Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
19. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с железодефицитной анемией. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента ФИО Апина Альфия Артемовна ДАТА 09.07.2021 ВРЕМЯ 11:00 ДАТА РОЖДЕНИЯ: 14.02.1992 (29 лет) ЖАЛОБЫ: На выраженную бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Считает себя больной в течение полугода. Около года назад стала вегетарианкой, похудела на 5 кг. В январе 2021 года стала отмечать повышенную утомляемость, частые носовые кровотечения, раздражительность, головную боль, беспокойный сон. После обращения к участковому терапевту было дано направление на общий анализ крови, в котором впервые обнаружели снижение уровня гемоглобина. По поводу чего было рекомендовано лечение в условиях стационара. От госпитализации отказалась, лечение получала амбулаторно: Феррум Лек. После курса лечения, общее состояние улучшилось. В июле 2021 возобновились жалобы на бледность кожных покровов; быструю утомляемость, слабость; колющие боли в области сердца, появляющиеся в дневное время, самостоятельно проходящие; умеренные боли в области желудка, правого подреберья появляющиеся спустя 30 минут после еды, не иррадиируют, проходят самостоятельно. Извращение аппетита, отвращение к мясу. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: работает учителем младших классов. Хронических заболеваний нет. Операции не проводились. ЭПИДАНАМНЕЗ: не отягощен. АЛЛЕРГОАНАМНЕЗ: не отягощен. НАСЛЕДСТВЕННЫЙ АНАМНЕЗ: Отец скончался на 65 году жизни от инфаркта миокарда. ОБЪЕКТИВНЫЙ ОСМОТР: Общее состояние: средней степени тяжести за счет анемического и болевого синдромов, сознание ясное, положение активное, поведение адекватное, самочувствие удовлетворительное. Телосложение пропорциональное. Нервная система: Настроение ровное. Сон не нарушен. Глазные щели, зрачки симметричны. Косоглазие, нистагм, менингиальные симптомы отсутствует. Кожабледная, высыпаний, расчесов, шелушений нет. Влажность кожи умеренная, эластичность сохранена. Волосистая часть головы без облысений, волосы тусклые, ломкие. Ногти овальной формы, ломкие. Дермографизм белый не разлитой, время появления - сразу, исчезает через -10 сек. Симптом синих склер. Подкожно-жировая клетчатка развита умеренно. Отеков нет. Лимфатические узлы не пальпируются. Костно-мышечная система без патологии. ЧДД=18 в минуту. Дыхание ровное. Вспомогательные мышцы в акте дыхания не участвуют. Цианоз носогубного треугольника, параорбикулярный цианоз. Экскурсия грудной клетки в полном объеме. При пальпации грудная клетка безболезненна, эластичная, голосовое дрожание на симметричных участках проводится одинаково. При сравнительной перкуссии над всей легочной поверхностью выслушивается ясный лёгочный звук. ЧСС, P.S -100 ударов/минуту. Артериальное давление на обеих руках – 120/80 мм.рт.ст. В области сердца деформаций грудной клетки нет, патологической пульсации сонных артерий, набухание яремных вен не выявлено. Верхушечный толчок локализуется в V межреберье на 0,5 см кнутри от среднеключичной линии, площадь 2*2 см, умеренной силы. Патологическая пульсация в области сердца, систолическое и пресистолическое дрожание не выявлено. Язык влажный, не обложен. Живот мягкий, безболезненный. Печень не пальпируется. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Физиологические отправления в норме. ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ: Хроническая железодефицитная анемия алиментарного генеза в стадии обострения. ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ: 1. Общий анализ крови 2. Анализ крови на RW 3. Общий анализ мочи 4. Анализ крови на сахар 5. Кал на яйца гельминтов 6. Соскоб на энтеробиоз 7.Биохимический анализ крови: *исследование сывороточного железа *общей железосвязывающей способности сыворотки крови *латентная железосвязывающая способности сыворотки крови * билирубин, АсАт, АлАт, 8.Рентгенография ОГК 9.ЭКГ 10.ФГДС 11. Анализ кала на скрытую кровь 12. Консультация окулиста ЛЕЧЕНИЕ: 1. Режим - палатный Цель - улучшить всасывание и утилизацию питательных веществ, стимулировать обменные процессы. 2. Диета № 11 Питание должно быть разнообразным, должно содержать продукты, богатые железом, белком, витаминами, микроэлементами. Вещества необходимые для кроветворения: мясо, рыба, сыр, молоко, яйца. Кулинарная обработка обычная. Пищу принимать 5 раз в день. 3. Феррум Лек -в/в 1р/д 4. Центрум 1 таб/д внутрь. Витаминный комплекс для ликвидации алиментарного дефицита витаминов. 5. Almagel A 1ч.л. 3р/д через 30мин после еды Антацидное, обволакивающее, адсорбирующее действие 6. Ranitidine 0,15г 1табл. на ночь Блокатор Н2-гистаминовых рецепторов 7. Motilium 0,01г 1табл. 3р/д за 20мин до еды Блокирует периферические и центральные (в триггерной зоне головного мозга) дофаминовые рецепторы, устраняет ингибирующее влияние дофамина на моторную функцию ЖКТ и повышает эвакуаторную и двигательную активность желудка. 20. Напишите пример протокола первичного осмотра терапевтом в приемном отделении пациента с подозрением на В-12 дефицитную анемию. Сформулируйте диагноз, назначьте необходимые исследования, дайте рекомендации по лечению и дальнейшему ведению пациента. Первичный осмотр врача: Дата осмотра: Ф.И.О.- ______________.Возраст - 71 года Жалобы На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные. История заболевания (Anamnesis morbi) Считает себя больным примерно в течение 2-х месяцев, когда впервые появились жалобы на: повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, похудение, снижение аппетита, дискомфорт в эпигастрии, чувство покалывания в конечностях, ноги ватные, было трудно ходить. С жалобами не куда не обращался, лечение не проходил. Впервые был доставлен в терапевтическое отделение, где был обследован и направлен на лечение. Настоящее состояние (Status presents communis) Общий осмотр Общее состояние: удовлетворительное. Сознание: ясное Положение больного: активное. Телосложение: пропорциональное Конституция: нормостеническая. Рост: 165см. Масса: 65 кг Температура тела: 36.5 С на момент поступления. Анамнез жизни: пенсионер. Хронических заболеваний нет. Операции не проводились. Эпиданамнез: нет Наследственность: не отягощена Аллергологический анамнез: нет Вредные привычки: отрицает Общий осмотр Кожные покровы: желтушного цвета, эластичность кожи снижена, кожа сухая, сыпи отсутствуют. Подкожная клетчатка: развита нормально, толщина складки в подключичной области 0.5 см, отеков нет. Лимфатические узлы: пальпируются подчелюстные лимфатические узлы, безболезненные, подвижные, эластичной консистенции. Затылочные, шейные, над- и подключичные, локтевые, подмышечные, подколенные, паховые лимфатические узы не пальпируются. -Язык: больной свободно высовывает язык, цвет красный «лаковый», без налёта и трещин, влажный. -Миндалины: правильной формы, не выступают за нёбные дужки. Исследование органов дыхания Форма грудной клетки: правильная, симметрична, межреберные промежутки не расширены. Экскурсия обеих половин грудной клетки равномерна. Тип дыхания: смешанный. Частота дыхания: 18 в минуту. Пальпация грудной клетки Определение эластичности: эластична Болезненность: безболезненна. Голосовое дрожание: одинаково на всех симметричных участках, не изменено. Ощущение трения плевры при пальпации нет. Сравнительная перкуссия легких Выслушивается ясный легочной звук во всех девяти парах точек. Аускультация легких Во всех девяти парных точках выслушивается дыхание везикулярное, побочные дыхательные шумы не выслушиваются. Бронхофония: проводится одинаково на симметричных участках. Исследование органов кровообращения Осмотр Дефигурации в области сердца и ограниченных выпячиваний грудной клетки нет. Пульсация верхушечного толчка и сердечного толчка не обнаружено. Отрицательного верхушечного толчка нет. Пульсация во внесердечной области: «пляска каротид», пульсация шейных вен, в ярёмной ямке, эпигастральная пульсация, пульс Квинке отсутствует. Пальпация Верхушечный толчок: в 5 межреберье на 1.5 см левее среднеключичной линии, ширина 2 см., ослабленный. Аускультация Тоны и их характеристика -сила: ослабление тонов сердца. -частота: нормокордия. -ритм: правильный. -раздвоения и расщепления тонов не выслушивается. АД - 120/80 мм.рт.ст. Внутрисердечные шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы: шум трения перикарда и плевроперикардиальный шум не выслушиваются. Исследование органов брюшной полости Живот симметричный. Видимой перистальтики нет. Подкожные венозные анастомозы отсутствуют. Окружность живота 73 см. Пальпация Поверхностная пальпация: живот мягкий, безболезненный, напряжение брюшной стенки нет.. Симптом Щёткина-Блюмберга отрицательный. Опухолевых образований не обнаружено. Пальпация печени: пальпируется передне-нижний край печени на уровне реберной дуги – закругленный, поверхность эластичная. Пальпация желчного пузыря: желчный пузырь не пальпируется. Симптом Курвуазье, Френикус феномен и симптом Образцова-Мерфи – отрицательные. Пальпация селезёнка: селезёнка не пальпируется. Исследование органов мочевыделения Припухлостей, отёков, покраснений в поясничной области нет. Почки пальпируются в положении стоя по Боткину и в горизонтальном положении. Пальпация почек безболезненна, почки подвижны, опущения почек нет. Перкуссия Поколачивание по поясничной области безболезненно. Предварительный диагноз и его обоснование На основании жалоб больного: На повышенную утомляемость, постоянную слабость при ходьбе, нарушение концентрации внимания, сильное головокружение, снижение аппетита, похудание, дискомфорт в области эпигастрия. Данных анамнеза заболевания: заболевание развивалось в течении 2-х месяцев с постепенным присоединением симптомов. Данных анамнеза жизни: наличие хронического заболевания(ИБС). Объективные данные: ЧСС=80 уд./мин., бледно-желтый цвет кожных покровов, одышка. можно предположить диагноз: В12 - дефицитная анемия тяжелой степени.План дополнительных методов исследования Лабораторные исследования Общий анализ крови: можно обнаружить снижение гемоглобина, уменьшение содержания гемоглобина в эритроцитах, гипохромию, микроцитоз и анизоцитоз эритроцитов, снижение гематокрита, увеличение СОЭ, цветовой показатель, ретикулоциты. Общий анализ мочи: Изменений не должно быть. Биохимический анализ крови. Кал на скрытую кровь. Инструментальные методы Фиброгастродуаденоскопия: нарушения ЖКТ. ЭКГ: выявление сопутствующих нарушений. Стернальная пункция: для обнаружения мегалобластов. Клинический диагноз На основании данных общего анализа крови: гемоглобин 44 г/л можно подтвердить наличие анемии. Исходя из биохимического анализа крови:, мегалобласты 37,5 % ,встречаются эритроциты с тельцами Жолли можно утверждать, что это В12- дефицитная анемия. Учитывая процент содержание мегаобластов и объективные данные: одышка, бледно-желтый цвет кожных покровов, ЧСС=80 уд/мин., можно поставить тяжелую степень. В12- дефицитная анемия тяжелой степени тяжести. План лечения Цель лечения: повышение гемоглобина, насыщение организма цианокобаламином. 1. Диета: рекомендовано употреблять в пищу продукты богатые витамином В12: печень, гречневая крупа, злаковые продукты. 2. Препараты :Цианокобаламин в\м в дозе 1000 мкг в день постановки диагноза,затем едежневно в дозе 300 мкг 1 раз в день. Через 1.5 мес – 25 дней в дозе 200 мкг\ сут в месяц постановки диагноза ежегожно пожизненно . Фолиевая кислота 5 мг\сут в течение месяца. 3. Общеукрепляющая терапия. 21. Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с пароксизмом фибрилляции предсердий. Пароксизм фибрилляции предсердий (ФП) — приступ хаотической электрической активности предсердий с частотой 300–700 сокращений в 1 минуту и нерегулярностью ритма желудочков. На ЭКГ: множественные волны f, постоянно меняющиеся по амплитуде и конфигурации при абсолютной нерегулярности интервалов R-R. Пароксизмальная форма ФП характеризуется возможностью восстановления синусового ритма самостоятельно, с помощью медикаментозной или электрической кардиоверсии. При ЧСЖ более 120 в 1 минуту и продолжительности пароксизма менее 2 суток возможна попытка восстановления сердечного ритма в/в введением прокаинамида (новокаинамид) или амиодарона (кордарон), выбор препарата определяется опытом его применения у конкретного больного и оснащением бригады СМП: — прокаинамид 10% 5–10 мл в/в (медленно, под контролем ЧСЖ и АД), при ЧСЖ более 170 в 1 минуту введению прокаинамида должно предшествовать в/в введение верапамила (изоптин) 0,25% 2 мл (верапамил противопоказан при развитии пароксизма ФП на фоне WPW-синдрома!). Для предупреждения дополнительного («лекарственного») снижения АД при введении прокаинамида целесообразно предварительное медленное в/в введение мезатона 1% 0,1— 0,3 мл в 0,9% растворе натрия хлорида. — амиодарон (кордарон) 300–450 мг (5% 6—9 мл) в/в. При ЧСЖ менее 120 в минуту и продолжительности пароксизма менее 2 суток антиаритмическая терапия на этапе СМП не проводится. При ЧСЖ более 120 в 1 минуту продолжительности пароксизма более 2 суток: — верапамил (изоптин) 0,25% 2– 4 мл в/в (при отсутствии признаков недостаточности кровообращения) или дигоксин 0,025% 1– 2 мл в/в (при наличии признаков недостаточности кровообращения); ― АСК 250 мг внутрь (предварительно разжевать); — гепарин 5.000 Ед. в/в. 22. Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с острой левожелудочковой недостаточностью. ОЛЖН — острое снижение насосной функции левого желудочка до такого уровня, который не обеспечивает должного кровоснабжения органов большого круга и/или сопровождается застоем крови в малом круге с развитием легочной гипертензии, отека легких и артериальной гипоксемии. 1. Придать больному положение полусидя с опущенными ногами (при отсутствии выраженного снижения АД). 2. Оксигенотерапия (кислород 40—50 об%). 3. Коррекция АД в зависимости от его уровня: — АДсист более 100 мм рт. ст. --- > нитраты (нитроглицерин, изосорбида динитрат); — АД сист 90—100 мм рт. ст. . --- > нитраты + дофамин (или добутамин); — АДсист менее 90 мм рт. ст. . --- > дофамин. 4. При АДсист более 100 мм рт. ст. фуросемид (лазикс) 1% 4 мл в/в, при отсутствии мочеиспускания повторить в той же дозе через 15—20 минут. 5. При АДсист более 100 мм рт. ст. с целью снижения возбудимости дыхательного центра и седации больного: морфин 1%по 0,2—0,5 мл (2—5 мг) каждые 10—25 минут до улучшения состояния больного или общей дозы 1 мл 1% раствора (10 мг). Морфин вводится с учетом противопоказаний под контролем ЧД! 6. Пеногашение (с целью уменьшения объема пены в альвеолах): 30% этиловый спирт ингаляционно в сочетании с кислородом. 7. При развитии тахиаритмии применение антиаритмических средств показано только в том случае, если ОЛЖН является следствием тахиаритмии, а не наоборот, когда тахиаритмия является компенсаторной реакцией на нарастающую гипоксию 23. Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с гипертоническим кризом. В первую очередь необходимо определить, осложненный или неосложненный гипертонический криз. Симптомы неосложненного: 1) для нейровегетативной формы это повышение систолического и пульсового АД, внезапное начало, мушки перед глазами, тахикардия, гиперемия и влажность кожных покровов, выделение в конце криза большого количества светлой мочи. 2) для водно-солевой формы это преимущественное повышение диастолического давления с уменьшением пульсового, сонливость, головная боль, слабость в конечностях, бледность, тошнота и рвота. 3) для судорожной формы это резкое повышение систолического и диастолического давления, психомоторное возбуждение, тяжелое расстройство зрения и клонико-тонические судороги. Симптомы осложненного: индивидуально высокий уровень артериального давления (диастолическое артериальное давление превышает 120-130 мм.рт.ст.), поражение ЦНС - энцефалопатия с общемозговой симптоматикой, нейровегетативные расстройства (жажда, сухость во рту, ощущение внутренней дрожи, сердцебиение, ознобоподобный тремор, гипергидроз), кардиальная дисфункция различной степени выраженности с субъективными и объективными проявлениями; выраженные офтальмологические признаки, нарушение функции почек. Для диагностики: оценка сознания, оценка дыхания, осмотр с оценкой положения и цвета, и влажности кожных покровов, отеков, исследование пульса, измерение ЧСС (тахикардия, брадикардия), измерение АД на обеих руках каждые 15-30 мин, перкуссия: наличие увеличения границ относительной сердечной тупости влево, пальпация: оценка верхушечного толчка, его локализации, аускультация сердца: оценка тонов, наличие шумов, акцента и расщепления II тона над аортой., аускультация аорты, легких, оценка неврологического статуса, ЭКГ в 12 отведениях. Помощь при неосложнѐнном гипертензивном кризе: -положение больного – лежа с приподнятым головным концом; -контроль ЧСС, АД каждые 15 минут; -снижение АД постепенное на 15-25% от исходного или ≤160\110 мм рт.ст. в течение 12-24 часов; -применяют пероральные гипотензивные лекарственные средства (начинают с одного препарата): нифедипин, каптоприл, пропранолол, бисопролол, метопролол); -снижение и стабилизация периферического сопротивления сосудистого русла головного мозга – винкамин 30 мг. |