Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
9. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на цирроз печени. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. ФИО: Каренин Алексей Александрович Возраст: 55 лет Пол: мужской Дата: 08.07.2021 Время: 10:00 Жалобы: на чувство тяжести и боль в правом подреберье, не связанные с приемом пищи, слабость, повышенную утомляемость, быстрое нарастание массы тела, не связанное с изменением пищевых привычек, тошноту, отрыжку, расстройство аппетита Анамнез заболевания: считает себя больным с 2015 года, когда впервые возникли чувство тяжести в правом подреберье, тошнота, расстройство аппетита после эпизода злоупотребления алкоголем. К врачам не обращался. С конца июня стал отмечать нарастание массы тела, не связанное (со слов пациента) с увеличением потребления пищи, появление кожного зуда. Настоящее ухудшение произошло вечером 07.07.2021 г., когда появились головокружение, выраженная слабость, тяжесть в правом подреберье, сопровождавшиеся однократной рвотой кровью цвета “кофейной гущи”. Кровотечение остановилось самостоятельно, наутро пациент обратился за медицинской помощью. Анамнез жизни: адвокат, на работе часто возникают стрессовые ситуации. Простудными заболеваниями болеет 1–2 раза в год. Наличие инфекционных (гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция), нервно-психических заболеваний отрицает. Наличие хронических заболеваний, травмы и операции отрицает. Злоупотребляет алкоголем, курение отрицает. Аллергологический анамнез: не отягощен Наследственность: не отягощена Эпиданамнез: не отягощен Объективный статус: состояние средней степени тяжести, сознание ясное. Температура тела 37,2 С°. Телосложение нормостеническое, пониженного питания. Кожа бледно-желтая, влажная, со следами расчесов, тургор ее снижен. Склеры и видимые слизистые иктеричны. Язык сухой, малиновый. Обнаружены телеангиоэктазии на коже живота и груди, “голова медузы” на передней брюшной стенке, пальмарная эритема. Периферические лимфатические узлы не увеличены, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. Подкожная клетчатка развита умеренно, отеков нет. Костно-мышечная система без видимой патологии Система органов дыхания: дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка нормостеническая, участвует в дыхании симметрично, при пальпации безболезненна. Перкуторный звук ясный легочный. Аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, хрипов и других патологических шумов не выявлено. ЧДД 17/мин Система органов кровообращения: видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии, локализованный, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной тупостей сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, звучные, патологические шумы не выслушиваются. Пульс 76/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения, ЧСС 76 уд/мин, АД 120/75 мм.рт.ст. Система органов пищеварения: Язык сухой, малиновый. Живот увеличен в размерах, участвует в дыхании, подкожные вены расширены, на передней брюшной стенке телеангиоэктазии. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Нижний край печени выступает из-под края реберной дуги на 2 см, плотный, закругленный, бугристый. Отмечается болезненность при пальпации в правом подреберье Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезенка выступает на 3 см из-под края реберной дуги, размеры 9х7 см Система органов мочеотделения: мочеиспускание свободное, безболезненное. Суточный диурез 1,3 л. Поясничные области симметричны, не гиперемированы, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон Предварительный диагноз: Основное заболевание: Цирроз печени, желтуха, астеновегетативный синдром Фоновое заболевание: Хроническая алкогольная интоксикация Осложнения: Портальная гипертензия, спленомегалия, неосложненный асцит 2 степени, кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода План обследования: 1. Общий анализ крови 2. Общий анализ мочи с определением содержания желчных пигментов 3. Биохимический анализ крови (общий белок, альбумин, общий и прямой билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ-5, ЩФ, ГГТП, желчные кислоты, общий холестерин) 4. Исследование крови на RW, ВИЧ, гепатиты B, C 5. Коагулограмма 6. УЗИ органов брюшной полости 7. ЭГДС 8. ЭЭГ 9. Психометрические тесты 10. Консультация невролога 11. Консультация психиатра 12. Биопсия печени с гистологическим исследованием Лечение: 1. Диета № 5 2. Абстиненция 3. Ограничить прием жидкости до 1 л/сутки 4. Ограничение соли в пище (не более 1 г в сутки) 5. S-аденозинметионин 1200 мг/сутки в течение 2-х лет 6. Эссенциале Н по 2 капсулы 3 р/д в течение 3 мес 7. Урсофальк 250 мг по 2–5 капсул в сутки в течение 3 мес 8. Пропранолол 80 мг/сут (снизить давление в v. portae до 12 мм рт ст) 9. Спиронолактон 25 мг 2 таб 3 р/д (контроль концентрации К + ) 10. Фуросемид 20 мг по 2 таб утром натощак (40 мг/сут) 11. Рабепразол 20 мг/сут 10. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на инфекционный эндокардит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. ФИО: Иванов Иван Иванович Время осмотра: 12.00 Дата осмотра: 01.07.2021 Возраст: 50 лет Жалобы: Жалобы на лихорадку, озноб, слабость, быстрое похудание, инспираторную одышку и кашель, усиливающиеся при физической нагрузке, боли в области сердца. Анамнез заболевания: Считает себя больным в течении 2 недель, когда после приема у врача- стоматолога по поводу лечения кариеса впервые появилась лихорадка с колебаниями в течении суток, резкое общее ухудшение состояния, быстрое похудание. Настоящее ухудшение началось неделю назад, когда появились боли в сердце, инспираторная одышка и кашель при физической нагрузке. Для купирования принимала «Валидол», «Каптоприл» и «Бисопролол» без особой эффективности. Обратилась к терапевту в ГП№23, тот направил ее к ревматологу в ГКБ№29. Анамнез жизни: работает инженером. Хронических заболеваний нет. Операции не проводились. Эпиданамнез: нет Наследственность: не отягощена Аллергологический анамнез: нет Вредные привычки: отрицает Объективно: Сознание ясное, контакт свободный. Состояние средней тяжести. Т 38, рост 175 см, вес 65 кг, ИМТ=21.22 Кожный покров и видимые слизистые бледной окраски, отмечаются пятна Жаневье на ладонях. ПЖК развита нормально, отеков нет. Лимфоузлы не увеличены. Костно-мышечная система без патологии. Форма грудной клетки нормальная. ЧДД 21 в мин. Инспираторная одышка при физической нагрузке. Выслушиваются влажные мелкопузырчатые хрипы и притупление перкуторного звука в нижних отделах грудной клетки. ЧСС 87 уд. в мин.. Верхушечный толчок в 5 м\р на 0.5 см кнутри от срединноключичной линии. АД 120/80. Выслушивается грубый систолический шум на верхушке, проводящийся в левую подмышечную область, ослабление I тона. Живот мягкий, безболезненный. Нижний край печени не выходит из-под края реберной дуги, край гладкий, безболезненный. Селезенка выступает на 2 см из-под края реберной дуги. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Диагноз: Инфекционный эндокардит, острый, с поражением митрального клапана, вызванный S.aureus. Недостаточность митрального клапана 2 степени. ХСН I стадии (II ФК). План обследования 1. Посев крови: бактериемия 2. ЭхоКГ: свежие вегетации и деструкция клапана 3. Общий Анализ крови: лейкоцитоз, повышение СОЭ, СРБ 4. Биохимический анализ крови 5. Общий анализ мочи 6. Ревматоидный фактор в крови Лечение Ванкомицин 30 мг/кг в сутки в/в 4-6 недель + гентамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов 2 недели Дальнейшее ведение Наблюдение за состоянием пациента, оценка прогрессирования заболевания и эффективности лечения. При неэффективности лечения и прогрессировании заболевания – хирургическое лечение. 11. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на ревматоидный артрит. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента . ФИО: Попова Екатерина Алексеевна Возраст: 47 лет Пол: женский Дата: 18.06.2021 Время: 11:40 ЖАЛОБЫ: боль и припухлость в области суставов кистей, лучезапястных суставов, плечевых суставах, повышение температуры тела до 37 градусов, шишка на первом пальце левой кисти. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больной около 3 месяцев, когда появилась боль в суставах. За медицинской помощью не обращалась, лечилась нестероидными противовоспалительными мазями, без улучшения. В течение последнего месяца появились боль и припухание в суставах кистей, в лучезапястных и плечевых суставах, утренняя скованность в течение дня, температура тела повышалась до 37,5 градусов. Появилась шишка на первом пальце левой кисти. Обратилась к врачу терапевту, который направил на госпитализацию для дальнейшего обследования и лечения. Планово госпитализирована в ГКБ№5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает преподавателем. На протяжении 5 лет курит пол пачки сигарет в день. Хронических заболеваний нет. Операции не проводились. ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен. АЛЛЕРГОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: нет данных. ОБЪЕКТИВНО: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Контакт свободный. Температура тела 37,1 градус. Телосложение нормостеническое, рост 163 см, масса тела 60 кг, ИМТ 22,5. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски. Влажность кожи в норме. На первом пальце левой кисти ревматоидный узелок, безболезненный, кожа над ним не изменена. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Кисти правильные. II, III проксимальные межфаланговые суставы и II, III пястно-фаланговые суставы болезненные, припухшие. Болезненность в лучезапястных суставах, плечевых суставах. ЧДД 18 в минуту. Пальпация безболезненна. Перкуторный звук ясный легочный над всеми полями. Аускультативно дыхание везикулярное над всеми полями, побочных дыхательных шумов не обнаружено. ЧСС, P.S 78 ударов/минуту. Артериальное давление на обеих руках – 120/70 мм.рт.ст. Пальпация без патологии. Верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца ритмичны, основные тона не изменены. Шумов нет. Язык влажный, не обложен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Ревматоидный артрит, очень ранняя стадия. С системными проявлениями (ревматоидный узелок) ФК II.Иммунологическая характеристика, рентгенологическая стадия, активность будут установлены после лабораторного и инструментального исследования. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК (лейкоцитоз, СОЭ – для уточнения степени активности); БХ крови (креатинин с рСКФ, мочевина, АЛТ/АСТ – для назначения препаратов, коррекция дозы); Анализ крови на РФ и АЦЦП – установление типа ревматоидного артрита, прогноз заболевания); Рентгенография пораженных суставов (рентгенологическая стадия, оценка эффективности лечения в динамике); Консультация ревматолога ЛЕЧЕНИЕ: Отказ от курения; Лечебная физкультура (желательно под контролем инструктора); Базисная противовоспалительная терапия: Метотрексат+фолиевая кислота; НПВС: Целекоксиб по требованию – устранение боли 12. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на системную красную волчанку. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. ОСМОТР ДЕЖУРНЫМ ВРАЧОМ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ФИО Коюшева Екатерина Алексеевна ДАТА 18.06.2021 ВРЕМЯ 12:00 ПОЛНЫХ ЛЕТ: 24 ЖАЛОБЫ: боль в суставах, красные высыпания на шее, руках, повышение температуры до 38 градусов, выпадение волос. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больной в течение 2 лет, когда начала отмечать появление гиперемии кожи лица и шеи в ответ на инсоляцию. С лета настоящего года после гиперинсоляции (отдыхала на юге) и перегревания появились красные высыпания на шее, руках, выпадение волос. Через две недели после возвращения домой с моря отметила повышение температуры тела до 38 градусов, боль в области суставов кистей и голонестопных суставов, трудности при ходьбе. По месту жительства выставлен диагноз ОРЗ, проводилась терапия антибактериальными препаратами без эффекта. При дополнительном обследовании выявлен белок в моче. Направлена участковым врачом терапевтом в стационар для дальнейшего обследования и лечения. Планово госпитализирована в ГКБ№5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: не работает. Хронических заболеваний не имеет. Вредные привычки отрицает. Операции не проводились. ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен. АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: дедушка по материнской линии болел Ревматоидным артритом. ОБЪЕКТИВНО: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Контакт свободный. Температура тела 37,7 градусов. Телосложение нормостеническое, рост 175 см, масса тела 62 кг, ИМТ 20,2. Кожный покров: эритематозная сыпь в виде «бабочки» на коже лица, области декольте. Видимые слизистые физиологической окраски. На слизистой оболочке рта видны редкие безболезненные язвочки. Влажность кожи в норме. На голове признаки очаговой алопеции в области затылка. Подкожно-жировая клетчатка выражена умеренно. Симметричные отѐки до нижней трети голеней, мягкие, теплые. Лимфатические узлы не увеличены. Припухлость в области II, III пястнофаланговых и II проксимальных межфаланговых суставов, в области голеностопных суставов, ограничение движений за счет болей, деформаций нет. ЧДД 17 в минуту. Пальпация безболезненна. Перкуторный звук ясный легочный над всеми полями. Аускультативно дыхание везикулярное над всеми полями, побочных дыхательных шумов не обнаружено. ЧСС, P.S 78 ударов/минуту. Артериальное давление на обеих руках – 120/70 мм.рт.ст. Пальпация без патологии. Верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца ритмичны, основные тона не изменены. Шумов нет. Язык влажный, не обложен. При поверхностной пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Системная красная волчанка, подострое течение. Эритема, фотосенсибилизация. Очаговая аллопеция. Полиартрит.Активность после дополнительного обследования. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК(диагностика анемии, тромбоцитопении, лейкопении) ОАМ (оценка поражения почек) БХ (АЛТ/АСТ, Креатинин, СКФ – поражение печени, почек, СРБ-активность воспаления) Антинуклеарный фактор (диагностика СКВ) Консультация ревматолога ЛЕЧЕНИЕ: Диета с ограничением каллорийности Уменьшение пребывания на солнце Физическая активность Прием витамина Д и кальция Глюкокортикостероиды - Преднизолон Противомалярийный препарат -Гидроксихлорохин 13. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на ХБП. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. ФИО: Иванов Иван Иванович Возраст: 45 лет Жалобы: на головные боли, головокружения, мелькание мушек перед глазами, учащенное мочеиспускание по ночам(2-3 раза). Анамнез заболевания: считает себя больным 4 года, когда начали беспокоить вышеперечисленные симптомы, учащенное мочеиспускание по ночам присоединилось полгода назад. При диспансерном наблюдении было выявлен повышение АД 170/100 мм рт.ст. Анамнез жизни: работает инженером. Хронических заболеваний нет. Операции не проводились. Эпиданамнез: нет Наследственность: у матери гипертоническая болезнь Аллергологический анамнез: нет Вредные привычки: отрицает Объективно: Состояние удовлетворительное. Температура тела 36,6 С. Рост 175 см, вес 90 кг. ИМТ 29. Кожные покровы и слизистые нормальной окраски и влажности, чистые. Периферических отеков нет. ЧД - 19 в минуту. При аускультации легких: дыхание везикулярное, хрипов нет. Левая граница относительной тупости сердца на 2 см кнаружи от среднеключичной линии в пятом межреберье. При аускультации сердца: тоны сердца ясные, акцент II тона над аортой, шумов нет. Ритм сердца правильный. Пульс - 66 в минуту, удовлетворительного наполнения, напряжен. АД - 170/100 мм рт.ст. Живот мягкий, безболезненный при пальпации. Печень у края реберной дуги. Почки не пальпируются, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диагноз: Гипертоническая болезнь 3 стадии, Степень АГ 2. Риск 3(средний). ХБП С3а А2 План обследования 1. Клинический анализ крови: гемоглобин 110 г/л 2. Биохимический анализ крови: креатинин 130 мкмоль/л 3. Общий анализ мочи: белок - 1,1 г/л, эритроциты - 6-8 в поле зрения, эритроцитарные цилиндры единичные. Суточная протеинурия -150 мг/сут. 4. Проба Зимницкого: дневной диурез 1080 мл, ночной- 1500 мл. Колебания относительной плотности мочи 1008-1016 4. УЗИ почек: уменьшение размеров обеих почек. Лечение Диета №7 с ограничением соли(до 5 мг/день), контролем объема жидкости(диурез+500 мл). Эналаприл 20 мг/сут Гидрохлортиазид 25 мг 2 р/день Эпоэтин подкожно 1000 ЕД 3 раза/нед |