Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
19. Напишите протокол операции выполненной по поводу абсцесса ягодицы. Доступ: Под местным обезболиванием 40 мл 0,25% раствора новокаина рассечены кожа, подкожная клетчатка в месте наибольшей флюктуации. Скальпелем вскрыт абсцесс на протяжении 6 см. Ревизия: В ягодичной области – наличие гнойной капсулы длиной 5 смс с мутноватой жидкостью, перегородки в гнойной полости разделены. Жидкость взята на бак посев. Гной удален марлевыми тампонами, которые были удалены. Ревизия гнойной полости произведена пальцем и пластинчатыми крючками. Затеки и некротизированные ткани не обнаружены. Интраоперационный диагноз: поверхностный постинъекционный абсцесс левой ягодицы. План операции: дренирование абсцесса. Ход операции: Для проведения санации полости разрез увеличен на 5 см. Место кровотечения остановлено зажимом, и прошит кетгутом кровоточащий сосуд. После удаления гноя полость обильно промыта 3% раствором перекиси водорода, осушена и обработана раствором хлоргексидина. Полость абсцесса дренирована – выведен дренаж из самой низкой точки. Наложены тампоны, смоченные раствором бетадина и наложена асептическая марлевая повязка с гипертоническим раствором. 20. Напишите протокол операции лапароскопии выполненной по поводу перфоративной язвы 12- перстной кишки. Доступ: под общим обезболиванием (см. карту анестезии). Для доступа в брюшную полость и инсуффляции диоксида углерода до 12-15 мм рт.ст. используют иглу Вереша. Через 10- миллиметровый троакар, установленный выше пупка, вводят лапароскоп и осматривают содержимое брюшной полости. Ревизия: Имеется свободная жидкость, содержимое 12ПК спереди от печени в верхнем этаже брюшной полости. Выпот осушен. После визуализации анатомических ориентиров печень отводят кверху. Обнажается место перфорации, имеющее белесоватые края: язва ограничена ригидными каллезными краями, имеет форму цилиндра. Заполнена кусочками пищи и грязно-серым некротическим налетом. Фибрин и кусочки ткани с передней поверхности двенадцатиперстной кишки удаляют. Местное воспаление брюшины (гиперемия, отечность). Интраоперационный диагноз: перфоративная язва 12ПК/ местный перитонит План операции: лапароскопическое ушивание перфоративной язвы 12-перстной кишки. Ход операции: Три тонких шелковых или полиглактиновых шва накладывают на место перфорации в поперечном направлении, оставляя длинные концы нитей. Затем швы завязывают. Накладываются надежные серозно-мышечные вколы, находящиеся в стороне от рыхлой ткани вокруг изъязвления. Поперек места перфорации укладывается участок большого сальника на ножке. Лигатуры завязываются над лоскутом. После закрытия перфорации брюшная полость тщательно промывается. Производится ревизия параколических каналов и пространства вокруг печени. Контроль мест введения троакаров на гемостаз. Инструменты удалены, десуфляция, троакары удалены. Апоневроз ушит. Швы на кожу. Йод, спирт, ас.повязка. Брюшную полость дренируется с установкой дренажа в области печени. 21. Напишите протокол операции кроссэктомии (Троянова-Тренделенбурга) Показания: Угроза распространения тромбоза из устья БПВ на бедренную вену (последующая угроза возникновения ТЭЛА) Противопоказания: - тяжелая соматическая патология, обусловливающая высокий анестезиологический и операционный риски - тяжелый атеросклероз артерий нижних конечностей - беременность и лактация При проксимальной кроссэктомии положение пациента на спине, при дистальной - на животе Проводится либо под регионарной анестезией (спинальной, пациент остается либо в сознании либо спит под действием седативных препаратов), либо под тумесцентной (разновидность местной инфильтрационной, при которой специальный раствор медикаментов нагнетается в виде водяной подушки вокруг удаляемой вены) Техника проксимальной кроссэктомии: производится при рефлюксе крови через сафено- феморальное устье в ствол БПВ представляет собой приустьевую перевязку с пересечением большой подкожной вены у места ее впадения в общую бедренную вену с перевязкой всех ее основных притоков выполняется из небольшого разреза 4-6 см. используется паховый доступ: разрез в глубине паховой складки кнутри от точки пульсации бедренной артерии в некоторых случаях может быть выбран надпаховый (выше складки) или подпаховый (ниже складки) разрез, однако они обладают меньшей косметичностью и могут приводить к образованию более грубых рубцов Ход проксимальной кроссэктомии: рассекается кожа и подкожная клетчатка, выделяется ствол БПВ до места его впадения в бедренную вену, одновременно с этим выделяются из окружающих тканей и перевязываются основные притоки (обычно их не меньше пяти). БПВ пересекается и перевязывается у устья с оставлением культи не длиннее 0,5 см. Сегмент БПВ иссекается в пределах раны операцию завершает наложение шва швы снимают на 6-7 сутки (в настоящее время используется рассасывающийся шовный материал) Техника дистальной кроссэктомии: применяется при рефлюксе в МПВ через сафено- поплиетальное соустье выполняется через разрез 3-5 см в подколенной области операция заключается в перевязке ствола МПВ непосредственно у ее устья с лигированием основных притоков, наиболее важным из которых является вена Джиакомини, обеспечивающая сообщение с БПВ Ход дистальной кроссэктомии: ход операции мало чем отличается от проксимальной кроссэктомии, за исключением большей травматичности: в ходе операции рассекается поверхностный листок собственной фасции, в дупликатуре которой находится ствол МПВ в связи с функциональной активностью данной анатомической области, швы снимаются в срок от 7 до 14 дней, по усмотрению врача (в настоящее время используется рассасывающийся шовный материал) Послеоперационный период: консервативное лечение состоит из приема НПВП и флеботропных препаратов желательна ранняя активизация пациента обязательно ношение компрессионного трикотажа в течение месяца круглосуточно следует избегать статических нагрузок желательна физическая активность в виде небольших пеших прогулок 22. Напишите протокол операции среднесерединной лапаротомии и лапароррафии с обходом пупка. Доступ: Под общим обезболиванием, разрез производится по белой линии живота от середины расстояния между мечевидным отростком и пупком и до середины между пупком и лобковым симфизом, рассечена кожа, клетчатка, белая линия, поперечная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальный листок брюшины. Лапароррафию производят послойно, рану ушивают, начиная с нижнего края, трехрядным швом. Ревизия: верхний этаж: печень – селезенка – желудок - диафрагма; нижний этаж: связка Трейца - тонкий кишечник – слепой отдел – восходящий отдел – нисходящий отдел – сигмовидная кишка; органы малого таза; забрюшинное пространство. Патологий выявлено не было. Интраоперационный диагноз: перитонит неясной этиологии/ разрыв яичника/ травмы органов брюшной полости План операции: диагностическая среднесерединная лапаротомия с дальнейшей лапароррафией с обходом пупка Ход операции: Проводят разрез длиной 8-10 см, одна половина выше, а другая ниже пупка, при этом пупок обходят слева. Послойно рассекают кожу, подкожную клетчатку, белую линию живота, поперечную фасцию и предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшиной. После вскрытия брюшной полости разрез при необходимости может быть продлен кверху и книзу. Лапароррафию производят трехрядным швом: 1-й ряд шва — захватывают париетальный листок брюшины, предбрюшинную клетчатку и поперечную фасцию; 2-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на белую линию живота; 3-й ряд шва — накладывают отдельные узловые швы на кожу и подкожную основу. 23. Напишите протокол операции геморроидэктомии по Миллигану-Моргану. Это операция, суть которой заключается в радикальном удалении геморроидальных узлов единым комплексом. В отличие от малоинвазивных методик, это вмешательство предусматривает единовременное иссечение всех геморроидальных узлов вместе с подлежащими тканями Подготовка к данному виду оперативного вмешательства заключается в выполнении очистительной клизмы накануне и утром в день операции. В день операции не разрешается прием пищи и жидкостей Положение на операционном столе: больной лежит на спине с уложенными на специальные подставки ногами, согнутыми в коленных и тазобедренных сустава Анестезия: эпидуральная (бупивакаин 0,5% 15–20 мл) Доступ: через анальное отверстие Ревизия: выпадающие, кровоточащие, увеличенные геморроидальные узлы Интраоперационный диагноз: Хронический геморрой 4 стадии с расположением узлов на 3, 7 и 11 часов по циферблату План операции: геморроидэктомия по Миллигану-Моргану с использованием ультразвукового скальпеля Ход операции: после проведения эпидуральной анестезии проводится обработка марлевыми тупферами, смоченными 70% этиловым спиртом, анального канала и перианальной области, после этого проводится обработка операционного поля. Затем проводится анального сфинктера с помощью ректального зеркала. Это приводит к пролабированию внутренних геморроидальных узлов за пределы анального канала. Проводится осмотр анального канала. Наружный геморроидальный узел на 3-х часах захватывается зажимом Алиса, после чего подтягивается кнаружи. Кожа перианальной области и слизистая анального канала рассекается эллипсовидным разрезом, после чего ультразвуковым скальпелем поэтапно снаружи кнутри единым блоком удаляют наружный и внутренний геморроидальные узлы поочередно в режиме коагуляции (до их полного пересечения). После этого пересекают сосудистую ножку в верхнем углу раны (в коагуляционном режиме широкой поверхностью лезвия ультразвукового скальпеля). По схожей схеме удаляют оставшиеся наружные и внутренние геморроидальные узлы на 7 и 11 часах по циферблату. Завершают оперативное вмешательство введением в анальный канал салфетки с мазью «Левомеколь» 24. Напишите протокол операции вскрытии и дренирования подкожного парапроктита. Доступ: Местное обезболивание- сакральная анестезия. Радиальный разрез над местом флуктуации, отступя 3 см от заднепроходного отверстия. Ревизия: Рассечены кожа, подкожно-жировая клетчатка, обнаружена пораженная крипта внутреннего свищевого отверстия. Интраоперационный диагноз: подкожный парапроктит План операции: Вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и гнойного хода в просвет кишки Ход операции: Произведен радиальный разрез, со стороны раны в просвет прямой кишки через отверстие свищевого хода проведен желобоватый зонд. Свищевой ход рассекается по зонду. Рану тампонируют турундами с мазью Вишневского. Иссекаются края разреза, пораженная крипта с внутренним отверстием свища. 25. Напишите протокол операции вскрытия и дренирования подкожного панариция. Жалобы: Сильнейшая распирающая боль, которая усиливается и становится пульсирующей при опускании руки Потеря сна и покоя Поражённая фаланга отёчная и гиперемированная Показанием к операции при подкожном панариции обычно является первая бессонная ночь. Обезболивание: наиболее распространенным видом обезболивания при операциях на пальцах кисти является проводниковая анестезия, при которой чаще используют раствор новокаина. В зависимости от уровня операции и проводимой проводниковой анестезии, применяют различные концентрации препарата (2 %, 1 % и 0,5 % растворы). Кроме новокаина, с успехом применяют такие препараты, как 2 % раствор лидокаина и 1,5 % раствор тримекаина. При проведении операции на ногтевой фаланге проводится анестезия по Лукашевичу-Оберсту. При этом виде анестезии после наложения резинового или марлевого жгута на основание пальца дистальнее жгута с двух сторон вводят по 1-2 мл анестетика. Анестезия наступает через 5 минут . При проведении операций на уровне средней и основной фаланг методом выбора является проводниковая анестезия по Е.В. Усольцевой, когда местный анестетик вводят в соответствующие межпястные промежутки в области проксимальных головок пястных костей . Ход операции: При локализации подкожного панариция на ногтевой фаланге оптимальным является клюшкообразный разрез. При локализации процесса на средней или основной фаланге выполняют один или два разреза на границе ладонной и боковой поверхностей соответствующей фаланги. Пересечение фиброзных перемычек между кожей и костью на ногтевой фаланге или кожей и сухожильным влагалищем на средней и основной фалангах. Иссечение гнойно-некротических тканей; Санация раны антисептиками и физическими мерами воздействия Наложение дренажно-промывной системы. Оптимальным является наложение на кожу первичных швов, после очищения раны и купирования острых воспалительных явлений рану закрывают вторичными швами. Если по различным причинам нет возможности наложить дренажно-промывную систему, допустимо оставление в ране резинового выпускника. Перед операцией назначение антибиотиков широкого спектра Взять посев из раны на определение культуры и назначения антибиотиков узкого спектра для профилактики на 5-7 дней. Профилактика: Для профилактики развития панариция очень важно своевременно правильно обработать полученную рану кисти. При получении микротравмы кисти следует вымыть руки с мылом, удалить инородные тела из раны (заноза, металлическая стружка, стекло и так далее), выдавить каплю крови из ранки, обработать 3% раствором перекиси водорода, края раны смазать спиртовым раствором йода или бриллиантовым зеленым. Заклеить бактерицидным пластырем или стерильной салфеткой. 26. Напишите протокол операции при нагноившейся атероме спины. Доступ: Под местным обезболиванием, разрез 2-3 см проводится над поверхностью атеромы в месте наибольшего выбухания. Ревизия: В подкожной клетчатке области спины – наличие гнойного содержимого размером 4 см Интраоперационный диагноз: Нагноившаяся атерома спины. План операции: Удаление нагноившейся атеромы Ход операции: Был произведен разрез кожи в верхней части новообразования. Содержимое атеромы было выдавлено на салфетку, после этого была удалена капсула атеромы. Произведено выскабливание остатков гнойного содержимого. При ушивании раны в оставшуюся полость были подведены дренажи. 27. Напишите протокол диагностической лапароскопии при панкреонекрозе. Заключение: Дифференциальный диагноз перитонитов различной этиологии, требующих экстренных оперативных вмешательств.переводится в хирургическое отеделения для диагностической лапароскопией. Причина перевода: оперативное вмешательство для диагностики и дальнейшей врачебной тактики. Общее обезболивание с эндотрахеальной интубацией и ИВЛ Диагностическая лапароскопия: Техника проведения процедуры несложная: для введения зонда и других инструментов делают 3–4 небольших разреза (0,5–1,0 см) в передней брюшной стенке. Для создания рабочего пространства создается пневмоперитариумом — живот наполняют углекислым газом. Далее производятся необходимые действия. поджелудочная железа увеличена, плотная, дольчатость сглажена. В головке и теле железы обнаружены три очага стеатонекроза до 2 см в диаметре. Выставлен послеоперационный диагноз: «Острый тяжелый панкреатит. Ферментативный перитонит». Дальнейшая тактика: Для оценки состояния поджелудочной железы выполняется открытая эндоскопическая бурсооментоскопия. В качестве доступа используется трансректальная лапаротомия в верхнем квадранте левой прямой мышцы живота протяженностью 4 см. Через отверстие в желудочно-ободочной связке вскрывается сальниковая сумка. При помощи специального инструментария производится ревизия сальниковой сумки с оценкой состояния поджелудочной железы и парапанкреатической клетчатки. При поражении забрюшинной клетчатки показана абдоминизация поджелудочной железы по В.А.Козлову. Она заключается в рассечении париетальной брюшины по нижнему и верхнему краю поджелудочной железы с отделением органа от забрюшинной клетчатки тупым путем. Смысл абдоминизации состоит в разгерметизации парапанкреатической клетчатки, выведения железы из забрюшинного пространства в брюшную полость и предотвращения поступления токсического экссудата с задней поверхности железы в забрюшинную клетчатку. Заканчивается вмешательство формированием бурсооментостомы путем подшивания краев желудочно- ободочной связки к париетальной брюшине передней брюшной стенки. Таким образом формируется ход для проведения в дальнейшем плановых санаций сальниковой сумки и своевременной эвакуации панкреатогенного высокотоксичного выпота. Есть 3 метода дренирующих операций: “закрытая” (сальниковая сумка остается целой), “полуоткрытая” и “открытая” (панкреатооментобурсостомия + люмботомия или лапаротомия). 28. Напишите протокол операции герниопластика по Лихтенштейну. Доступ: Под общим обезболиванием, операция выполняется открытым способом. Разрез проводят вдоль паховой складки от 5 до 10см в длину. Грыжевой мешок иссекают или погружают в живот. Операция завершается зашиванием раны наглухо. Ревизия: петли большого сальника и тонкой кишки, входящих в грыжевой мешок, несколько отечны, гиперемированы. Интраоперационный диагноз: паховая грыжа неущемленная с вовлечением петель тонкой кишки и большого сальника План операции: герниопластика по Лихтенштейну Ход операции: Кожа и подкожная клетчатка рассекаются на 2 см выше и параллельно паховой складке. Вскрывается апоневроз наружной косой мышцы, отделяется от семенного канатика до паховой связки, семенной канатик берется на держалку. Из элементов семенного канатика выделяется грыжевой мешок, вскрывается, после проведения ревыизии погружается в брюшную полость. Встраивается полипропиленовый сетчатый имплант. Отдельными узловыми швами верхний край сетки подшивается к сухожильной части внутренней косой мышцы. Последним швом края сетки сшиваются позади семенного канатика, края не только сшиваются, но и подшиваются к паховой связке. 29. Напишите протокол трансабдоминальной преперитонеальной герниопластики (TAPP) ТАРР - ВИД ПЛАСТИКИ ПАХОВОГО ПРОМЕЖУТКА БЕЗ НАТЯЖЕНИЯ С ПРЕДБРЮШИННЫМ РАСПОЛОЖЕНИЕМ СЕТЧАТОГО ПРОТЕЗА. ПРИ ЭТОМ ДОСТУП К МЕСТУ ЕГО УСТАНОВКИ ОСУЩЕСТВЛЯЕТСЯ ЭНДОВИДЕОХИРУРГИЧЕСКИ ЧРЕЗБРЮШИННО. ПОКАЗАНИЯ: ПАХОВАЯ ГРЫЖА МЕТОД ОБЕЗБОЛИВАНИЯ: СБАЛАНСИРОВАННАЯ АНЕСТЕЗИЯ С ИВЛ ПОЛОЖЕНИЕ БОЛЬНОГО НА ОПЕРАЦИОННОМ СТОЛЕ: ЛЁЖА НА СПИНЕ В ПОЛОЖЕНИИ ТРЕНДЕЛЕНБУРГА (С ПРИПОДНЯТЫМ НОЖНЫМ КОНЦОМ). 1) В ПАРАУМБИЛИКАЛЬНОЙ ОБЛАСТИ ВВОДИТСЯ ТРОАКАР ДИАМЕТРОМ 10 ММ. С ПОСЛЕДУЮЩИМ НАЛОЖЕНИЕМ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА ДО 14 ММ.РТ. СТ. ПОСЛЕ НАЛОЖЕНИЯ КАРБОКСИПЕРИТОНЕУМА В 10 ММ. ТРОАКАР ВВОДИТСЯ ЛАПАРОСКОП С 30- ГРАДУСНОЙ ОПТИКОЙ И ПРОВОДИТСЯ ТЩАТЕЛЬНАЯ РЕВИЗИЯ ЯМОК ПАХОВОГО КАНАЛА С ОБЕИХ СТОРОН С ПОСЛЕДУЮЩЕЙ РЕВИЗИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ НА ПРЕДМЕТ СОПУТСТВУЮЩЕЙ ПАТОЛОГИИ 2) ПОД КОНТРОЛЕМ ЛАПАРОСКОПА ВВОДЯТСЯ 5 ММ.ТРОАКАР ПО ПЕРЕДНЕЙ ПОДМЫШЕЧНОЙ ЛИНИИ СО СТОРОНЫ ГРЫЖЕВОГО ДЕФЕКТА И 5 ММ. ТРОАКАР С ПРОТИВОПОЛОЖНОЙ СТОРОНЫ 3) ЗАТЕМ ВЫПОЛНЯЕТСЯ ДОСТУП В ПРЕДБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО К ПАХОВОМУ ПРОМЕЖУТКУ СО СТОРОНЫ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ. ПРОИЗВОДИТСЯ РАЗРЕЗ БРЮШИНЫ ПРИМЕРНО НА 2 СМ ВЫШЕ ПАХОВОГО ПРОМЕЖУТКА 4) РАЗРЕЗ ДЛИНОЙ ОКОЛО 10 СМ НАЧИНАЕТСЯ ЛАТЕРАЛЬНЕЕ ВНУТРЕННЕГО ПАХОВОГО КОЛЬЦА И ЗАКАНЧИВАЕТСЯ У МЕДИАЛЬНОЙ СКЛАДКИ 5) ДАЛЕЕ ДВУМЯ ЗАЖИМАМИ ИЛИ С ПОМОЩЬЮ КРЮЧКА, КАК ЭТО ВИДНО НА РИС. 4, ВЫПОЛНЯЕТСЯ ТЩАТЕЛЬНАЯ ДИССЕКЦИЯ ТКАНЕЙ ПРЕДБРЮШИННОГО ПРОСТРАНСТВА С ВЫДЕЛЕНИЕМ И МОБИЛИЗАЦИЕЙ ЭЛЕМЕНТОВ СЕМЕННОГО КАНАТИКА. 6) ВЫДЕЛЯЕТСЯ ГРЫЖЕВОЙ МЕШОК, ЛОННЫЙ БУГОРОК, СВЯЗКА КУПЕРА, ЭПИГАСТРАЛЬНЫЕ И ПОДВЗДОШНЫЕ СОСУДЫ 7) ВЫПОЛНЯЕТСЯ ГЕМОСТАЗ. ДАЛЕЕ ЧЕРЕЗ 10 ММ ТРОАКАР ВВОДИТСЯ СЕТЧАТЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ И РАСПОЛАГАЕТСЯ В ПАХОВОМ ПРОМЕЖУТКЕ 8) СЛЕДУЮЩИМ ЭТАПОМ ФИКСИРУЕТСЯ СЕТЧАТЫЙ ЭНДОПРОТЕЗ К ЛОНУ И МЯГКИМ ТКАНЯМ 5 ММ КЛИПСАМИ 9) ЗАВЕРШАЮЩИМ ЭТАПОМ ЯВЛЯЕТСЯ ПЕРИТОНИЗАЦИЯ ЭНДОПРОТЕЗА ГЕРНИОСТЕПЛЕРОМ 5 ММ КЛИПСАМИ. ФИКСАЦИЯ ЭНДОПРОТЕЗА И ЕГО ПЕРИТОНИЗАЦИЯ ДОЛЖНЫ ПРОВОДИТЬСЯ ВНЕ ЗОНЫ РОКОВОГО ТРЕУГОЛЬНИКА И ТРЕУГОЛЬНИКА БОЛИ ВО ИЗБЕЖАНИЕ СЕРЬЕЗНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ ПОСЛЕ КОНТРОЛЬНОГО ОСМОТРА БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ И ДЕССУФЛЯЦИИ ТРОАКАРНЫЕ РАНЫ ПОСЛОЙНО УШИВАЮТСЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫЙ ПЕРИОД: -РАННЯЯ АКТИВИЗАЦИЯ ПАЦИЕНТОВ, ПОДЪЕМ С КРОВАТИ СРАЗУ ПОСЛЕ ВОССТАНОВЛЕНИЯ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ (ОБЫЧНО ЧЕРЕЗ 1 ЧАС ПОСЛЕ ОКОНЧАНИЯ ОПЕРАЦИИ); -ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИНДИВИДУАЛЬНО ПОДОБРАННОГО КОМПРЕССИОННОГО ТРИКОТАЖА КРУГЛОСУТОЧНО В ТЕЧЕНИЕ 5-7 ДНЕЙ; -ВЫПОЛНЕНИЕ РАЗУЧЕННЫХ УПРАЖНЕНИЙ ЛЕЧЕБНОЙ ФИЗКУЛЬТУРЫ СРАЗУ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ; -МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ПРОФИЛАКТИКА ПО РЕКОМЕНДУЕМОЙ СХЕМЕ. 30. Напишите протокол тотальной экстраперитонеальной герниопластики (TEP) Методика коррекции паховых грыж. Суть тотальной экстраперитонеальной пластики заключается в выполнении протезирования задней стенки пахового канала синтетическим протезом с укрытием обеих паховых и бедренной ямок, причем протез располагается предбрюшинно. Доступ - внебрюшинный. Антибиотикопрофилактика может не применяться рутинно. Рекомендована больным с факторами риска развития инфекционных осложнений (ожирение, сахарный диабет, иммуносупрессивная терапия). Профилактика тромбоэмболических осложнений должна проводиться согласно рекомендациям Ассоциации флебологов России: медикаментозная профилактика по рекомендуемой схеме, ранняя активация, применение компрессионного трикотажа, ЛФК. Необходимое оснащение: -стандартный эндовидеохирургический комплекс; -3 троакара (2 шт 5мм, 1 шт 10мм); -“жесткий” и “мягкий” зажимы; -баллоны-диссекторы. Ход операции: 1) Доступ в предбрюшинное пространство осуществляется тотчас под пупком; 2) После рассечения кожи, переднего и заднего листков апоневроза прямых мышц, не вскрывая листка брюшины, направление диссекции меняется к лонному сочленению по средней линии; 3) Баллон-диссектор проводится до лонного сочленения и раздувается; 4) Оптический 10 мм троакар устанавливается в рану, ушитую до троакара, накладывается карбоксиретроперитонеум до 8-10 мм рт. ст; 5) В предбрюшинное пространство вводится лапароскоп и под его контролем устанавливаются остальные два троакара на уровне пупка максимально латерально; 6) После осмотра рабочего предбрюшинного пространства больному придают положение Тренделенбурга; 7) Проводится дополнительная инструментальная диссекция в сторону грыжи, визуализируется семенной канатик; 8) Мобилизация преперитонеального пространства должна быть широкой (чтобы поместилась сетка); 9) Выделение грыжевого мешка, резекция не выполняется; 10) Установка сетки (можно фиксировать, можно без фиксации); 11) Ушивание послеоперационной раны. Осложнения: -интраперационные (повреждение париетальной брюшины, мочевого пузыря, кишки, крупных сосудов); -ранние послеоперационные (раневая инфекция, гематома, серома). |