Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
Вопрос 19. Напишите протокол операции вакуумэкстракции плода (ВЭП). Указать показания для проведения операции и условия для ее выполнения. Головка плода находится в плоскости выхода. ОПЕРАЦИЯ: Вакуум-экстракция плода аппаратом KIWI. Показания: Со стороны плода: 1. Выявление признаков внутриутробного страдания плода или нарастание их тяжести. 2. Острая гипоксия плода при его головке, находящейся в выходе малого таза. Со стороны роженицы: 1. Затяжное течение 2-го периода родов (без использования ЭА более 2 часов у первородящих и 1 часа у повторнородящих, с увеличением продолжительности на 1 час при использовании ЭА). 2. Запланированное укорочение 2-го периода родов при наличии экстрагенитальной патологии, когда длительные и сильные потуги противопоказаны. 3. При асинклитическом вставлении головки плода, препятствующем нормальному течению родов. 4. Низкое поперечное стояние стреловидного шва. 5. Выведение головки плода при КС. Условия для проведения операции ВЭП 1. Письменное информированное согласие пациентки. 2. Живой плод. 3. Затылочное предлежание плода. 4. Отсутствие плодного пузыря. 5. Опорожненный мочевой пузырь. 6. Полное открытие маточного зева. 7. Удобное положение головки плода – минимум в широкой части полости малого таза. 8. Отсутствие несоответствия размеров головки плода и таза матери Ход операции: в асептических условиях на головку плода, находящуюся на тазовом дне, в переднем виде затылочного вставления (малый родничок-кпереди, большой родничок сзади, стреловидный шов в прямом размере), наложена чашечка вакуум-экстрактора KIWI, край чашки на 3см кзади от большого родничка. Центр чашечки располагается в области проводной точки головки плода. Создано отрицательное давление-500-600 мм.рт.ст. После пробной тракции, тракциями средней силы вниз и кпереди головка плода извлечена до теменных бугров. Чашечка вакуум-экстрактора снята и ручными приемами выведена головка плода. Вопрос 20. Напишите протокол операции наложения полостных акушерских щипцов. Указажите показания для проведения операции и условия для ее выполнения. Головка плода находится в полости узкой части малого таза, первая позиция передний вид. Показания: 1. преэклампсия тяжёлой степени, не поддающаяся консервативной терапии и требующая исключения потуг; 2. упорная вторичная слабость родовой деятельности или слабость потуг, не поддающаяся медикаментозной коррекции, сопровождающаяся длительным стоянием головки в одной плоскости; 3. ПОНРП во втором периоде родов; 4. Наличие у роженицы экстрагенитальных заболеваний, требующих выключения потуг (заболевания сердечно-сосудистой системы, миопия высокой степени и др.; 5. Острая гипоксия плода Условия: 1. Живой плод; 2. Полное открытие маточного зева; 3. Отсутствие плодного пузыря; 4. Расположение головки плодане выше узкой части полости малого таза; 5. Соответствие размеров головки плода и таза матери. 6. Эпизиотомия ОПЕРАЦИЯ: Наложение полостных акушерских щипцов, первая позиция, передний вид Обезболивание: в/в наркоз. Ход операции: в асептических условиях, после обработки рук хирурга введена левая ложка, введена правая ложка, щипцы наложены в поперечном размере. Ложки щипцов замкнуты. Стреловидный шов находится в прямом размере, ведущая точка головки (малый родничок) обращена к замку. Пробная тракция-головка следует за щипцами. Направление тракций – книзу (на себя) и кпереди (вверх), за две тракции из половой щели выведены теменные бугры, темя и лоб. При прорезывании головки произведена эпизиотомия. Раскрыт замок, выведена правая ложка, выведена левая ложка. Плечики и туловище плода рождены без затруднений. 20. Напишите протокол оказания помощи при гипотоническом кровотечении Пример: II Роды, преждевременные в 36 недель, через 6 часов от начала родовой деятельности в 16.00 родился живой недоношенный мальчик 2300гр, 46 см, 7/8 б по Апгар. 16:05 началось кровотечение в связи с чем произведено ручное отделение плаценты и выделение последа. Послед отделился частично. Во время проведения операции дополнительно выделилось 500 мл крови. Общая кровопотеря 850 мл. Кровотечение продолжается в умеренном темпе. С целью остановки гипотонического кровотечения и сохранения матки – проведение временной ЭМА. Доступ: правая бедренная артерия. При артериографии таза определяется типичное отхождение устьев маточной артерии. По стандартной методике выполнена двустронняя временная ЭМА. При контрастной ангиографии таза кровоток по маточной артерии с обеих сторон не определяется. После проведения временной ЭМА в течение 3-ех часов – кровянистые выделения из половых путей в объеме 100 мл. Общая кровопотеря 1200 мл. Общая инфа: Первый этап (если кровопотеря превысила 0,5 % от массы тела, в среднем 500–750 мл). Мероприятия: 1 Дозированный бережный наружный массаж матки по 20–30 с че- рез 1 мин (при массаже следует избегать грубых манипуляций, ведущих к массивному поступлению тромбопластических субстанций в кровоток матери). 2 Холод на низ живота (прикладывание пузыря со льдом на 30–40 мин с интервалом 20 мин). 3 Катетеризация мочевого пузыря. 4 Внутривенное введение утеротонических средств: 1 мл 0,02%-ного раствора метилэргометрина в 10 мл физиологического раствора, внутри- венное капельное введение 5–10 ЕД окситоцина в 500 мл 5%-ного раство- ра глюкозы или физиологического раствора. 5 Восполнение кровопотери в соответствии с ее объемом и реакци- ей организма — восполнение ОЦК: соотношение кристаллоидов и колло- идов 1 : 1 (400 мл солевых растворов, 400 мл препаратов гидрокси- этилкрахмала). 6 Мониторинг функции витальных органов. 7 Ручное обследование послеродовой матки (однократно!). Следует выполнять на раннем этапе гипотонического кровотечения, сразу после того, как установлено отсутствие эффекта от применения утеротониче- ских средств. Эффективность ручного исследования послеродовой матки существенно снижается в зависимости от увеличения продолжительности периода гипотонии матки и объема кровопотери. Второй этап (если кровотечение не остановилось или возобновилось вновь и составляет 1–1,8 % от массы тела (750–1000 мл) или до 20 % ОЦК). 1 В толщу матки вводят 5 мг простина, способствующего длитель- ному эффективному сокращению матки. 2 Внутривенно капельно вводят 5 мг простина F2a или Е2, разве- денного в 400 мл кристаллоидного раствора. Следует помнить, что дли- тельное и массивное применение утеротонических средств может ока- заться малоэффективным при продолжающемся массивном кровотечении, так как гипоксическая матка («шоковая матка») не реагирует на вводимые утеротонические вещества в связи с истощением ее рецепторов. 3 ИТТ проводят в темпе кровотечения и в соответствии с состояни- ем компенсаторных реакций. Объем переливаемой жидкости должен пре- вышать кровопотерю в 1,5 раза. Соотношение коллоидов и кристаллоидов 1 : 1 (800 мл солевых растворов, 800 мл препаратов гидроксиэтилкрахма- ла). При кровопотере, приближающейся к 1000 мл, или наличии измене- ний в коагулограмме начать плазмотрансфузию в объеме 10–15 мл/кг массы тела. 4 На данном этапе борьбы с кровотечением (при кровопотере, приближающейся к 1000 мл) следует развернуть операционную. 5 Все манипуляции проводят под адекватным обезболиванием. Алгоритм обязательных последовательных мероприятий при гипотонических кровотечениях в послеродовом периоде. Консервативные методы, кровопотеря до 1000 мл: 1 Наружный массаж матки. 2 Постоянный катетер в мочевой пузырь. 3 Ингаляция кислорода. 4 Температура (согреть больную, согреть растворы). 5 Инфузионная терапия, быстрые инфузаторы в v = 1 : 1,5. 6 Введение утеротонических средств: 5–10 ЕД окситоцина в 400 мл 5%-ного раствора глюкозы или физиологического раствора до 20 ЕД/ч; 1 мл 0,02%-ного раствора метилэргометрина в 10 мл физиологического раствора; 1 мл (5 мг) простагландина F2а, Е2 в 400 мл физиологического раствора; Мизопростол (синтетический аналог простагландина Е1) 600–1000 мкг ректально. 7 Ручное обследование полости матки однократно. 8 Ревизия мягких родовых путей и ушивание имеющихся разрывов. 9 Бимануальная компрессия матки. Проводится после исключения остатков плацентарной ткани, разрывов матки Промежуточный этап. Позволяет выиграть время до прибытия квалификационного специалиста. Включает методы временной остановки кровотечения между консервативным и оперативным этапами: - внутриматочный гемостатический баллон (баллонная тампонада) (рис. 2); - сдавление брюшной аорты по Бирюкову. Третий этап (если кровотечение не остановилось, кровопотеря достигла 1000–1500 мл и продолжается, общее состояние родильницы ухудшилось, что проявляется в виде стойкой тахикардии, артериальной гипотонии, то необходимо приступать к третьему этапу остановки после- родового гипотонического кровотечения). Особенностью данного этапа является оперативное вмешательство с целью остановки гипотонического кровотечения. Первостепенными мерами являются восполнение кровопо- тери, устранение гиповолемии и коррекция гемостаза. Мероприятия: 1 Интубирование трахеи; начинают ИВЛ и приступают к чревосе- чению под эндотрахеальным наркозом. 2 Проведение адекватной ИТТ. Объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2 раза: - эритроцитарная масса 500–1000 мл, соотношение коллоидов и кристаллоидов 2 : 1; - СЗП в объеме 15–20 мл на кг массы тела. При кровопотере свыше 2000 мл: - объем переливаемой жидкости должен превышать кровопотерю в 2,5 раза; - более 0,5 объема кровопотери должно быть замещено эритроци- тарной массой; - СЗП в объеме 20 мл на кг массы тела; - криопреципитат (не ждать результатов коагулограммы) на фоне продолжающегося кровотечения 4 единицы для каждых 4 единиц эритро- цитарной массы. Обычная доза 15–20 мл/кг, 30 мл/кг необходимо, чтобы увеличить факторы свертывания крови надежно выше 30 %; - ингибиторы протеаз; - тромбоциты: необходимый уровень > 50 ∙ 109 Начало — 1 взрос- лая доза (4 единицы тромбоцитов на 4 единицы эритроцитарной массы). Хирургические методы остановки кровотечения. При кровопотере 1000–1500 мл: 1 Инъекция в матку динопростона 0,5 мг. 2 Ишемизация матки (клемирование и/или легирование маточных и яичниковых артерий) 3 Гемостатические компрессионные швы на матку 4 При перерастяжении нижнего сегмента накладывают стягивающие швы. 5 Ампутация или экстирпация матки. При кровопотере более 1500 мл последовательность хирургических мероприятий: № 1, № 4, № 3, № 5 Вопрос 21. Напишите протокол операции ручного обследования стенок полости матки. Укажите показания для ее проведения. Показания: 1. Дефекты плаценты или плодных оболочек. 2.Контроль целостности матки после оперативных вмешательств, длительных родов. 3.Гипотонические и атонические кровотечения. ОПЕРАЦИЯ: Ручное обследование стенок полости Обезболивание: продленная ЭДА или в/в наркоз. Ход операции: В асептических условиях после опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводены половые губы. Во влагалище введена сложенная конусовидно правая рука, левая рука помещена на переднюю брюшную стенку, дно матки. Правая рука введена в полость матки, проведена контрольная проверка стенок матки, плацентарной площадки, маточных углов. Удалены кусочки плацентарной ткани и оболочки. Произведено наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Матка сократилась, плотная. Удалена правая рука из полости матки. Кровопотеря во время операции 150мл. Назначения: пузырь со льдом на низ живота. Утеротоническая терапия (Окситоцин). Антибиотики. Вопрос 22. Напишите протокол операции ручного отделения плаценты и выделения последа. Укажите показания для ее проведения. Показания: 1.Кровотечение в третьем периоде родов, зависящее от нарушений отделения и выделения последа; 2. Задержка последа в полости матки свыше 30 минут даже в отсутствие кровотечения; 3. Задержка полости матки частей плаценты. ОПЕРАЦИЯ: Ручное отделение плаценты и выделение последа Обезболивание: продленная ЭДА или в/в наркоз. Ход операции: В асептических условиях после опорожнения мочевого пузыря левой рукой разводены половые губы. Во влагалище введена сложенная конусовидно правая рука, левая рука помещена на дно матки. Правая рука введена в полость матки, следуя по пуповине до места прикрепления пуповины к плаценте, и по плодовой поверхности перемещают до ее края. Достигнув края плаценты, вытянутыми, плотно прилегающими друг к другу пальцами, ладонной поверхностью, обращенной к плаценте, тыльной — к плацентарной площадке, пилообразными движениями произведено отделение плаценты от плацентарной площадки. Левой рукой подтягиванием за пуповину удален послед из матки. Правой рукой, проведена тщательная проверка стенок матки, плацентарную площадку, полностью удалены оставшиеся кусочки плацентарной ткани и оболочки. Произведено наружно-внутренний массаж матки на кулаке. Матка сократилась, плотная. Удалена правая рука из полости матки. Кровопотеря во время операции 150мл. Назначения: пузырь со льдом на низ живота. Утеротоническая терапия (Окситоцин). Антибиотики. Вопрос 23. Напишите протокол пособия по Цовьянову при чисто-ягодичном предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель. Положение плода первая позиция передний вид. Цель пособия по Цовьянову при чисто-ягодичном предлежании - сохранение физиологического членорасположения плода и предупреждение запрокидывания ручек и разгибания головки плода. Методика: по мере рождения туловища плода врач бережно прижимает ножки плода к животу большими пальцами, остальные пальцы рук перемещает вверх по спине, постепенно продвигая руки к половой щели, чем предупреждается выпадение ножек плода, а также запрокидывание ручек за головку. Следует удерживать туловище так, чтобы не образовался задний вид (спинка плода не повернулась кзади). При хорошей родовой деятельности плод быстро рождается до пупочного кольца, а вслед за этим и до нижних углов лопаток. При этом поперечный размер плечиков плода переходит в один из косых размеров, а к моменту рождения плечевого пояса — в прямой размер выхода таза. Ягодицы плода необходимо направлять несколько кзади, чтобы облегчить рождение передней ручки плода из-под лобковой дуги. Для рождения задней ручки плод приподнимают кпереди и из крестцовой впадины рождается задняя ручка. Далее приступают к рождению головки приемом Морисо-Левре-Лашапель. туловище плода акушер кладет верхом на предплечье руки и II или III палец руки, на которой находится плод, вводит во влагалище по задней его стенке, а затем в ротик плода, надавливая на нижнюю челюсть и сгибая ее; вторую руку располагают на плечиках плода, причем II и III пальцы находятся по сторонам шеи плода. Головку выводят, как отмечалось ранее, соответственно механизму родов. Если она находится во входе в таз, вначале рукой, охватывающей шею и плечи, производят влечение косо кзади и вниз. После того как головка опустилась в полость таза, тракции совершают кзади и вниз. Если головка опустилась настолько, что область подзатылочной ямки подошла под нижний край лобковой дуги, туловище плода приподнимают резко кпереди в сторону живота матери, и из половой щели показываются подбородок, лицо, а затем затылок. Рукой, вилообразно охватившей плечи и производящей влечение, нельзя сдавливать область надключичной ямки, поскольку вследствие прижатия нервного сплетения к I ребру в дальнейшем может развиться паралич Эрба. Во время освобождения головки ассистент помогает извлечению головки, оказывая на нее давление сверху через брюшную стенку. Вопрос 24. Напишите протокол оказания классического ручного пособия при тазовом предлежании в сочетании с приемом Морисо-Левре-Лашапель. Положение плода первая позиция передний вид. Цель классического ручного пособия – выведение запрокинутых ручек при тазовом предлежании. Если после рождения туловища до нижнего угла лопаток роды не завершаются в течение 2—3 мин, то приступают к ручному пособию, поскольку при этом головка находится в малом тазу и прижимает пуповину. Методика: когда в вульварном кольце показался нижний угол лопаток туловище плода захватывают в прямом размере таза, одно из его плечиков помещают под симфизом, другое — в выемке крестцовой кости. Одной рукой (разноименной "задней" ручке) берут ножки плода в области голеностопных суставов и отводят их вперед и в сторону, противоположную спинке плода, пока ножки не займут положение, параллельное паховому сгибу. Во влагалище по спинке плода, ближе к крестцовой впадине, вводят два пальца (II и III) соответствующей руки, затем по плечику плода продвигают пальцы до локтевого сгиба. Влечение производят за локтевой сгиб (не за плечо, так как возможен перелом) и низводят ручку таким образом, чтобы она совер шила "умывательное" движение. При этом из влагалища показываются локоть, а затем предплечье и кисть. Одновременно с выведением "задней" (нижней) ручки "передняя" (верхняя) часто рождается сама. Если этого не произошло, приступают ко второму моменту освобождения плечевого пояса — освобождению "переднего" плечика и ручки. Вторую ("переднюю") ручку освобождают, предварительно переводя ее в "заднюю". Для этого захватывают двумя руками плод за грудную клетку (не касаться животика!) (4 пальца спереди, 1 палец сзади) и поворачивают его на 180°. Вращение туловища надо совершать таким образом, чтобы спинка (и затылок) прошла под симфизом (поддерживать передний вид). При таком повороте туловища плода следует придерживаться некоторых правил, которые облегчают ход операции. Положив, как указано выше, плашмя обе руки на грудку плода, расположив большие пальцы на его спинке параллельно позвоночнику, поворачивают плод вокруг его оси, никогда при этом не потягивая плод. Далее приступают к рождению головки приемом |