Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Заключение: у больного в момент осмотра клиническая картина кровотечения из нижних отделов кишечника, обусловленного онкологическим процессом прямой кишки. Оперативное лечение проводят под общей анестезией. Согласие пациента на операцию получено 12. Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить острую язву желудка ЖАЛОБЫ: на сильные постоянные боли ноющего характера в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, тошноту, изжогу. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: заболел за 3 недели до госпитализации, когда впервые появились сильные ноющие боли в эпигастрии, возникшие через полчаса после приема пищи, приступ купировался приемом но-шпы. Отмечалась изжога, тошнота. Появлению симптомов предшествовало нарушение режима питания и длительный прием НПВС в течение 3 лет. В связи с усилением болей доставлен бригадой «скорой помощи» в ГКБ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Детские инфекции, простудные заболевания. В течение последних 3 лет страдает остеоартрозом, состоит на диспансерном учете. Постоянно принимает напроксен. Операции, травмы отрицает. Питание нерегулярное. Вредные привычки: курит с 18 лет по 4 сигареты в день. Наследственный анамнез отягощен – мать больного страдает язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки. Аллергологический анамнез не отягощен. Эпиданамнез: выездов в эпидиологически неблагоприятные регионы не было, контакты с инфекционными больными в течении последних 21 дня отрицает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА: Общее состояние: удовлетворительное. Пациент в сознании, ориентирован, адекватен. Положение активное. Пациент астеничного телосложения, сниженного питания. Кожные покровы и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены, мягкие, Безболезненные Подкожная клетчатка развита слабо. Периферических отеков нет Костно-мышечная система: без видимой патологии СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: грудная клетка обычной формы, участвует в дыхании симметрично. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 18 в мин СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 75 в мин. АД 130/85 мм.рт.ст Границы сердца перкуторно не расширены. Нижние конечности не отечны. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный, обложен сероватым налетом. Глотание не нарушено. Живот симметричный с обеих сторон, брюшная стенка в акте дыхания не участвует. При поверхностной пальпации живот мягкий, определяется резкая болезненность в пилородуоденальной зоне, передняя брюшная стенка не напряжена. Симптомов раздражения брюшины нет. Шума плеска нет. Перкуторно жидкости в отлогих местах не определяется. Опухолевых образований и грыж не обнаружено. Печеночная тупость сохранена. Печень не увеличена, желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Аускультация: над всей поверхностью живота выслушивается живая перистальтика кишечника. Стул регулярный последний раз вчера утром, оформленный, обычной окраски. CИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: поясничные области симметричны. Симптом поколачивания отрицательный с двух сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: пациент в сознании, доступен контакту, адекватен, ориентирован ПО ДАННЫМ ЭГДС: обнаружен свежий поверхностный язвенный дефект в верхней 1/3 тела желудка по малой кривизне, размером 3х2 мм, без воспалительного вала и конвергенции складок. Определение титра IgG к H. pylory: 5.10 ед/мл, инфицирование H. pylory. Анализ кала на скрытую кровь: отрицательно ЗАКЛЮЧЕНИЕ: на момент осмотра у больного клиническая картина острой язвы желудка. Больному показано консервативное лечение - трехкомпонентная терапия (ИПП в стандартной дозе 2 раза/сут + кларитромицин 500 мг 2 раза/сут + амоксициллин 1000 мг 2 раза/сут), диета № 1 по М.И.Певзнеру. 13. Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить ущемленную пупочную грыжу, острый перитонит. ЖАЛОБЫ: на внезапно возникшую острую боль в области грыжевого выпячивания,( его быстрое увеличение, невправимость.), тошноту, слабость, повышение температуры до 37.4 градусов АНАМЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: заболел 7 часов назад, остро. После поднятии тяжести на работе резко появилась боль в области грыжевого выпячивания. С работы был отпущен домой, схваткообразные боли усилились, появилась тошнота, слабость и субфебрильная температура. В связи с болями пациент был доставлен бригадой скорой медицинской помощи в ГКБ № X АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: в детстве перенес краснуху. наличие хронических заболеваний отрицает. На диспансерном учёте не состоит. Наблюдался у хирурга поводу вправимой пупочной грыжи Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции и травмы отрицает. Работает грузчиком. Аллергологический анамнез: Аллергическая реакция на пенициллины в виде сыпи. Эпиданамнез: в эпидемиологически опасные регионы не выезжал, контакты с инфекционными больными в течение последних 21 дней отрицает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА: Общее состояние – тяжелое. Пациент в сознании, заторможен. Гиперстенического типа телосложения, повышенного питания. Кожный покров и видимые слизистые оболочки без видимых патологий. В пупочной области определяется болезненное выпячивание тканей передней брюшной стенки. Симптом кашлевого толчка отрицательный Периферические лимфатические узлы доступны пальпации, безболезненны. Костно-мышечная система без видимых патологий . Система органов дыхания: грудная клетка обычной формы, дыхание поверхностное, ЧДД 29 Система органов кровообращения: тоны сердца ритмичны, приглушены. Патологические шумы не выслушиваются . АД 100/70 , ЧСС 110. Границы сердца перкуторно не расширены. Нижние конечности не отёчны. Вены нижних конечностей не изменены. Система органов пищеварения: язык сухой, обложен белым налётом. Глотание не нарушено. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, болезненный при пальпации пупочной области. Симптомы раздражения брюшины резко положительны в пупочной области. Перкуторно жидкость в брюшной полости не определяется. Ослаблена перестальтика кишечника. Печень не увеличена, желчный пузырь, селезёнка – не пальпируются. Стул регулярный , последний раз вчера утром, полуоформленный, обычной окраски. Система органов мочевыделения: поясничные области симметричны. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание безболезненное. Нервно-психический статус: пациент в сознании, контакту доступен, ориентирован в пространстве. По данным узи: в области грыжевого мешка лоцируется петля тонкой кишки, перистальтика отсутствует, в мешке определяется небольшое наличие жидкого выпота. В анализе крови: лц- 13, эр – 4.3, гемоглобин – 124, соэ - 21. Заключение: у больного на момент осмотра клиническая картина ущемленной пупочной грыжи с перитонитом. Больному показано экстренное опреративное лечение. Предполагаемый объем лечения – герниотомия с ревизией содержимого грыжевого мешка, с последующей пластикой передней брющной стенки, терапия перитонита антибиотиками. Согласие пациента на операцию получено. 14. Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, кишечной непроходимости обусловленной острым нарушением мезентериального кровообращения. Анамнез: Больной 67 лет доставлен в ГКБ №1 по экстренным показаниям через 1 час после начала заболевания. Считает себя больным с 15:00, когда появилась резкая боль в животе, рвота, диарея. Жалобы: Внезапно начавшаяся нестерпимая острая боль в животе без четкой локализации. Частая рвота, в промежутках между ней беспокоят тошнота, икота и отрыжка. Частые позывы на дефекацию, диарея. Осмотр в отделении: Общее состояние средней степени тяжести. Возбужденное состояние пациента. Кожные покровы бледные. Язык влажный. Тахикардия 115 уд/мин. Рубцов, грыж на животе не обнаружено. Живот мягкий. Болезненность при глубокой пальпации отсутствует. Брюшная стенка участвует в акте дыхания. Выслушивается слабая перистальтика. Предварительный диагноз: Острое нарушение мезентериального кровообращения. Код МКБ-10 К55.0. Инструментальная и лабораторная диагностика: Лабораторные исследования: при подозрении на острое нарушение мезентериального кровообращения не проводятся. Инструментальная диагностика: проведение аорто-мезентерикографии показало наличие тромботических масс в III сегменте верхней брыжеечной артерии. Также возможно проведение КТ/МСКТ-ангиографии с внутривенным контрастировавшем, УЗИ в сосудистом режиме Допплера, диагностическая лапароскопия. Необходимо выяснить причину и источник тромбоэмболии сосуда. Тактика лечения: При острой мезентериальной ишемии в стадии ишемии (до 12 часов от начала заболевания) выполняются эндоваскулярные вмешательства (если позволяют ресурсы клиники) или открытая эмболтромбэктомия с целью восстановления мезентериального кровообращения. При острой мезентериальной ишемии в стадии инфаркта кишки и перитонита выполняется резекция кишки, санация, дренирование брюшной полости, по показаниям – реваскуляризация. Послеоперационные рекомендации: - антикоагулянты: непрерывное введение (перфузор) в дозе 20 000 МЕ гепарина /24 часа под контролем коагулограммы; - коррекция водно-электролитных нарушений; - коррекция гипо- и диспротеинемии; - стимуляция кишечника (неостигмина метилсульфат по 10–15 мг в/м или в/в х 3 раза в сутки); - нутритивная поддержка не менее 2500-3000 ккал в сутки (включая раннее зондовое энтеральное питание). 15. Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной колотого ранения брюшной полости в области левого подреберья, геморрагического шока. Пациент П. 23 года. ЖАЛОБЫ Жалобы на наличие колото-резаных ран брюшной полости в области левого подреберья. АНАМНЕЗ VITAE Профессиональные вредности в анамнезе больной не отмечает. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Проживает в отдельной квартире. Из перенесенных заболеваний отмечает простудные. Оперативные вмешательства: аппендэктомия (2014г.). Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: непереносимости лекарственных препаратов и наличия аллергических реакций нет. Кровь и кровезаменители не переливались. Туберкулез, онкологические, венерические заболевания и вирусный гепатит в анамнезе отрицает. ОСМОТР Общие сведения: Общее состояние: средней тяжести, сознание ясное. Состояние кожных покровов, видимых слизистых, лимфатических узлов: Цвет кожных покровов обычной окраски. Состояние органов дыхания: ЧДД 21 мин. Ритм дыхания: регулярный. Дыхание: нормальное. Участие грудной клетки в акте дыхания: равномерное. Состояние сердечно-сосудистой системы: Систолическое давление 100 мм.рт.ст., Диастолическое давление: 40 мм.рт.ст. ЧСС 100 в мин. Пульс 100 в мин. Тоны сердца: приглушенные. Статус питания: Рост: 161 см Вес: 76 кг. ИМТ 29.3 STATUS LOCALIS Пищеварительная система ОСМОТР Язык сухой, покрыт грязным налетом. Перистальтика обычна. Живот при пальпации мягкий, доступен для глубокой пальпации во всех отделах. ПЕРКУССИЯ Определяется притупление перкуторного звука, не изменяющие своего положения при перемещении больного, в области сигмовидной кишки. АУСКУЛЬТАЦИЯ Выслушиваются короткие, редкие, высокие кишечные шумы, шум плеска. Местный статус: на передней поверхности брюшной полости слева имеется рана 2×0,5см с ровными краями, острыми углами, незначительно кровотачи т. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ Лабораторные исследования: - Общий анализ крови Эритроциты - 3,61х1012/л Hb - 117 г/л Лейкоциты - 13х109/л Эозинофилы – 1% Палочки – 2% Сегменты – 66% Лимфоциты – 20% Моноциты – 2% СОЭ - 20 мм/ч Заключение: снижение показателей эритроцитов, гемоглобина, повышение содержания лейкоцитов, увеличение СОЭ. - Биохимический анализ крови АСТ 28 Е/л АЛТ 18 Е/л Глюкоза 4,0 ммоль/л Билирубин общий 13,2 мкмоль/л, прямой 2,1 мкмоль/л Креатинин 0,087 ммоль/л Общий белок 66 г/л Альфа-амилаза 51Е/л Заключение: все показатели в пределах нормы. - Общий анализ мочи Цвет - соломенно-жёлтый прозрачность - полная Удельный вес - 1012 Белок - нет Сахар - нет Эпителий - плоский 1-2 в поле зрения Лейкоциты - 2-3 в поле зрения Эритроциты - нет Заключение: все показатели в пределах нормы. - Коагулогическое исследование АЧТВ 29 ПТИ 0,86 Фибриноген А 4,0 г/л Фибриноген В отриц. Заключение: все показатели в пределах нормы. - Определение группы крови по АВ0 и резус-фактору. Группа крови А(II), Rh+ ДИАГНОЗ На основании жалоб больного (на наличие колото-резаных на передней брюшной стенке слева), анамнеза заболевания (получил рану от удара ножом), данных объективного осмотра, можно выставить следующий клинический диагноз: Проникающее ножевое ранение брюшной полости слева. ЛЕЧЕНИЕ Основная задача лечения сводится к предупреждению развития воспалительного процесса, для чего применяют антибиотики. При проникающих ранениях показана срочная операция. ХИРУРГИЯ ПРОТОКОЛЫ ОПЕРАЦИЙ 16. Напишите протокол операции аппендэктомия выполненной по Волковичу - Дьяконову - Мак Брунею. Показания: • Острый аппендицит • При отсутствии возможности круглосуточного использования эндовидеохирургического комплекса и обученной бригады хирургов. Обезболивание: • эндотрахеальный или ларингеально-масочный наркоз • спинальная или эпидуральная анестезия с потенцированием. Ход операции: Разрез передней брюшной стенки производят по Волковичу—Дьяконову—Мак Бурнею (косой разрез в правой подвздошной области между наружной и средней третью линии, проводимой от правой верхней передней ости к пупку). • Рассекают кожу и подкожную клетчатку, апоневроз наружной косой мышцы живота. • Тупо раздвигают внутреннюю косую и поперечную мышцы живота по ходу волокон. • Мышцы растягивают крючками по длине кожной раны, а затем сдвигают предбрюшинную клетчатку с париетальной брюшины. • Брюшину захватывают двумя анатомическими пинцетами и рассекают. Разрез брюшины расширяют кверху и книзу. • Окончатым зажимом или анатомическим пинцетом в рану выводят слепую кишку вместе с концевым отделом подвздошной кишки и находят червеобразный отросток. • При затруднениях в отыскании отростка следует руководствоваться taenia libera, которая всегда ведет вниз к основанию отростка. • Червеобразный отросток оттягивают кверху таким образом, чтобы отчетливо была видна вся его брыжейка. • Брыжейку отростка рассекают между последовательно накладываемыми зажимами Кохера вплоть до его основания. • После пересечения брыжейки захваченные участки перевязывают кетгутовыми нитками. • На стенку слепой кишки, отступя на 1,5 см от основания отростка, накладывают шелковый серозно-мышечный кисетный шов, оставляя его концы незатянутыми. • Передавливают червеобразный отросток у его основания кохеровским зажимом, на передавленное место накладывают кетгутовую лигатуру и концы ее отрезают; дистальнее места перевязки на отросток накладывают зажим Кохера. • Придерживая анатомическим пинцетом основание отростка, его отсекают над лигатурой тотчас ниже наложенного зажима. • Культю отростка прижигают йодом и анатомическим пинцетом погружают в просвет кишки; кисет затягивают и по выведении пинцета завязывают узлом. Не отрезая концов нитей кисетного шва вокруг кисета накладывают серозно-мышечный шов в виде латинской буквы Z, который затягивают после отрезания концов кисетного шва. Наложение z-образного шва необязательно. Слепую кишку вправляют в брюшную полость. • Небольшим тупфером, введенным в брюшную полость, проверяют, не на капливается ли в ней кровь; если крови много и она прибавляется, расправляютилеоцекальный угол, отыскивают кровоточащие сосуды и тщательно их лигируют. Обкладывающие салфетки удаляют и брюшину зашивают непрерывным кетгутовым швом. После зашивания брюшины одним или двумя кетгутовыми швами нетуго стягивают поперечную и внутреннюю косую мышцы и 5—6 швами — апоневроз наружной косой мышцы. Двумя тонкими кетгутовыми швами зашивают подкожную жировую клетчатку и кладут узловые шелковые швы на разрез кожи. 17. Напишите протокол операции аппендэктомия выполненной лапароскопическим доступом. Доступ: Под общим обезболиванием в точке по средней линии выше пупка рассечена кожа, клетчатка. Введена игла Вереша, создан карбоксиперитонеум. Введён 10 мм троакар и оптика. Ревизия: В брюшной полости – в правой подвздошной ямке небольшое количество прозрачного серозного выпота. Выпот осушен. Слепая кишка находится в типичном месте. Червеобразный отросток в типичном месте, до 10 см в длину, утолщён до 10 мм, выраженно напряжён, гиперемирован. Другой патологии выявлено не было. Интраоперационный диагноз: Острый флегмонозный аппендицит. План операции: Лапароскопическая аппендэктомия Ход операции: Дополнительно установлены 5 мм и 10 мм троакары в лобковой и левой подвздошной областях соответственно. Брыжеечка червеобразного отростка по частям коагулирована в режиме монополярной коагуляции. Червеобразный отросток у основания перевязан 3 лигатурами – петлями Рёдера, пересечён между дистальными лигатурами. Червеобразный отросток уложен в контейнер, удалён. Малый таз и правая подвздошная ямка осушены. Контроль мест введения троакаров на гемостаз. Инструменты удалены, десуффляция, троакары удалены. Апоневроз ушит. Швы на кожу. Йод. Спит. Асептическая повязка. 18. Напишите протокол операции диагностической лапароскопии выполненной по поводу апоплексии яичника. Доступ: Под общим обезболиванием (интубационный наркоз) в точке по средней линии в области пупка рассечена кожа, клетчатка, введена игла Вешера, создан карбоксиперитонеум. Введен 10 мм троакар и оптика. Ревизия: в малом тазу отмечают кровь в малом объёме, со сгустками; матка не увеличена, её серозный покров розовый; в маточных трубах определяются признаки хронического воспалительного процесса в виде перитубарных спаек; повреждён правый яичник, увеличен за счёт образования кисты, багрового цвета, 10 см в диаметре; по краю кисты обнаружен разрыв размером 1 см. Область повреждения кровоточит. Итраоперационный диагноз: Фолликулярная киста яичника, анемическая форма, средней степени тяжести. План операции: удаление кисты яичника; остановка кровотечения; удаление сгустков крови из брюшной полости; осмотр яичника после промывания брюшной полости санирующими растворами; ушивание яичника. Ход операции: ниже пупка сделано еще два прокола в подвздошных областях. Произведено рассечение брюшины над областью кисты, капсулы. Ткань яичника рассечена, киста вылущина тупым путей, помещена в контейнер, эвакуирована из брюшной полости. Произведена ревизия ложа и гемостаз при помощи электрокоагуляции в режиме монополярной коагуляции, наложены швы с целью надежного гемостаза и восстановления целостности органа. Малый таз осушен, сгустки удалены. Контроль мест введения троакаров на гемостаз, инструменты удалены, десуфляция, троакары удалены. Апоневроз ушит, швы на кожу. Йод, Спирт, Ас. Повязка. |