Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
4. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на бронхиальную астму. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента . ФИО: Васильев Василий Васильевич Возраст: 23 года Пол: мужской Дата: 16.07.2021 Время: 10:00 Жалобы: на приступы удушья, возникающие 1-2 раза в месяц, с затрудненным выдохом, сопровождающиеся свистящими хрипами и тяжестью в груди, приступообразным кашлем с трудноотделяемой мокротой. В последнее время приступы участились до 2 раз в неделю, возникают и ночью. Анамнез заболевания: приступы появились около года назад, отмечаются в течение всего года, появляются при контакте с домашней пылью, пыльцой растений, шерстью животных, резких запахах, прекращаются самостоятельно или после приема таблетки Эуфиллина. В течение трех лет в мае-июне отмечает слезотечение, заложенность носа, чихание. В связи с учащением приступов, появлением последних ночью обратился к терапевту. Анамнез жизни: рос и развивался согласно возрасту, без отклонений; образование – среднее специальное. Трудовой анамнез: профессия – механик, Вредные привычки: отрицает. Перенесенные заболевания: Простудными заболеваниями болеет 1–2 раза в год. Наличие инфекционных (гепатит, туберкулёз, малярия, венерические болезни, ВИЧ - инфекция), нервно- психических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез: сезонный поллиноз. Наследственность: бабушка пациента страдала бронхиальной астмой. Объективный статус: состояние удовлетворительное, сознание ясное. Температура тела 36,6С°. Телосложение нормостеническое, ИМТ 23,3 кг/м2. Кожа, видимые слизистые чистые, обычной окраски. Периферические лимфатические узлы не увеличены. ПЖК развита умеренно, отеков нет. Костно-мышечная система без видимой патологии Система органов дыхания: дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. ЧДД 24 в мин. Грудная клетка нормостеническая, участвует в дыхании симметрично, при пальпации безболезненна. Перкуторный звук варьирует от ясного легочного до коробочного. При аускультации выслушивается жесткое везикулярное дыхание, большое количество сухих свистящих рассеянных хрипов на выдохе. Система органов кровообращения: видимой патологической пульсации сосудов шеи нет. Верхушечный толчок пальпируется в V межреберье по срединно-ключичной линии, локализованный, не усиленный. Сердечный толчок не определяется. Границы относительной и абсолютной тупостей сердца в пределах нормы. Тоны сердца ритмичные, ясные, 90 ударов в минуту, АД – 110/70 мм рт. ст. Система органов пищеварения: Живот мягкий, при пальпации безболезненный во всех отделах. Печень и селезенка не увеличены. Система органов мочеотделения: мочеиспускание свободное, безболезненное. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон Предварительный диагноз: Основное заболевание: Бронхиальная астма, персистирующая, атопическая форма (?), лёгкое течение, обострение. Осложнение: Дыхательная недостаточность (ДН) I степени. Сопутствующее заболевание: Поллиноз с проявлениями аллергического риноконъюнктивита План обследования: 1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой и СОЭ 2. Общий анализ мокроты 3. Ig E общий 4. Спирометрия 5. РГ ГК 6. Консультация аллерголога Лечение: 1. Исключить контакт с провоцирующими факторами 2. Умеренная физическая активность 3. Бета-2-агонисты короткого действия «по требованию» - фенотерол 0,2 мг в инг. (беротек) максимум 8-10 вдохов в сутки 4. Ингаляционные глюкокортикостероиды в качестведо купирования обострения - бекламетазона дипропионат 200 мкг 2 раза в день 5. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с диагнозом ИБС стенокардия напряжения. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР ВРАЧОМ В ПРИЕМНОМ ОТДЕЛЕНИИ ФИО Иванов Иван Иванович ДАТА 16.06.2021 ВРЕМЯ 10:30 ПОЛНЫХ ЛЕТ: 61 ЖАЛОБЫ: боль за грудиной, чувство нехватки воздуха. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больным около 2 лет, когда впервые отметил появление боли за грудиной сжимающего характера. Боль возникала при подъеме по лестнице на 3 этаж, иррадиировала в левую лопатку и левую половину нижней челюсти и продолжалась около 10 минут. Проходила самостоятельно в покое. К врачу пациент не обращался, лекарственных средств не принимал. Несколько часов назад при подъеме по лестнице на 3 этаж появилась боль сжимающего характера за грудиной, сопровождавшаяся чувством нехватки воздуха, что заставило пациента вызвать бригаду Скорой медицинской помощи. Пациент доставлен в стационар. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Работает водителем автобуса. Хронических заболеваний нет. Курит в последние 10 лет по пачке сигарет в день. Операции не проводились. ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: отягощен по сердечно-сосудистым заболеваниям. Отец умер в 55 лет от инфаркта миокарда. ОБЪЕКТИВНО Общее состояние: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное. Пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение активное. Телосложение гиперстеническое, рост 178 см, масса тела 78 кг, ИМТ 25,2. Температура тела 36,6 градусов. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски. Влажность в норме, тургор кожи понижен. Единичные ксантелазмы на поверхности обоих верхних век. Подкожно-жировая клетчатка развита избыточно, наиболее развита в области живота, бедер. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии. ЧДД=17 в минуту. Пальпация безболезненна. Перкуторный звук ясный легочный над всеми полями. Аускультативно жесткое дыхание над всеми полями, побочных дыхательных шумов нет. P.S,ЧСС-78 ударов/минуту. Артериальное давление на обеих руках – 130/80 мм.рт.ст. Верхушечный толчок пальпируется на 1 см кнутри от среднеключичной линии. Тоны сердца ритмичны, приглушены, выслушивается акцент II тона во втором межреберье справа. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный, увеличен засчет подкожно-жировой клетчатки. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: ИБС. Стенокардия напряжения, стабильная, III ФК. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК (Hb,Er,Leu – для исключения возможных сопутствующих заболеваний, а также вторичного характера стенокардии) БХ крови (липидограмма – общий ХС, ТГ, ЛПНП – с целью оценки фактора риска атеросклероза. Креатинин с расчетом СКФ, АЛТ/АСТ – для определения возможности назначения некоторых лекарственных средств и коррекции доз. Глюкоза и HbA1c – скрининг Сахарного диабета – как фактор риска ИБС и фактор риска прогрессии ИБС) ЭКГ (для выявления признаков ишемии – депрессия сегмента ST, патологического зубца Q, сопутствующих нарушениях ритма и проводимости) ЭХОКГ (для исключения других кардиальных причин боли в грудной клетке, оценке систолической и диастолической функции, нарушений локальной сократимости миокарда) Стресс-ЭКГ (выявление ишемии во время физической нагрузки) Рентгенография органов грудной клетки (для исключения некардиальных причин боли) ЛЕЧЕНИЕ: Немедикаментозное: 1) Дозированные физические нагрузки (ходьба, прогулки, плаванье) – с целью снижения массы тела. 2) Диета с ограничением жирной пищи. Увеличить в пищевом рационе содержание свежих овощей и фруктов, пищевых волокон, цельных зерен, рыбы. Энергетическая ценность пищи - до 2000 ккал/сутки – с целью снижения массы тела и уровня общего холестерина. 3) Отказ от курения 4) Самоконтроль артериального давления Медикаментозное: Нитроглицерин в виде спрея под язык – во время приступа стенокардии. Антиагрегантная терапия – Аспирин (Кардиомагнил) 75–125 мг 1 раз в сутки Бета-адреноблокатор – Бисопролол 5-10 мг 1 раз в сутки Статины – Аторвастатин 40–80 мг в сутки 6. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на язвенную болезнь желудка. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Протокол первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на язвенную болезнь желудка. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. ОСМОТР ДЕЖУРНЫМ ВРАЧОМ ПРИЕМНОГО ОТДЕЛЕНИЯ ФИО: Потапов Николай Иванович ДАТА: 18.06.2021 ВРЕМЯ: 10:40 ПОЛНЫХ ЛЕТ: 42 ЖАЛОБЫ: боль в эпигастральной области, тошнота, рвота, изжога АНАМНЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больным 2 лет, когда впервые появились боли, которые возникли в течение часа-полтора после приема пищи. К врачу не обращался, лечился самостоятельно, принимал, Альмагель по потребности - с эффектом. В течение 2 лет боли в эпигастральной области носили сезонный характер, усиливались и учащались в весеннее и осеннее времена года. Несколько дней назад состояние больного резко ухудшилось, Боли приобрели ноющих характер. Принял Альмагель, Омез - без эффекта. Вызвал бригаду Скорой медицинской помощи. Госпитализирован в ГКБ№1. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает охранником. Курит с 15 лет по пачке сигарет в день. Хронических заболеваний не имеет. ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: не отягощен ОБЪЕКТИВНО: состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное. Контакт свободный. Температура тела 36,7 градусов. Телосложение нормостеническое, рост 167 см, масса тела 65 кг, ИМТ 23,3. Кожный покров и видимые слизистые физиологической окраски. Влажность повышена. Высыпаний нет. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии. ЧДД 16 в минуту. Пальпация безболезненна. Перкуторный звук ясный легочный над всеми полями. Аускультативно дыхание везикулярное над всеми полями, побочных дыхательных шумов не обнаружено. ЧСС, P.S 75 ударов/минуту. Артериальное давление на обеих руках – 120/80 мм.рт.ст. Пальпация без патологии. Верхушечный толчок на 1,5 см кнутри от среднеключичной линии в 5 межреберье. Тоны сердца ритмичны, основные тона не изменены. Шумов нет. Язык влажный, обложен белым налетом. При поверхностной пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастральной области. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Печень не пальпируется. Симптомы Кера, Мюсси, Мерфи отрицательные. Селезенка не пальпируется. Пальпация в зонах Шоффара, Губергрица, Мейо-Робсона безболезненна. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления: стул 1 раз в день, плотный. Мочеиспускание свободное, безболезненное. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Язвенная болезнь желудка, фаза обострения. Локализация процесса, количество, размеры, клинико-эндоскопическая стадия будут установлены после эндоскопического исследования. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: ОАК (диагностика анемии). Рентгенография Анализ кала на скрытую кровь (для диагностики скрытых кровотечений). Анализ крови на RW, HBsAg, HCV, ВИЧ (для проведения эзофагогастродуоденоскопии) Эзофагогастродуоденоскопия с биопсией и быстрым уреазным тестом (для диагностики локализации язвенного дефекта, их количества, размеров, стадии, осложнений, НР-инфекции) 13-С уреазный дыхательный тест на Helicobacter Pylori (диагностика НР-инфекции) ЛЕЧЕНИЕ: Диета 1а. Отказ от курения Антисекреторная терапия-Омепразол 7. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на язвенную болезнь двенадцатиперстной кишки. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Больная В. 23 лет, студентка, обратилась в поликлинику с жалобами на сильные, постоянные боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правую лопатку, возникающие, как правило, ночью и уменьшающиеся после приема пищи, головокружение, слабость, рвота кофейной гущей однократно. Считает себя больной на протяжении 2 лет, когда впервые появились голодные боли, отрыжка кислым, изжога; интенсивность ночных болей увеличивалась. Отмечает весенне-осенние обострения заболевания. К врачу не обращалась. Боли купировались приемом мезима, но-шпы, активированного угля. Anamnesis vitae Семейно-половой анамнез: первая менструация началась в 13 лет, установилась сразу, продолжительностью 4-5 дней, через каждые 28 дней, регулярные, умеренно болезненные в первый день менструального цикла. После начала половой жизни характер менструального цикла не изменялся. Профессиональный анамнез: студентка медицинского колледжа. Перенесенные заболевания: Детские инфекции - ведренная оспа. Питание: Не регулярное, не полноценное. Злоупотребляет кофеином. Anamnesis vitae Вредные привычки: Пациентка курит с 15 лет по 4-5 сигарет в день. Отрицает регулярное употребление алкоголя, наркотических и других психотропных средств. Аллергологический анамнез: не отягощен. Отрицает наличие аллергических заболеваний. Отрицает наличие пищевых аллергических реакций. Отрицает наличие аллергических реакций на лекарственные препараты, вакцины. Данные объективного обследования: Общее состояние относительно удовлетворительное. Астеник, пониженного питания. Кожа и видимые слизистые бледно-розовые. Периферические лимфоузлы не увеличены. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧДД – 19 в минуту. Пульс удовлетворительного наполнения и напряжения, 74 удара в минуту. АД - 110/70 мм рт. ст. Тоны сердца ясные, ритмичные. Язык обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, болезненный в эпигастральной области, симптом Менделя положительный, симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Селезенка не увеличена. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Лабораторные исследования: Гемоглобин- 98 г/л Гематокрит - 30% ЦП 0,85 СОЭ 30 мм/ч Билирубин общий 10,4 г/л Белок общий 65 г/л Мочевина 3,2 ммоль/л УЗИ органов брюшной полости: -печень: размеры не увеличены, толщина правой доли-126, левой-68 мм. Контур ровный, структура печени сохранена. Сосудистый рисунок не изменен, печеночные вены не расширенны, диаметр воротной вены – 12. -желчный пузырь: размеры 60 на 19 после еды. Стенка не утолщена (3мм) -желчные протоки не изменены. -поджелудочная железа: контуры ровные, структура сохранна, размеры не изменены. -селезенка: размеры 97 на 57, контуры ровные, структура однородная. -почки: размеры не изменены, эхогенность обычная. Дополнительные образования не определяются. -мочевой пузырь опорожнен; Свободная жидкость не определяется. ЭЗОФАГОГАСТРОСКОПИЯ + БИОПСИЯ Пищевод свободно проходим, слизистая ровная. В желудке – светлая жидкость. В 12п кишке – язва, несколько вытянутой формы. Размер язвенного дефекта 1,9 см в диаметре . Язва с конвергенцией складок, умеренной инфильтрацией вокруг. Дно язвы покрыто фибрином.Размер язвенного дефекта 1,9 см в диаметре. Дно язвы покрыто фибринозными наложениями серовато- белого цвета. Наличие темных вкраплений в дне язвы. Эндоскопически подтвержденная стадия «красного» рубца Клинический диагноз: Основной диагноз: язвенная болезнь 12п кишки в стадии обострения, среднего размера. Осложнения: желудочно-кишечные кровотечения, постгеморрагическая анемия легкой степени тяжести. Диетотерапия Частое (5-6 раз в сутки), дробное питание. Из пищевого рациона необходимо исключить продукты, раздражающие слизистую оболочку желудка и возбуждающие секрецию соляной кислоты: крепкие мясные и рыбные бульоны, жареную и наперченную пищу, копчености и консервы, приправы и специи (лук, чеснок, перец, горчицу), соления и маринады, газированные фруктовые воды, пиво, белое сухое вино, шампанское, кофе, цитрусовые. Следует отдавать предпочтение продуктам, обладающим выраженными буферными свойствами (т.е. способностью связывать и нейтрализовывать соляную кислоту). К ним относятся мясо и рыба (отварные или приготовленные на пару), яйца, молоко и молочные продукты). Консервативное лечение 1. Омепразол - в дозе 20 мг 4-6 недель. (продолжительность лечения определяется результатами эндоскопического контроля, который проводится с интервалами 2-4 недели) 2. Для остановки язвенного кровотечениия: болюсно внутривенно вводится 80 мг эзомепразола с последующей непрерывной внутривенной инфузией этого препарата (в дозе 8 мг в час) в течение 72 часов 3. Тройная схема эрадикационной терапии: ИПН (в стандартной дозе 2 раза в сутки), кларитромицин (по 500 мг 2 раза в сутки 14 дней) амоксициллин (по 1000 мг 2 раза в сутки). 8. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на обострение хронического гепатита. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Жалобы: на боль в правом подреберье, тошноту и отсутствие аппетита, непереносимость жирной пищи и алкогольных напитков, бессонницу, расширенные капилляры на щеках Анамнез заболевания (анамнез собран со слов пациента): Пациент В., 43 лет обратился в приемное отделение ГКБ№1 им. Н.И.Пирогова с жалобами на постоянную ноющую боль в правом подреберье в течение 2 недель, периодически возникающую тошноту и отсутствие аппетита, непереносимость жирной пищи и алкогольных напитков, возникшие также около 2 недель назад. Жалуется на бессонницу, которая беспокоит около недели, также недавно заметил расширенные капилляры на щеках. Все жалобы стал отмечать после увольнения с работы в связи с испытываемым стрессом. В анамнезе – хронический гепатит в связи с алкогольной болезнью печени. Анамнез жизни: Краткие биографические данные: родился в Подольске 01.01.1978 года, в полной семье. Рос и развивался в соответствии с возрастными нормами, вторым ребенком в семье. Получил высшее юридическое образование. Отношения к военной службе не имеет. Семейно-половой анамнез: женат, один ребенок. Трудовой анамнез: начал работать в возрасте 23 лет по профессии. Бытовой анамнез: живет с женой в собственной двухкомнатной квартире со всеми удобствами. Жилищные и санитарно-гигиенические условия удовлетворительные. Питание: регулярное, 3-4 раза в день, разнообразное, калорийное, избыточные углеводы и жиры. Аллергологический анамнез: не отягощен. Наследственный анамнез: отец употреблял алкоголь, умер от инсульта. Вредные привычки: злоупотребление алкоголем (употребляет крепкие спиртные напитки несколько раз в неделю). Эпидемиологический анамнез: контакт с инфекционными больными в течение последнего месяца отрицает, за пределы Москвы и Московской области не выезжал. Объективный статус: общее состояние средней степени тяжести. Телосложение правильное, нормостеническое. Положение активное. Сознание ясное. Поведение: спокойное. Окраска кожи и склер: желтоватой окраски. Поверхность ладоней покрасневшая («печеночные ладони»). Влажность кожи: нормальная. Тургор кожи: сохранен. Отеки: умеренные отеки стоп и кистей. Цианоз: отсутствует. Высыпания: отмечаются расширенные капилляры в виде звездочек на щеках и на спине. Периферические лимфоузлы: затылочные, задние шейные, околоушные, передние шейные, подъязычные, надключичные и подключичные, подмышечные, локтевые, паховые, подколенные не пальпируются. Поднижнечелюстные лимфатические узлы пальпируются, умеренно увеличены, плотной консистенции, безболезненные, состояние кожи над ними нормальное. Щитовидная железа: не увеличена. Костно-мышечная система: объем движений в суставах полный, нормальной амплитуды, сила мышц сохранена, болезненности и крепитации при пальпации не обнаружено. Неврологический статус: Черепно-мозговые нервы: Обоняние нормальное. Глазные щели и зрачки D=S. Косоглазие: нет. Диплопия: нет. Движения глазных яблок в полном объеме. Реакция на свет живая. Болезненности точек выхода ветвей нет. Чувствительность в зонах иннервации: сохранена. Лицо симметричное. Нистагм: нет. Шум в ушах, головокружение: нет. Слух, голос, глотание, движение языка: в норме. Двигательная сфера: активные движения в конечностях в полном объеме. Чувствительность: сохранена. Сухожильные рефлексы: сохранены. Брюшные рефлексы: сохранены. Патологические знаки: нет. Координация движений: пальценосовая проба: без изменений. В позе Ромберга устойчив. Походка, речь без особенностей. Вегетативная нервная система: дермографизма, гипергидроза нет. Менингеальные знаки: нет. Органы дыхания: ЧДД 18/мин. Перкуторно: легочный звук на всей поверхности легких. Аускультативно: дыхание везикулярное. Хрипы и крепитация не выслушиваются. Органы кровообращения: Аускультативно: Тоны сердца глухие. Ритм правильный. Шумов не выслушивается. ЧСС 82/мин. АД 125/85 мм рт. ст. Органы пищеварения: Язык влажный, обложен налетом. При пальпации болезненность в правом подреберье. Симптомы раздражения брюшины: отсутствуют. Асцит: при пальпации не выявляется. Печень выступает из-под края реберной дуги. Акт дефекации: несколько раз в день. Стул: неустойчивый, неоформленный. Селезенка: не пальпируется Органы мочевыделения: Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание в норме, безболезненное. Диурез сохранен. Предварительный диагноз: Хронический персистирующий гепатит, алкогольный, в стадии обострения, компенсированный. Необходимые лабораторные и инструментальные исследования: 1. Общий анализ крови. 2. Биохимический анализ крови: общий белок, мочевина, креатинин, общий билирубин, прямой билирубин, АЛТ, АСТ, щелочная фосфатаза, глюкоза, триглицериды, холестерин, СКФ. 3. Общий анализ мочи. 4. Коагулограмма. 5. Липидограмма. 6. УЗИ органов брюшной полости. 7. ЭКГ 8. Консультация гепатолога. Рекомендации по лечению: 1. Исключить действие стресса. 2. Исключить прием алкоголя и жирной пищи. 3. Эссенциале Н по 2 капсулы 2-3 раза в день в течение 3 месяцев. 4. Гептрал 400мг в/в в течение 2 недель, затем 1-2 таблетки в день в течение 2 месяцев. 5. Урсофальк 250мг – по 2-5 капсулы в день в течение нескольких месяцев. |