Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
ЭКЗАМЕНАЦИОННЫЕ ВОПРОСЫ К ЭКЗАМЕНУ ПО ПРАКТИКЕ Помощник врача акушера Вопрос 1. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной беременностью, поступающей в первом периоде родов. При акушерском обследовании выявлено: открытие маточного зева 8,0 см, плодный пузырь цел, затылочное предлежание плода, первая позиция передний вид. Состояние плода удовлетворительное. самотеком обратилась в приемное отделение роддома с жалобами на регулярные схваткообразные боли внизу живота по 35-40 сек, через 3-4 минут умеренной силы и болезненности. Анамнез жизни. Краткие биографические данные: образование – высшее профессиональное, проживает в Москве. Семейно-половой анамнез: первый брак, зарегистрированный (2019 г.), муж 42 года, здоров. Трудовой анамнез:учитель-логопед. Бытовой анамнез: проживает в квартире со всеми удобствами, пребывание в зонах экологических бедствий отрицает. Питание: с соблюдением режима, регулярное, средней калорийности, разнообразное. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает, из Москвы не выезжала. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ 1 раз в год.Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет Акушерско-гинекологический анамнез.Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28- 30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания - отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1.I беременность – настоящая, самопроизвольная. Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели.I триместр – без осложнений.II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры; За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг. Объективное исследование. Общий осмотр. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 69 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Эмоционально стабильна, идет на контакт. Зрение ясное, головной боли нет, болей в подложечной области нет, рефлексы симметричны D=S. Нормостенического телосложения, ПЖК развита умерено. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Отёков - нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет, болезненности и гиперемии по ходу вен нет. Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был накануне, оформленный, однократный. Язык розовый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Перитонеальных знаков нет. Нижний край печени пальпируется по краю реберной дуги, гладкий, эластичный, безболезненный. Селезенка: не пальпируется. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. Гиперемии кожи, припухлости или сглаживания контуров поясничной области нет, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета. Акушерский статус.Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ (расстояние между передневерхними остями подвздошных костей, норма - 25—26 см) – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ (расстояние между наиболее отдаленными точками гребней подвздошных костей, норма - 28—29 см) – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ (расстояние между большими вертелами бедренных костей, норма - 31—32 см) – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ (расстояние между остистым отростком V поясничного позвонка и верхним краем лонного сочленения, норма - 20—21 см) –20 см (conjugata vera= conjugata externa- 9cм =20см-9см=11cm). Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см (вертикальный размер= conjugata vera), горизонтальный – 10 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см. Размер Франка (расстояние от остистого отростка VII шейного позвонка до яремной вырезки, соответствующее величине истинной конъюгаты) – 11 см. Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 37 см, окружность живота (ОЖ) – 100 см. Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа (ПМП = (ОЖ+ВДМ)*100/4)=(100+37)*100/4=3425 г.Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку гестации. Матка в нормальном тонусе, невозбудима при пальпации, безболезненна во всех отделах, патологических выбуханий не выявлено. Приемы наружного акушерского исследования. Наружный прием акушерского исследования Леопольда-Левицкого. ЦЕЛЬ: определение положения плода в матке. МЕТОДИКА: ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- определение высоты стояния дна матки и части плода, находящегося в ее дне. Ладонные поверхности обеих рук располагают на матке, чтобы они плотно охватывали ее дно с прилегающими областями углов матки, при этом пальцы обращены ногтевыми фалангами друг к другу, но не соприкасаются. Установив высоту стояния дна матки по отношению к мечевидному отростку или пупку, определяют часть плода, находящуюся в дне матки. Тазовый конец определяется как крупная, мягковатая и небаллотирующая часть. Головка плода определяется как крупная, плотная и баллотирующая часть. В дне матки о пределяется крупная мягковатая и небаллотирующая часть – тазовый конец. ВТОРОЙ ПРИЕМ- определение позиции плода по спинке и мелким частям (ножки, ручки) плода. Кисти рук сдвигаются с дна матки на боковые поверхности матки (примерно до уровня пупка). Ладонными поверхностями кистей рук производят пальпацию боковых отделов матки. Получив представление о расположении спинки и мелких частей плода, делают заключение о позиции плода. *Определение о состоянии крупных связок матки (толщина, болезненность, напряженность, симметричность правых и левых связок и их расположение по отношению к матке). Если связки сходятся сверху, то плацента расположена на задней стенке матки. Если связки расходятся / идут параллельно, то плацента расположена на передней стенке матки. Спинка плода пальпируется слева и спереди, мелкие части плода справа – 1 позиция, передний вид. Положение продольное. ТРЕТИЙ ПРИЕМ – определение характера предлежащей части плода (головка/ягодицы) и ее отношение в малому тазу (если предлежащая часть подвижна, то она расположена над входом в малый таз; если предлежащая часть неподвижна, то она расположена во входе в малый таз). Прием проводят одной правой рукой. При этом большой палец максимально отводят от остальных четырех. Предлежащую часть захватывают между большим и средним пальцами. Этим приемом можно определить симптом баллотирования головки. Если предлежащей частью является тазовый конец плода, симптом баллотирования отсутствует. Третьим приемом до известной степени можно получить представление о величине головки плода. Симптом баллотирования положительный. Головное предлежание. ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ – определение предлежащей части (головка/ягодицы), место нахождения предлежащей части (над входом в малый таз/ во входе/ в глубине), положения предлежащей части (согнутое/разогнутое), наличия/отсутствия угла между затылком и спинкой плода (чем выше подбородок при фиксированной во входе в малый таз головке, тем больше сгибание, тем более сглажен угол, и наоборот, чем ниже расположен подбородок, тем сильнее разогнута головка), позицию и вид плода (куда обращен затылок, лоб, подбородок; если затылок влево и кпереди, то первая позиция и передний вид; если подбородок влево и кпереди, то вторая позиция и задний вид). Встать лицом к ногам беременной и положить руки плашмя по обе стороны нижнего отдела матки. Пальцами обеих рук, обращенных ко входу в малый таз, осторожно и медленно проникнуть между предлежащей частью плода и боковыми отделами входа в малый таз, произвести пальпацию доступных участков предлежащей части. *Определение степени вставления головки в малый таз. Проникнув при четвертом приеме пальцами обеих рук глубже в таз и надавливая на головку, производят скользящие движения к себе. Если пальцы обеих рук могут быть подведены под головку, то головка над входом в малый таз. Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, расходятся, то головка во входе в малый таз малым сегментом. Если пальцы обеих рук, скользящие по головке, сходятся, то головка во входе в малый таз большим сегментом. Матка овоидной формы, в нормотонусе, безболезненная при пальпации. Положение плода продольное. Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 130-140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка. Шевеление плода ощущается хорошо. Околоплодные воды не изливались. С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей. Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений. Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки сглажена, края тонкие, мягкие, открытие маточного зева 8 см. Плодный пузырь цел, оболочки гладкие. Головка плода прижата ко входу в малый таз. Через оболочки стреловидный шов в правом косом размере, малый родничок слева кпереди ниже большого. Мыс не достижим. Экзостозов нет. Выделения слизистые, умеренные. Данные УЗИ: имеется один плод в головном предлежании. Сердцебиение плода определяется, ритмичное, до 122 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 38-39 нед. ПМП – 3716 ± 500 г. Анатомия плода – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 37 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 10 см (N 8-24 см в сроке 34 недели и более). Пуповина имеет 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Визуализация затруднена из-за положения плода. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность доношенная. Головное предлежание. Показатели кровотока в норме. КТГ плода- ЧСС – 140 ударов в мин. Состояние плода удовлетворительное. Диагноз и его обоснование. Беременность 39-40 недель. Затылочное предлежание. Первая позиция, передний вид. Первый период родов. Диагноз поставлен на основании жалоб, данных объективных методов обследования, приемов Леопольда, данных УЗИ, влагалищного исследования. Заключение: показано перевод в родовое отделение, в асептических условиях браншей пулевых шипцов вскрыть плодный пузырь, наблюдение за динамикой развития родовой деятельности, состоянием плода. План родов: роды продолжить вести через естественные родовые пути, под контролем АД и КТГ плода. Проводить профилактику кровотечений в III периоде родов и раннем послеродовом периоде. Назначения: Лабораторные методы исследования – клинический анализ крови, определение группы крови и резус-фактора; исследования на ВИЧ, гепатиты B, С, сифилис; мазок на флору, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коагулограмма. Инструментальные методы исследования – КТГ, контроль. эластическое бинтование нижних конечностей. Вопрос 2. Напишите протокол осмотра в приемном отделении родильного дома роженицы с доношенной беременностью, поступающей с излитием околоплодных вод, которые излились 2 часа назад. При акушерском обследовании выявлено: родовой деятельности нет, длина шейки матки 1,5 см цервикальный канал пропускает 1 палец, определяются плодные оболочки, воды подтекают светлые. Пациентка самотеком обратилась в приемное отделение роддома с жалобами на излитие околоплодных вод 2 часа назад. Анамнез жизни. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственность: не отягощена. Эпидемиологический анамнез: не отягощен, контакты с инфекционными больными за последние 21 день отрицает. Перенесенные заболевания: ветряная оспа, краснуха (в детстве), ОРВИ 1 раз в год. Гепатиты В, С, туберкулез, венерические заболевания – отрицает. Операции, травмы, гемотрансфузия, гормонотерапия: отрицает. Вредные привычки: употребление алкоголя, наркотиков, курение, токсикоманию – отрицает. Соматические заболевания: нет Акушерско-гинекологический анамнез.Менструальная функция: с 13 лет, по 3-5 дней, через 28- 30 дней, регулярные, умеренные, умеренно болезненные. Половая жизнь: с 17 лет. Контрацепция – отрицает. Гинекологический анамнез: гинекологические заболевания -отрицает. Акушерский анамнез: данная беременность 1, роды предстоят 1.I беременность – настоящая, самопроизвольная. Течение настоящей беременности. Состоит на учёте в женской консультации с 8 недели.I триместр – без осложнений.II триместр – без осложнений. III триместр – ОРВИ, без температуры; За время беременности повышение цифр АД отрицает. Общая прибавка в весе + 13 кг. Объективное исследование. Общее состояние – удовлетворительное. Сознание – ясное. Рост – 174 см, вес – 69 кг, ИМТ (вес/рост^2)=23, температура – 36,6⁰С. Эмоционально стабильна, идет на контакт. Зрение ясное, головной боли нет. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски, чистые. Отёков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Молочные железы мягкие, отделяемого из сосков нет. Варикозного расширения вен нижних конечностей нет, болезненности и гиперемии по ходу вен нет. Органы дыхания: дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипы не выслушиваются, ЧДД – 18 в мин. Органы кровообращения, сосуды: тоны сердца ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. Пульс – 78 уд. в мин, удовлетворительных качеств. АД 110/70 мм рт.ст (на левой и правой руке). Органы пищеварения: стул был. Язык розовый, влажный, без налёта. Живот правильной формы, мягкий, безболезненный во всех отделах. Органы мочеотделения: мочеиспускание свободное, неучащённое, безболезненное. Дизурических явлений нет. симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Моча светло-желтого цвета. Акушерский статус.Размеры таза: distantia spinarum/D.Sp/ – 25 см; distantia cristarum/D.Cr/ – 28 см; distantia trochanterica/D.Tr/ – 31 см; conjugata externa/C.Ext/ –20 см (conjugata vera= conjugata externa-9cм =20см-9см=11cm). Ромб Михаэлиса: вертикальный – 11 см, горизонтальный – 10 см. Размер Франка– 11 см. Индекс Соловьева (окружность лучезапястного сустава) - 16 см. Высота стояния дна матки над лоном (ВДМ) – 37 см, окружность живота (ОЖ) – 100 см. Предполагаемая масса плода (ПМП) по формуле Жорданиа 3425 г. Живот овоидной формы, увеличен за счет беременной матки, соответствует доношенному сроку гестации. Матка в нормальном тонусе, невозбудима при пальпации, безболезненна во всех отделах, патологических выбуханий не выявлено. Приемы наружного акушерского исследования. ПЕРВЫЙ ПРИЕМ- В дне матки о пределяется крупная мягковатая и небаллотирующая часть – тазовый конец. ВТОРОЙ ПРИЕМ - Спинка плода пальпируется слева и спереди, мелкие части плода справа – 1 позиция, передний вид. Положение продольное. ТРЕТИЙ ПРИЕМ – Головное предлежание. ЧЕТВЕРТЫЙ ПРИЕМ Предлежит головка плода, прижата ко входу в малый таз. Симптом баллотирования положительный. Сердцебиение плода – ясное, ритмичное, 130-140 уд/мин, выслушивается на уровне пупка. Шевеление плода ощущается хорошо. Околоплодные воды изливались. С целью оценки акушерской ситуации проведено влагалищное исследование. Данные осмотра наружных половых органов: наружные половые органы развиты правильно, оволосение по женскому типу, вход во влагалище и промежность без особенностей. Осмотр шейки матки при помощи зеркал (per speculum): слизистая влагалища и шейки матки чистая, не эрозирована, без воспалительных явлений. Влагалищное исследование (per vaginum): влагалище средней емкости, нерожавшей. Шейка матки Шейка матки центрирована, умеренно размягчена, длиной 1.5 см, цервикальный канал проходим для одного пальца. Плодного пузырья цел, плоский. Предлежит головка, прижата ко входу в малый таз. Костный таз емкий, без экзостозов и деформаций, мыс не достижим. Выделения -подтекают светлые околоплодные воды. Данные УЗИ: имеется один плод в головном предлежании. Сердцебиение плода определяется, ритмичное, до 122 уд/мин. Фетометрия – размеры плода соответствуют 38-39 нед. ПМП – 3716 ± 250 г. Анатомия плода – видимые пороки развития не обнаружены. Плацента, пуповина, околоплодные воды: плацента расположена по передней стенке, на 10 cм выше внутреннего зева. Толщина плаценты: 37 мм, структуры плаценты в норме, 3 степень зрелости. ИАЖ – 10 см (N 8-24 см в сроке 34 недели и более). Пуповина имеет 3 сосуда. Шейка матки, стенки матки – без особенностей. Визуализация затруднена из-за положения плода. Допплерометрия: показатели кровотока в норме. Заключение: Беременность доношенная. Головное предлежание. Показатели кровотока в норме. |