Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
14. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на обострение подагрического артрита. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. 10.07.2021. 09:10 Осмотр терапевтом в приемном отделении ФИО: Иванов Иван Иванович Возраст: 56 лет ЖАЛОБЫ: на припухлость, покраснение и острую боль в первом пальце левой стопы, усиливающуюся при любом движении. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: 1 день назад, после употребления алкоголя и жирной пищи, ночью возникла нестерпимая боль в первом пальце левой стопы. Через час появились отек и покраснение данного участка. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: ВИЧ, сифилис, туберкулез, гепатиты отрицает. Хронические заболевания отрицает. Травмы, операции отрицает. АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: аллергические реакции на лекарственные препараты отрицает. ЭПИДАНАМНЕЗ: контакты с инфицированными больными за 21 день отрицает. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: не отягощен. ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Гиперстенический тип телосложения. Периферических отеков нет. Кожные покровы, видимые слизистые физиологической окраски. Выраженная деформация и гиперемия первого плюснефалангового сустава левой стопы. При пальпации сустав болезненный, горячий на ощупь. Объем движений в данном суставе резко ограничен. Первый плюснефаланговый сустав правой стопы без видимых патологий. Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, патологических шумов нет. ЧДД 18 в мин. Органы ССС: тоны сердца ясные, ритмичные, патологических шумов нет. Пульс 80 в мин., ЧСС 80 в мин., АД слева, справа 120/80 мм рт.ст. Пищеварительная система: язык чистый, влажный. Живот увеличен за счет избыточного развития подкожно-жировой клетчатки. При поверхностной пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не пальпируются. Мочевыделительная система: симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Дизурических явлений нет. Стул не нарушен. ОБСЛЕДОВАНИЕ: · ОАК: лейкоциты 11х10^9/л, СОЭ 35 мм/ч. · БХ (через 4 недели – в межприступный период): мочевая кислота 640 мкмоль/л. · ОАМ: соли – ураты в значительном количестве. · Рентгенография суставов стопы: единичные эрозии (симптом “пробойника”), сужение суставной щели первого плюснефалангового сустава левой стопы. · Анализ синовиальной жидкости первого плюснефалангового сустава левой стопы: нейтрофилы с включением игольчатых кристаллов урата натрия. ОСНОВНОЙ ДИАГНОЗ: Острый подагрический артрит I плюснефалангового сустава левой стопы. ФК II. ЛЕЧЕНИЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ: · Соблюдение постельного режима (1-2 дня). · Для купирования острого приступа подагры – НПВП: нимесулид 100 мг 2р./сут. после еды. · Колхицин 0,5 мг 2р./сутки – употребление до купирования приступа. · Ингибитор протонной помпы на время приема НПВП: Рабепразол 20 мг 1р./сут. утром за 15 минут до еды. · Урикозурические средства: Аллопуринол – начальная доза 50 мг, каждую неделю повышение на 50 мг; до 300 мг. · Немедикаментозное лечение: гипоуратная диета; отказ от алкоголя. Избегать травм, выраженной дегидратации (бани, сауны), переохлаждений и перегреваний, больших физических нагрузок. 15. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на аортальный порок сердца. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента Первичный осмотр врача: Дата осмотра: 10.07.21 ФИО пациента: Филатова Екатерина Михайловна Возраст: 59 лет Жалобы: жалуется на сжимающие боли за грудиной, иррадирующую в левую лопатку и нижнюю челюсть, которая возникает при физической нагрузке, сердцебиение, одышку. Анамнез: считает себя больной в течение последних 10 лет, когда начала отмечать снижение толерантности к физической нагрузке. Наблюдались эпизоды головокружения и мелькания мушек перед глазами. Обострение своего состояния отметила сегодня в обед, когда, возвращаясь с магазина, решила пройтись до квартиры по лестнице, в результате чего почувствовала сжимающую боль за грудиной с иррадиацией в левую руку и нижнюю челюсть. Соседи решили вызвать скорую помощь и дали таблетку нитроглицерина под язык, после чего боль стихла. Бригадой СМП была доставлена в приемный покой. Анамнез жизни. Развитие в детском и юношеском возрасте: соответственно возрасту. Семейный анамнез: замужем, взрослые дети. Гинекологический анамнез: менопауза. Перенесенные заболевания: нечастые ОРВИ 1-2 раза в год. Фоновое заболевание: Гипертоническая болезнь II стадии, II степени Риск III. Венерологические заболевания, болезнь Боткина, психические заболевания, туберкулез у себя и близких родственников отрицает. Вредные привычки отрицает. Наследственность не отягощена. Гемотрансфузионный анамнез : переливаний крови не было. Эпид анамнез без особенностей, контакт с инфекционными больными отрицает. Трудовой анамнез :стаж работы 30 лет. Объективный статус: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение активное. Выражение лица спокойное. Питание нормальное. Телосложение гиперстеническое. Кожные покровы нормальной окраски. Видимые слизистые бледно-розовые без патологических изменений. Лимфоузлы не увеличены. Мышечная система: развита умеренно. Костно-суставная система: без деформаций Грудная клетка: нормальная Органы дыхания: обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. ЧДД 18 в мин. Перкуторно: ясный легочный звук Дыхание везикулярное, хрипы не выслушиваются Органы кровообращения: границы относительной тупости сердца: правая по правому краю грудины, верхняя 3 ребро, левая на 0,5 см кнутри от левой среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, ритм правильный, выслушивается систолический шум в 4 точке аускультации, который проводится вдоль сонных артерий. АД 138/90 мм рт. ст.; ЧСС-82 в мин. Сатурация 98% Органы пищеварения: язык чистый, влажный. Живот мягкий, безболезненный. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Печень по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Стул регулярный. Органы мочевыделения: почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Диурез не нарушен. Нервная система: ЧМН без особенностей. Менингеальных знаков нет. Сухожильные рефлексы. Основной диагноз: Стеноз устья аорты. План обследования: · ОАК · ОАМ · Б/х крови · Коагулограмма · ИФА и ПЦР на гепатиты и бледную трепонему · ЭКГ · Эхо-КГ ПЛАН ВЕДЕНИЯ: при подтверждении диагноза Аортальный стеноз необходимо провести комплексное лечение (немедикаментозное, медикаментозное и хирургическое). Немедикаментозное лечение: исключение интенсивных или длительных динамических и статических нагрузок, нахождение в неблагоприятных клинических условиях. Медикаментозное лечение. Предупреждение осложнений: Антиагреганты группы неселективных ингибиторов ЦОГ. .Rp.: Acidi acetylsalicylici 0.1 .D.t.d. N. 30 in tabulettis. 6.Signa. 1 таблетку 1 раз в день. β-Адреноблокаторы Rp.: Bisoprolol 0.005.t.d. N. 30 in tabulettis.. По 1 таблетке 1 раз в день утром до еды. Ингибиторы АПФ. Rp.: Lisinopril 0.01, D.t.d. N. 30 in tabulettis 17.Signa. По 1 таблетке 1 раз в день утром. Купирование и предупреждения приступа стенокардии. Антиангинальные средства. Rp.: Nitroglycerini 0.0005 D.t.d. N. 20 in tabulettis. Signa. По 1 таблетке под язык во время приступа стенокардии, если приступ не купируется, то повторять приём через 5 минут, в течение 15 минут. Хирургическое лечение. Протезирование клапана аорты. 16. Напишите пример первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с хронической сердечной недостаточностью у больного с ревматическим пороком сердца. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Больная: Дьяконова Александра Сергеевна, 28 лет Жалобы: Одышка при физических нагрузках, ощущение сердцебиения, перебоев в работе сердца, быстрая утомляемость, отеки голеней и стоп, давящие боли в области сердца, не связанные с физической нагрузкой, охриплость голоса. Анамнез: Считает себя больной с 18 лет, когда после перенесенной ангины заболели и опухли коленные суставы. Находилась на стационарном лечении по поводу острой ревматической лихорадки. После проведенного лечения жалоб не предъявляла. 5 лет назад возникли жалобы на одышку при физических нагрузках, давящие боли в области сердца, учащенное сердцебиение. К врачу не обращалась. В последнее время отмечает значительное ухудшение состояния, по поводу чего и обратилась к врачу. Общий осмотр: Общее состояние удовлетворительное, сознание ясное, температура тела 36,5. Телосложение: нормостеник. Рост 167, вес 53 кг. Кожные покровы бледные, высыпаний нет, отмечается «митральный румянец». Кожа сухая, эластичность в норме. ПЖК развита слабо. Суставы нормальной конфигурации, движения безболезненны. Система органов дыхания: дыхание свободное, число дыхательных движений 18 в минуту. При пальпации грудная клетка безболезненная, эластичная. Голосовое дрожание проводится одинаково на симметричных участках. При перкусси звук ясный легочный. При аускультации дыхание везикулярное. Система органов кровообращения: грудная клетка над областью сердца не деформирована. При пальпации определяется диастолическое дрожание в области верхушки сердца. Аускультативно выслушивается тон открытия митрального клапана над верхушкой. Границы сердца расширены вправо. АД 130/87. ЧСС 120 ударов в минуту. Система органов пищеварения: язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Мочеполовая система: симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное, диурез 1,5л в сутки. Предварительный диагноз: Основное заболевание: ревматическая болезнь сердца, стеноз митрального клапана. Осложнения основного заболевания: ХСН IIa, ФК II. План обследования: Общий анализ крови Общий анализ мочи Биохимический анализ крови (СРБ, АСТ, АЛТ, глюкоза, билирубин, мочевина, белок) Ревматоидный фактор ЭКГ (гипертрофия ЛП и ПЖ, отклонение ЭОС вправо, широкий зубец P) ФКГ (тон открытия митрального клапана) Рентгенография органов грудной клетки (расширение границ сердца вверх и вправо – митральная конфигурация) ЭХО-КГ (стеноз митрального клапана, площадь митрального отверстия 1 см^2) Рекомендации по лечению: Рекомендована операция – митральная комиссуротомия. Лечение ХСН: Эналаприл 10 мг 2 раза в день до еды Бисопролол 10 мг 1 раз в сутки Фуросемид 40 мг 1 раз в сутки 17. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на митральный порок сердца. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента ФИО: Смирнова Любовь Петровна Возраст: 35 лет Пол: женский Дата: 08.07.2021 Время: 8:00 Жалобы: на одышку, учащенное неритмичное сердцебиение, дискомфорт в области сердца, осиплость голоса. Анамнез заболевания: С детства подвержена частым ангинам. Дискомфорт в области сердца начал беспокоить с 15 лет, после того как была диагностирована острая ревматическая лихорадка. Со слов больной, подростковый врач при аускультации сердца выслушивал шумы. Вторичную профилактику бензатинбензилпенициллином получала не регулярно. Последние 2-3 года стала беспокоить одышка при умеренных физический нагрузках, примерно в это же время появилась осиплость голоса. 2 часа назад во время утренней пробежки появилось учащенное неритмичное сердцебиение с одышкой, в связи с чем вызвала СМП и была госпитализирована в стационар. Подобный приступ наблюдался около месяца назад и купировался самостоятельно в течение нескольких минут после отдыха. Анамнез жизни: родилась и проживает в Москве, единственный ребенок в семье. В росте и развитии не отставала от сверстников. Трудовой анамнез: работает менеджером в офисе. Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, пребывание в зонах экологических бедствий отрицает. Питание: с соблюдением режима, трехразовое, разнообразное, умеренно калорийное. Аллергологический анамнез не отягощен. Наследственность не отягощена. Эпидемиологический анамнез не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: частые ангины в детстве. Перенесенные операции, травмы, гемотрансфузии отрицает. Туберкулез, гепатиты В, С, ВИЧ, сифилис отрицает. Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков, токсикоманию отрицает. Объективный статус: состояние средней степени тяжести, больная встревожена. Температура тела 36,6˚С. Телосложение нормостеническое. Рост 172 см, вес 56 кг. Кожа и видимые слизистые бледные, чистые, повышенной влажности. На фоне бледной кожи лица определяется очерченный румянец щек, цианоз губ и кончика носа. ПЖК развита умеренно, распределена равномерно, периферических отеков нет. Костно-мышечная система без видимой патологии Система органов дыхания: дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка нормостеническая, участвует в дыхании симметрично, при пальпации безболезненна. Притупление перкуторного звука в нижних отделах легких по задней поверхности. Аускультативно дыхание везикулярное, в нижних отделах по задней поверхности выслушиваются влажные хрипы. ЧДД 24/мин Система органов кровообращения: тоны сердца аритмичные, приглушенные, ЧСС 140 в минуту, систоло-диастолический шум на верхушке сердца и в точке Боткина, акцент второго тона над легочной артерией. Пульс на лучевых артериях аритмичный, 120 в минуту. АД 120/80 мм рт.ст. Система органов пищеварения: Язык розовый, влажный, без налета. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги. Селезенка не пальпируется. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Система органов мочеотделения: мочеиспускание свободное, безболезненное. Гиперемии, сглаженности, припухлости контуров поясничной области нет. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Предварительный диагноз: Основное заболевание: Хроническая ревматическая болезнь сердца с формированием комбинированного митрального порока сердца (недостаточность и стеноз) Осложнения: Пароксизмальная мерцательная аритмия, тахиформа. ХСН IIа, II ФК по NYHA. План обследования: 1. Клинический анализ крови 2. Биохимический анализ крови 3. Коагулограмма 4. Общий анализ мочи 5. RW, ВИЧ, скрининг на гепатиты В,С 6. Группа крови и резус фактор 7. ЭКГ 8. Допплеровская эхокардиография 9. Консультация кардиохирурга по поводу возможного хирургического лечения Лечение: 1. Дигоксин 0,25 мг/сутки 2. Бисопролол 5 мг/сутки 3. Аспирин 100 мг/сутки 4. Вторичная профилактика- бензатинбензилпенициллин 2,4 млн Ед каждые 3-4 недели 18. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с хронической сердечной недостаточностью у больного с ревматическим пороком сердца. ФИО: Сидоров Петр Иванович Возраст: 39 лет Жалобы: жалобы на одышку, сердцебиение, кашель Анамнез заболевания: Небольшую одышку и периодические сердцебиения отмечает в течение 5 лет. Около недели назад заболел ангиной с появлением высокой температуры, кашля. Анамнез жизни: В подростковом возрасте были частые ангины, на фоне которых беспокоили боли в крупных суставах. Наблюдался у врача-невролога по поводу хореи Эпиданамнез: нет Наследственность: не отягощена Аллергологический анамнез: нет Вредные привычки: отрицает Объективно: ортопноэ, акроцианоз, ЧДД - 28 в минуту, отѐки нижних конечностей, приподнимающий верхушечный толчок. Пульс слабого наполнения, аритмичен, 96 ударов в минуту. ЧСС по данным аускультации - 110 в минуту. Артериальное давление - 100/60 мм рт. ст., температура тела - 37,4 °С. Печень увеличена, слегка болезненна при пальпации. При перкуссии сердце увеличено влево и вправо. В нижних отделах лѐгких мелкопузырчатые хрипы. При аускультации сердца – аритмия с отсутствием периодов правильного ритма. На верхушке трѐхчленная мелодия с низким глухим дополнительным компонентом, акцент II тона на лѐгочной артерии. Трѐхчленная мелодия выслушивается в точке Боткина. Систолический и протодиастолический шум на верхушке. Систолический шум на верхушке усиливается на выдохе, проводится в аксиллярную область. Диагноз: Хроническая ревматическая болезнь сердца, активная фаза, активность II ст. Рецидивирующий ревмокардит. Комбинированный митральный порок сердца: стеноз и недостаточность митрального клапана. Хроническая сердечная недостаточность IIБ стадии IY функционального класса. Сердечная астма. План обследования: выявить наличие стрептококковой инфекции – мазок из зева на бактериологическое исследование, определение титра АСЛ-О в сыворотке крови; +определить характер органического поражения митрального клапана, оценить степень митрального стеноза и митральной недостаточности. Оценить характер ремоделирования левого желудочка, левого предсердия, правого желудочка и правого предсердия методом трансторакальной эхокардиографии. Исключить наличие тромбов в предсердиях методом чреспищеводной эхокардиографии. Выполнить рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Лечение: Антибактериальная терапия. Нестероидные противовоспалительные средства. Для контроля ЧЖС – Дигоксин. При снижении фракции выброса – Бисопролол или Карведилол, Спиронолактон, ингибиторы АПФ (Эналаприл или Лизиноприл), петлевой диуретик (Торасемид или Фуросемид). Для купирования сердечной астмы – внутривенное введение нитратов. Консультация врача-сердечно-сосудистого хирурга. Хирургическое лечение – протезирование митрального клапана – показано после стихания активности ревматического процесса и уменьшения степени недостаточности кровообращения. |