком двух врачей, несколько лет взаимно заменяющих друг друга в консультации и в стационаре, хорошо знающих свой участок. Врачи консультации могут привлекаться к несению дежурств в акушерско-гинекологическом стационаре. В работе врачу помогает акушерка. Она составляет список проживающих на акушерском участке женщин старше 15 лет, готовит инструменты, медицинскую документацию, проводит взвешивание беременных и измеряет артериальное давление, выдает направления на анализы и консультации, производит лечебные процедуры. Основные разделы работы участкового акушера-гинеколога. I. Диспансеризация беременных и родильниц. 1. Взятие беременной под наблюдение женской консультации и определение срока родов. Проводимые консультацией мероприятия по охране здоровья беременной и антенатальной охране плода, могут быть эффективными лишь при условии своевременного (до 12 недель беременности) взятия беременной на учет женской консультацией, что позволяет: уменьшить риск ошибки в определении срока беременности; решить вопрос о возможности сохранения или необходимости прерывания беременности без существенного ущерба здоровью женщины; выявить гинекологическую и экстрагенитальную патологию и, при необходимости, пролечить беременную щадящими методами. С точным определением срока беременности связано своевременное предоставление беременной дородового отпуска, позволяющего женщине спокойно подготовиться к родам. Высокий процент ошибок (родоразрешение ранее или позже установленного срока на 15 дней и более) при определении срока беременности свидетельствует о недостаточной квалификации медицинского персонала и диагностической базе учреждения. 2. Оформление медицинской документации на беременную. Все данные опроса и обследования женщины, советы и назначения должны записываться в «Индивидуальную карту беременной и родильницы» (ф.111/у), которые хранятся в картотеке каждого акушера-гинеколога по датам планируемого посещения. Там же хранятся карты: родившихся; подлежащих патронажу женщин; госпитализированных беременных. В целях формирования акушерского стационара, сведений о состоянии здоровья женщины и особенностях течения беременности врач женской консультации выдает на руки каждой беременной при сроке беременности 28 недель (или 22-23 недели – разные данные) «Обменную карту родильного дома, родильного отделения больницы» (ф.113/у) и при каждом посещении беременной женской консультации все сведения о результатах осмотров и исследований заносятся в нее. 3. Систематическое наблюдение за состоянием здоровья беременных (обследование, определение группы риска, лечение соматических заболеваний). Здоровой женщине рекомендуется посещать консультацию при нормальном течении беременности в первую ее половину — 1 раз в месяц, после 20 недель — 2 раза в месяц и после 32 недель беременности — 3—4 раза в месяц. За время беременности женщина должна посетить консультацию примерно 15 раз. При наличии заболеваний частота осмотров и порядок обследования определяются индивидуально. Каждая беременная должна быть осмотрена терапевтом (при первой явке и в 32 недели беременности), стоматологом, оториноларингологом. 4. Организация дородового патронажа беременных. Патронаж (посещение на дому) производится акушеркой по назначению врача, в первую очередь — к женщинам, не явившимся в назначенный срок в консультацию. Цель патронажа: изучение условий жизни семьи и обучение женщины правилам ухода за будущим ребенком. 5. Госпитализация беременных, нуждающихся в стационарном лечении. При сроке беременности до 20 недель и наличии экстрагенитальной патологии женщины могут быть госпитализированы в многопрофильные стационары. В более поздние сроки дородовая госпитализация осуществляется, как правило, в отделении патологии беременности акушерского стационара. 6. Физическая и психопрофилактическая подготовка беременных к родам. Физическая подготовка начинается с первых посещений женской консультации и проводится групповым методом. Женщины осваивают специальный комплекс упражнений, которые рекомендуется выполнять дома в течение определенного времени. Групповые занятия по психопрофилактической подготовке к родам целесообразно начинать с 32-34 недель беременности. Подготовка беременных к родам проводится врачом участка, одним из врачей консультации или специально подготовленной акушеркой. 7. Организация и проведение занятий в «Школах матерей». Занятия начинаются с 15—16 недель беременности. Темы занятий: «О режиме беременной женщины», «О питании во время беременности», «Об уходе за будущим ребенком» и др. 8. Изучение условий труда беременных. Условия труда женщины во многом определяют исход беременности. Если они не соответствуют «Гигиеническим рекомендациям к рациональному трудоустройству беременных женщин», акушер-гинеколог дает «Врачебное заключение о переводе беременной на другую работу» (ф. 084/у). При необходимости выдает листок нетрудоспособности, который оформляется в соответствии с действующей инструкцией и регистрируется в «Книге регистрации листков нетрудоспособности» (ф. 036/у). 9. Лечебно-профилактическая помощь родильницам. Первое послеродовое посещение консультации женщина должна сделать не позже, чем через 10—12 дней после выписки из акушерского стационара. Это ей следует разъяснить еще до родов. При нормальном течении послеродового периода женщина осматривается акушером-гинекологом вторично через 5—6 недель после родов. Патронажу подлежат родильницы: — не явившиеся в консультацию через 10—12 дней после выписки из родильного дома; — по указанию акушерского стационара (телефонное или письменное извещение); — при осложненном течении послеродового периода; — не явившиеся повторно в установленный срок. Листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии - врачом, ведущим общий прием. Выдача листка нетрудоспособности производится с 30 недель беременности единовременно продолжительностью 140 календарных дней (70 календарных дней до родов и 70 календарных дней после родов). При многоплодной беременности листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается единовременно с 28 недель беременности продолжительностью 194 календарных дня (84 календарных дня до родов и 110 календарных дней после родов). В случае неиспользования по каким-либо причинам права на своевременное получение отпуска по беременности и родам или при наступлении преждевременных родов, листок нетрудоспособности выдается на весь период отпуска по беременности и родам. При родах, наступивших в период с 28 до 30 недель беременности и рождении живого ребенка, листок нетрудоспособности по беременности и родам выдается женской консультацией на основании выписки из родильного дома (отделения), где произошли роды, на 156 календарных дней, а в случае рождения мертвого ребенка или его смерти в течение первых 7 суток после родов (168 часов) - на 86 календарных дней; при временном выезде женщины с места постоянного жительства - родильным домом (отделением), где произошли роды. При осложненных родах листок нетрудоспособности дополнительно на 16 календарных дней может выдаваться родильным домом (отделением) или женской консультацией по месту жительства на основании документов из лечебно-профилактического учреждения, в котором произошли роды. Перечень заболеваний и состояний, при которых роды считаются осложненными, определен "Инструкцией о порядке предоставления послеродового отпуска при осложненных родах" Минздрава России от 14.05.97 N 2510/2926-97-32, зарегистрированной Минюстом России 14 мая 1997 г. N 1305. II. Гинекологическая помощь Активное выявление гинекологических заболеваний. Возможны два пути выявления патологии: по текущей обращаемости (на приеме и на дому) и при проведении профилактических медицинских осмотров (активно). Каждая женщина должна осматриваться акушером-гинекологом 1 раз в год с применением цитологического и кольпоскопического методов обследования. На женщин, подлежащих профилактическому осмотру составляется «Список лиц, подлежащих целевому медицинскому осмотру» (с) 048/у), на осмотренных — «Карта профилактически осмотренного» (с) 074/у). 2. Обследование и лечение гинекологических больных. На каждую женщину, первично обратившуюся в женскую консультацию, заводится «Медицинская карта амбулаторного больного» (ф. 025/у). Лечение гинекологических больных осуществляется, главные образом, в женской консультации, но может быть организовано и в здравпунктах (по месту работы), в диспансерах, в территориальных и ведомственных поликлиниках (смотровые акушерско-гинекологические кабинеты), а также на дому (по назначению врача). В случае необходимости женщина может быть направлена на консультацию к специалистам других ЛПУ. В крупных женских консультациях могут быть организованы специализированные приемы по гинекологической эндокринологии, бесплодию, невынашиванию беременности и т.д. 3. Госпитализация женщин с гинекологической патологией. В случаях, когда женщина с гинекологическим заболеванием нуждается в стационарном лечении, акушер-гинеколог оформляет направление на госпитализацию, акушерка проверяет факт поступления больной в стационар и делает соответствующие записи в медицинской карте. После завершения стационарного лечения женщина возвращается под наблюдение консультации с «выпиской» стационара, сведения из которой заносятся в карту амбулаторного больного. При необходимости женщина продолжает лечение в амбулаторных условиях женской консультации. 4. Экспертиза трудоспособности при гинекологических заболеваниях осуществляется на общих основаниях. 5. Диспансеризация гинекологических больных и женщин с неблагоприятным акушерским анамнезом. Выделяют три группы женщин, подлежащих диспансеризации в женской консультации: I группа — здоровые и беременные; II группа — акушерская; женщины с неблагоприятным акушерским анамнезом (осложнения в предыдущих родах, недонашивание и невынаши-вание, мертворождение, рождение детей с аномалиями, перенесшие кесарево сечение). III группа — гинекологическая: женщину с определенными гинекологическими заболеваниями (эрозия шейки матки, полипы цервикального канала, (фибромиома матки, опухоли яичников, пузырный занос, хорионэпителиома, лейкоплакия, воспалительные процессы придатков матки с частыми рецидивами, маточные дисфункциональные кровотечения, злокачественные новообразования, бесплодие и т.д.). На каждую женщину, подлежащую диспансеризации, заполняется «Контрольная карта диспансерного наблюдения» (ф. 030/у). III. Профилактика абортов, контрацепция. Искусственное прерывание беременности является причиной многих гинекологических заболеваний, вторичного женского бесплодия, одной из первых причин материнской смертности. Это явление имеет социально-медицинский характер, так как связано не только с уровнем использования противозачаточных средств, но и с экономическим положением общества. Показатели деятельности. 1. Показатели заболеваемости гинекологическими заболеваниями женщин обслуживаемой территории: - первичная заболеваемость; - распространенность заболеваний; - заболеваемость по данным медицинских осмотров; - заболеваемость с ВУТ; - структура гинекологической заболеваемости. 2. показатели организации и качества диспансеризации женщин района обслуживания: - охват женщин диспансерным наблюдением; - полнота охвата больных гинекологическими заболеваниями диспансерным наблюдением; - своевременность взятия под диспансерное наблюдение; - исходы лечения диспансерных больных; 3. показатели организации и качества обслуживания беременных женщин: - полнота охвата беременных диспансерным наблюдением; - своевременность поступления беременных под наблюдение женской консультации; - среднее число посещений беременными и родильницами ЖК. 4. Исходы беременности: - процент беременных, у которых беременность закончилась родами; - процент беременных, у которых беременность закончилась срочными (преждевременными или запоздалыми) родами; - процент беременных, у которых беременность закончилась абортом; - частота абортов; 5. Процент расхождения (совпадения) поликлинического и клинического диагнозов. 6. Материнская смертность. 7. Перинатальная смертность. Вопрос 68. Стационар объединенного родильного дома: задачи, структуры, кадры, показатели деятельности. Перед сетью учреждений, оказывающих стационарную акушерско-гинекологическую помощь, стоят следующие задачи:
Основным учреждением, оказывающим стационарную акушерско-гинекологическую помощь, является родильный дом. Различают самостоятельные родильные дома и объединенные (имеют в своем составе женскую консультацию), а также специализированные (обслуживают женщин с отдельными видами экстрагенитальной патологии). Родильный дом работает, в основном, по территориальному принципу, но при желании женщина имеет право сама выбрать родовспомогательное учреждение. Структура и организация работы. Стационар родильного дома, родильного отделения больницы имеет следующие основные отделения: 1) приемно-смотровой блок (для каждого отделения); 2) физиологическое акушерское отделение (первое); 3) обсервационное акушерское отделение (второе); 4) отделение (палаты) патологии беременности; 5) палаты для новорожденных в составе каждого акушерского и отделения патологии беременности; 6) гинекологическое отделение; 7) лабораторно-диагностическое отделение. Планировка помещений родильного дома должна обеспечивать полную изоляцию здоровых женщин, поступивших для родоразрешения, от больных; строгое соблюдение санитарно-гигиенического режима. Первое и второе акушерское и гинекологическое отделения должны быть разобщены. Направление женщин в родильный дом для оказания неотложной помощи осуществляется станцией (отделением) скорой и неотложной помощи, а также врачом акушером-гинекологом, врачами других специальностей и средними медицинскими работниками. Кроме того, женщина может самостоятельно обратиться в родильный дом. Плановая госпитализация беременных в родильный дом осуществляется врачом акушером-гинекологом, а при его отсутствии — акушеркой. Беременные с экстрагенитальными заболеваниями, нуждающиеся в обследовании и лечении, направляются в стационары по профилю патологии. Подлежат госпитализации в родильный дом беременные (при наличии медицинских показаний), роженицы, родильницы в раннем послеродовом периоде (в течение 24 часов после родов) в случае родов вне лечебного учреждения. Для госпитализации в отделение патологии беременных женской консультацией (или другим учреждением) выдается направление, выписка из «Индивидуальной карты беременной и родильницу» (ф. 111/у) и «Обменная карта родильного дома» родильного отделения больницы» (ф. 113/у) после 28 недель беременности. При поступлении в родильный дом роженица или родильница направляется в приемно-смотровой блок, где предъявляет паспорт, направление на госпитализацию и «Обменную карту» (ф. 113/у), если она уже выдана. На каждую женщину, поступившую в родильный дом, в приемно-смотровом блоке оформляют: «Историю родов» (ф. 096/у), производят запись в «Журнале учета приема беременных, рожениц и родильниц» (ф. 002/у) и в алфавитную книгу. Прием женщин в приемно-смотровом блоке ведет врач (в дневные часы — врачи отделений, затем — дежурные врачи) или акушерка, которая при необходимости вызывает врача. В приемно-смотровом блоке целесообразно иметь одну комнату — фильтр и 2 смотровые комнаты. Одна смотровая комната предусмотрена для приема женщин в физиологическое акушерское отделение, другая — обсервационное. Врач (или акушерка) оценивает общее состояние поступающей, знакомятся с обменной картой, выясняют: инфекционные и воспалительные заболевания женщины до и во время беременности, обращая особое внимание на заболевания, перенесенные непосредственно перед поступлением в родильный дом, наличие хронических воспалительных заболеваний, длительность безводного промежутка. В результате сбора анамнеза, осмотра, знакомства с документами женщины в комнате-фильтре беременные разделяются на два потока: с нормальным течением беременности (направляются в первое акушерское отделение) и представляющие «эпидемиологическую опасность» для окружающих (направляются в обсервационное отделение). Госпитализации в обсервационное отделение подлежат беременные и роженицы, имеющие: — острые воспалительные и инфекционные заболевания (ОРВИ, грипп, ангина, пиелит, цистит, пиелонефрит, инфекция родовых путей, ток-сикоплазмоз, листериоз); — лихорадочное состояние; — диарея; — кожные и венерические заболевания; — длительный безводный период; — внутриутробная гибель плода; — отсутствие «Обменной карты родильного дома, родильного отделения больницы» (ф. 113/у); — родильницы в раннем послеродовом периоде в случае родов вне лечебного учреждения. В смотровых физиологического и обсервационного отделений проводят объективное обследование женщины, ее санитарную обработку, выдают комплект стерильного белья, берут на анализы кровь и мочу. Из смотровой в сопровождении медицинского персонала женщина переходит в родовой блок или отделение патологии беременных, а при необходимости ее транспортируют на каталке обязательно в сопровождении врача или акушерки. Родовой блок включает: предродовые палаты, родовые палаты, палату интенсивной терапии, детскую комнату, малую и большую операционные, санитарные помещения. В предродовой палате женщины проводят весь первый период родов. Дежурная акушерка или врач постоянно наблюдают за состоянием роженицы. В конце первого периода родов женщина переводится в родовую палату (родильный зал). При наличии двух родильных залов прием родов в них осуществляется поочередно. Каждый родильный зал работает в течение 1 —2 суток, затем в нем проводят генеральную уборку. При наличии одного родильного зала прием родов проводят поочередно на различных кроватях. Два раза в неделю проводят генеральную уборку родильного зала. Нормально протекающие роды принимает акушерка. После рождения ребенка акушерка показывает его матери, обращая внимание на его пол и наличие врожденных аномалий развития (если таковые имеются). Далее ребенка переносят в детскую комнату. Родильница должна находиться в родовом отделении под наблюдением акушерки не менее 2 часов. После выделения последа акушерка проходит в детскую комнату. В детской комнате акушерка после мытья рук под проточной водой и их обработки проводит вторичную обработку пуповины, первичную обработку кожных покровов, взвешивание ребенка, измерение длины тела, окружностей груди и головы. К рукам ребенка привязываются браслетки, а после пеленания поверх одеяла — медальон. На них указываются: фамилия, имя, отчество, номер истории родов матери, пол ребенка, масса, рост, час и дата его рождения. После окончания обработки новорожденного акушерка (врач) заполняет необходимые графы в «Истории родов» и «История развития новорожденного». «Историю развития новорожденного» заполняет дежурный педиатр, а при его отсутствии - дежурный акушер-гинеколог. При оформлении «Истории развития новорожденного» ее номер должен соответствовать «Истории родов» матери. При нормальном течении послеродового периода, спустя 2 часа после родов, женщина переводится на каталке вместе с ребенком в послеродовое отделение. При заполнении палат послеродового отделения необходимо соблюдать строгую цикличность, одну палату разрешается заполнять роженицами не более трех суток. Цикличность заполнения материнских палат должна соответствовать цикличности заполнения палат новорожденных, что позволяет здоровых детей выписывать с матерями в одно и то же время. При появлении у рожениц или новорожденных первых признаков заболевания их переводят во второе акушерское (обсервационное отделение) или в другое специализированное учреждение. В обсервационное отделение женщины поступают как через приемно-смотровой блок акушерских отделений, так и из физиологического акушерского отделения. В обсервационное отделение помещают: больных женщин, имеющих здорового ребенка; здоровых женщин, имеющих больного ребенка; больных женщин, имеющих больного ребенка. Палаты для беременных и родильниц в обсервационном отделении по возможности должны быть профилированы. Недопустимо размещение беременных и родильниц в одной палате. Послеродовые палаты должны быть маломестными. Палаты для новорожденных выделяются в физиологическом и обсервационном отделениях. В современном родильном доме не менее 70% коек физиологического послеродового отделения должно быть выделено для совместного пребывания матери и ребенка. Такое совместное пребывание значительно снижает частоту заболеваний родильниц в послеродовом периоде и частоту заболеваний новорожденных детей. Основной особенностью таких родильных домов или акушерских отделений является активное участие матери в уходе за новорожденным ребенком. Совместное пребывание матери и ребенка ограничивает контакт новорожденного с медицинским персоналом акушерского отделения, снижает возможность инфицирования ребенка и создает благоприятные условия для заселения организма новорожденного микрофлорой матери. При таком режиме обеспечивается раннее прикладывание новорожденного к груди, происходит активное обучение матери навыкам практического ухаживания и ухода за новорожденным. При совместном пребывании матери и новорожденного они размещаются в боксах или полубоксах (на одну-две кровати). Внедрение метода совместного пребывания матери и ребенка в родильном доме требует строжайшего соблюдения противоэпидемического режима. С целью снижения перинатальной смертности, организации постоянного наблюдения за состоянием жизненно важных функций новорожденных и своевременного проведения коррегирующих и диагностических мероприятий в родовспомогательных учреждениях создаются специальные палаты реанимации и интенсивной терапии новорожденных. В реанимационную палату переводятся новорожденные с тяжелыми поражениями жизненно важных органов и систем, нуждающиеся в проведении реанимационных мероприятий. В палаты интенсивной терапии переводятся новорожденные из группы высокого риска развития нарушений адаптации в раннем неонатальном периоде. Для работы в палатах реанимации и интенсивной терапии выделяются квалифицированные медицинские сестры, прошедшие специальную подготовку. Осмотр детей, диагностическое наблюдение и проведение диагностических и лечебных манипуляций осуществляет квалифицированный врач-неонатолог с обязательным регулярным консультативным осмотром заведующего отделением новорожденных. Основными критериями для выписки женщины из родильного дома являются: удовлетворительное общее состояние, нормальные: температура, частота пульса, артериальное давление, состояние желез, инволюция матки, результаты лабораторных исследований. , При обострении экстрагенитальных заболеваний родильницы могут быть переведены в соответствующий стационар, а при возникновении осложнений послеродового периода — в обсервационное отделение. |