Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
При сочетании повышенного систолического артериального давления и тахикардии: -пропранолол (неселективный β-адреноблокатор) – внутрь 10-40 мг; -клонидин (препарат центрального действия) – под язык 0,075-0,150 мг. Осложненный гипертензивный криз: -санация дыхательных путей; -оксигенотерапия; -венозный доступ; -лечение развившихся осложнений и дифференцированный подход к выбору гипотензивных препаратов; -антигипертензивную терапию проводят парентеральными препаратами; снижение АД быстрое (на 15-20% от исходного в течение часа, затем за 2-6 часов до 160 и 100 мм рт.ст.(возможен переход на пероральные лекарственные средства). При осложнении ОЛСЖН, гипертензивной энцефалопатией, ОНМК - эналаприлат, острым инфарктом миокарда или острым коронарным синдромом, острым расслоением аорты или разрывом аневризмы аорты - нитроглицерин, пропранолол, морфин. 24. Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с затянувшимся приступом стенокардии. На первом этапе необходимо осуществить осмотр пациента с установлением признаков развившегося приступа стенокардии: Пациент предъявляет жалобы на чувство стеснения или жжения в грудной клетке, боль носит давящий либо сжимающий характер, локализована за грудиной с типичной иррадиацией – в левую руку, шею, область левой половины нижней челюсти, левую часть спины. Настоящее состояние было спровоцировано физической нагрузкой, эмоциональным стрессом либо приемом большого количества пищи. Приступ стенокардии признаётся «затянувшимся», если не проходит в течение 15 минут. При установлении диагноза затянувшегося приступа стенокардии необходимо в первую очередь купировать приступ. Купирование приступа: А) Немедикаментозные методы - обеспечить пациенту физический и эмоциональный покой, доступ свежего воздуха, расстегнуть стесняющую одежду, строгий постельный режим. Постоянно контролировать пульс и артериальное давление. Б) Медикаментозные методы – при артериальном давлении выше 100 мм рт.ст. терапию необходимо начать с нитроглицерина 0,0005 г сублингвально. При неэффективности приема одной таблетке и хорошей переносимости препарата возможно принять до 3 таблеток нитроглицерина суммарно с интервалом 3-5 мин (под контролем АД, не допуская значительного снижения в результате венодилатации). При затянувшемся приступе необходимо обеспечить непрерывную инфузию растворов изосорбита динитрата, грицерила тринитрата – 10 мл 0,1% раствора в 200 мл раствора 0,9% хлорида натрия внутривенно капельно под контролем АД (прекратить инфузию при снижении АД до 90 мм рт.ст.) Обеспечивают непрерывную подачу кислорода. При продолжающихся сильных ангинозных болях применяют наркотические анальгетики – морфин 1 мл 1% раствора в 20 мл 0,9 % раствора хлорида натрия внутривенно дробно до достижения анальгетического эффекта. Следить за состоянием пациента, немедленно прекратить инфузию при появлении побочных эффектов – тошноты, рвоты, гипотензии, угнетения сознания. Обязательно произвести инструментальные (ЭКГ, ЭхоКГ) и лабораторные исследования (определение уровня миоглобина, тропонинов) для исключения острого органического поражения миокарда – инфаркта миокарда вследствие продолжающейся ишемии. 25. Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с инфарктом миокарда с подъёмом сегмента ST. В первую очередь нам нужно определить, что это именно инфаркт миокарда. Пациент пожалуется на боль/дискомфорт за грудиной длительностью более 20 мин, не купирующиеся приемом нитроглицерина. Могут быть и нетипичные симптомы, такие как тошнота, рвота, одышка, слабость, сердцебиение. В анамнезе будет ИБС. При осмотре исключим сердечно-сосудистые заболевания неишемической природы и внесердечные заболевания. Будут повышены такие лабораторные показатели, как КФК, тропонины, миоглобин. На ЭКГ будет виден подъем сегмента ST в соответствующих повреждению отведениях (на ЭКГ не менее чем в двух смежных отведениях или остро возникшей блокадой левой ножки пучка Гиса); При ЭХО выявится регионарное нарушение сократимости стенки миокарда. Догоспитальная помощь: -Помощь занять больному полусидячее положение; -дать разжевать АСК (160-325 мг) + клопигрель (300 мг); -дать 1 таблетку нитроглицерина (следующая доза через 10-15 мин под контролем АД); -после налаживания внутривенного доступа обезболить - морфин в/в медленно 4-8 мг (начальная доза), при необходимости введение повторяют по 2 мг каждые 5-10 мин до исчезновения боли; -если нет противопоказаний, тромболитики (стрептокиназа 1.5.млн ЕД); - в/в бетаблокаторы (если нет противопоказаний) и нитраты; -оксигенотерапия. Помощь на госпитальном этапе: 1) контроль всех жизненных показателей; 2) разрушение тромба: -или тромболитики, если прошло не больше 6-12 часов после начала приступа (медикаментозное разрушение тромба); -или первичная баллонная ангиопластика и стентирование сосудов (механическое разрушение тромба); 3) антиагрегантная терапия: АСК неопределенно долго 75-160 мг 1 р/сут; клопидогрель 75 мг 1 р/сут в течение 9-12 месяцев); 4) гепарин при наличии показаний (обширный или передний ИМ, выраженное снижение сократительной функции левого желудочка или СН, тромб в полости ЛЖ, предшествующие эпизоды артериальной тромбоэмболии, фибрилляция предсердий); 5) бета-блокаторы, нитраты, иАПФ (ограничение зоны некроза и уменьшение частоты осложнений); 6) блокаторы кальциевых каналов при наличии противопоказаний к бета-блокаторам; 7) статины (если показатели липидного обмена не в пределах нормы); 8) постельный режим, питание частое, дробное с малым количеством животных жиров. 26. Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с кардиогенным шоком. Немедикаментозное лечение: не предусмотрено. Медикаментозное лечение (см. приложение табл 1.): ∙ Инфузия жидкости (NaCl или раствор Рингера>200 мл/15–30 мин) рекомендована как терапия первой линии при отсутствии признаков гиперволемии. ∙ С инотропной целью (для повышения сердечного выброса) применяются добутамин и левосимендан (применение левосимендана особенно показано при развитии КШ у больных с ХСН, принимающих β-адреноблокаторы). Инфузия добутамин проводится в дозе 2–20 мг/кг/мин. Левосимендан можно ввести в дозе 12 мкг/кг в течение 10 мин., затем инфузия 0,1 мг/кг/мин, со снижением дозы до 0,05 или увеличением при неэффективности до 0,2 мг/кг/мин. При этом важно, чтобы ЧСС не превышала 100 уд/мин. Если развивается тахикардия или нарушения сердечного ритма, дозы инотропов необходимо по возможности снизить. ∙ Вазопрессоры должны использоваться лишь при невозможности достижения целевых цифр САД и устранения симптомов гипоперфузии на фоне терапии инфузионными растворами и добутамином/левосименданом. Вазопрессором выбора должен быть норадреналин. Норадреналин вводится в дозе 0,2–1,0 мг/кг/мин. ∙ Петлевые диуретики – применяются осторожно при сочетании клиники кардиогенного шока с острой левожелудочковой недостаточностью, только на фоне нормализации цифр АД. Первоначальная доза болюса петлевого диуретика – 20–40 мг. ∙ Профилактика тромбоэмболических осложнений гепарином или другими антикоагулянтами при отсутствии противопоказаний. Хирургическое вмешательство: 1. Экстренная реваскуляризации ЧКВ или АКШ рекомендуется при кардиогенном шоке, обусловленном ОКС независимо от времени появления клиники коронарного события. 2. При кардиогенном шоке, обусловленном наличием тяжелого аортального стеноза, вероятно проведение, вальвулопластики при необходимости, с применением ЭКМО. 3. Транскатетерная имплантация аортального клапана в настоящее время противопоказана пациентам с КШ. 4. При кардиогенном шоке, обусловленном тяжелой аортальной или митральной недостаточностью кардиохирургическое вмешательство должно быть проведено незамедлительно. Индикаторы эффективности лечения: Улучшение гемодинамических параметров и органной перфузии: ● ∙ €достижение целевого среднего артериальное давление 65-70 мм.рт.ст; ● ∙ €восстановление оксигенации; ● ∙ €облегчение симптомов; ∙ предотвращение повреждения сердца и почек. 27. Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с пароксизмом наджелудочковой тахикардии. Диагностическое обследование Догоспитальный и госпитальный этап. - собрать анамнез, - осмотреть пациента, - измерить пульс и артериальное давление, - снять ЭКГ Госпитальный этап + - подключить мониторное наблюдение АД И ЭКГ. - взять клинический, биохимический анализы крови, включающие тропонин и МВ КФК Лечение и дальнейшая тактика ведения пациента Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с узкими QRS комплексами Вегетативные вагусные пробы: проба Вальсальвы (натуживание с задержкой дыхания в течение 20-30 сек), но может быть полезно также глубокое дыхание, проба Даньини-Ашнера (надавливание на глазные яблоки в течение 5сек), присаживание на корточки, опускание лица в холодную воду на 10-30 сек, массаж одного из каротидных синусов. Применение вагусных проб противопоказано больным с нарушениями проводимости, СССУ, тяжелой сердечной недостаточностью, глаукомой, а также с выраженной дисциркуляторной энцефалопатией и инсультом в анамнезе. Массаж каротидного синуса противопоказан также при резком снижении пульсации и наличии шума над сонной артерией. (А, 1+). Препаратами выбора являются аденозин (натрия аденозинтрифосфат, АТФ) или антагонисты кальциевых каналов негидропиридинового ряда. Введение аденозина или АТФ на догоспитальном этапе не рекомендуется, т.к. возможен выход из пароксизмальной наджелудочковой тахикардии через остановку синусового узла на 3-5сек. На госпитальном этапе только под контролем монитора. 1. Натрия аденозинтрифосфат (АТФ) 5-10мг в/в толчком. 2. Нет эффекта – через 2мин АТФ 10мг в/в толчком. 3. Нет эффекта – через 2мин верапамила 5мг в/в на 200 мл физ.р-ра, медленно под контролем АД и частоты ритма 4. Нет эффекта – через 15 мин верапамил 5-10мг в/в на 200 мл физ.р-ра, медленно под контролем АД и частоты ритма 5. Повторить вагусные приемы. 6. Нет эффекта – через 20мин новокаинамид, или пропранолол, или пропафенон, или дизопирамид - как указано ниже; при этом во многих случаях усугубляется гипотензия и повышается вероятность появления брадикардии после восстановления синусового ритма. Верапамил вводится внутривенно капельно в дозе 5-10мг (2.0-4.0 мл 2.5% раствора) на 200мл физиологического раствора под контролем АД и частоты ритма. Прокаинамид (Новокаинамид) вводится в/в капельно в дозе 1000мг (10.0мл 10%раствора, доза может быть повышена до 17мг/кг) со скоростью 50-100мг/мин под контролем АД (при тенденции к артериальной гипотонии – вместе с 0.3-0.5 мл 1% р-ра фенилэфрина ( Мезатона ) или 0.1-0.2 мл 0.2% р-ра норэпинефрина (Норадреналина) ), (А,1+). Пропранолол вводят в/в капельно в дозе 5-10мг (5-10мл 0.1% раствора) на 200 мл физиологического раствора под контролем АД и ЧСС; при исходной гипотонии его введение нежелательно даже в комбинации с мезатоном. (В,2+). Пропафенон вводится в/в струйно в дозе 1мг/кг в течение 3-6минут. (С,2+). Дизопирамид (Ритмилен) – в дозе 15.0мл 1% раствора в 10мл физраствора (если предварительно не вводился новокаинамид) (С,2+). При отсутствии эффекта препараты можно вводить повторно, уже в машине скорой помощи. Альтернативой повторному применению указанных выше препаратов может служить введение: Амиодарона (Кордарона) в дозе 300мг на 200мл физиологического раствора, капельно, учитывать влияния на проводимость и длительность QT (А, 1++). Особое показание к введению амиодарона – пароксизм тахикардии у больных с синдромами предвозбуждения желудочков Этацизина (Этацизина) 15-20мг в/в капельно на 200мл физиологического раствора, который, однако, обладает выраженным проаритмическим эффектом и блокирует проводимость ( D,2+). Если отсутствуют условия для в/в введения лекарств, используют (таблетки разжевать!): Пропранолол (Анаприлин, Обзидан) 20-80мг. (А,1++). Можно другой В блокатор в умеренной дозе (на усмотрение врача). Верапамил (Изоптин) 80-120мг (при отсутствии предвозбуждения!) в сочетании с феназепамом (Феназепам) 1 мг или клоназепамом 1мг.(А,1+). Либо один из ранее эффективных антиаритмиков в удвоенной дозе хинидин (Кинидин-дурулес) 0,2 г, прокаинамид (Новокаинамид) 1.0-1.5г, дизопирамид (Ритмилен) 0.3г, этацизин (Этацизин 0.1г, пропафенон (Пропанорм) 0.3г, соталол (Сотагексал) 80мг, (С,2+). При гипокалиемии восполнить внутриклеточный калий: внутривенное капельное введение 10% хлорида калия на 200 мл физиологического раствора (А, 1++) Пароксизмальные наджелудочковые тахикардии с широкими QRS комплексами Тактика несколько иная, так как не может быть полностью исключен желудочковый характер тахикардии, а возможное наличие синдрома предвозбуждения накладывает определенные ограничения. Электроимпульсная терапия (ЭИТ) показана при гемодинамически значимых тахикардиях (А,1++). Медикаментозное купирование осуществляется препаратами, эффективными как при пароксизмальных наджелудочковых тахикардиях с узкими комплексами QRS, так и при желудочковой тахикардии: наиболее часто используют прокаинамид (Новокаинамид ) и/или амиодарон (дозы смотри выше) (А,1++). При их неэффективности купирование прибегают вплоть до электрическо кардиоверсии. Срочная доставка в стационар и госпитализация в отделение кардиореанимации или интенсивной терапии 28. Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с астматическим статусом. Экстренная терапия: Придать полусидячее положение, расстегнуть стесняющую одежду, обеспечить доступ свежего воздуха; 1) высокие концентрации кислорода через лицевую маску; 2) сальбутамол - 5 мг или тербуталин 10 мг через небулайзер; 3) преднизолон 1-2 мг/кг массы тела подкожно (максимум 40 мг). * При наличии признаков жизнеугрожающего состояния: - аминофиллин - 5 мл/кг внутривенное в течение 20 мин с последующей инфузией в дозе 1 мг/кг за 1 ч (макс суточная 200 мг); - гидрокортизон - 100 мг внутривенно каждые 6 ч; - проведение пульсоксиметрии полезно при оценке ответа пациента на лечение. * При улучшении состояния: - кислород в высоких концентрациях; - преднизолон - 1-2 мг/кг в день (максимум 40 мг/день); - бета-2-агонисты с помощью небулайзера - каждые 4 ч. * При отсутствии результата лечения в течение 15-30 мин: - продолжать терапию кислородом и стероидами; - более частое введение бета-2-агонистов вплоть до назначения каждые 30 мин; - ипратропиум - введение через небулайзер повторять каждые 6 ч вплоть до появления признаков улучшения состояния. 29. Напишите протокол оказания неотложной помощи пациенту с обмороком. При каких нозологиях может быть такая ситуация. Астматический статус 1) Сбор анамнеза- в анамнезе долгое время принимал гкс, резко прекратил. 2) Осмотр врачом-физическая активность резко ограничена, сознание-возбуждение, речь- отдельные слова, затруднено дыхание в покое, чдд 30 в мин ( резко выражена экспираторная одышка), участие вспомогательной мускулатуры резко выражено. Аускультация_ дыхание громкое, свистящее на вдохе и выдохе, чсс 130 уд/мин, PaO2-55 мм.рт.ст, Sao2-85%, ПСВ-45% 3) Оценка степени тяжести-тяжелое обострение Лечебные мероприятия Немедленная госпитализация в стационар Ингаляция увлажненным кислородом 1-4 л в минуту Одновременно ингаляции сальбутамола 2,5 мл или 3-4 мл р-ра беродурала+преднизолон в/в 90- 120 мг или внутрь 20-30 мг ИЛИ Ингяляция 3-4 мл р-ра беродурала в сочетании с 1-2 мг суспензии пульмикорта через небулайзер ИЛИ Дозированный аэрозоль сальбутамола или фенотерола 400-800 мкг, или беродурала 4 дозы через 20 минут в течении одного часа 30. Напишите протокол проведения сердечно - легочной реанимации. Цель лечения - снижение смертности и уменьшение риска тяжелых осложнений. 3 стадии СЛР: · BLS–basic life support (элементарное поддержание жизни, первичный реанимационный комплекс). Поддержание искусственного кровообращения и газообмена на уровне, не допускающем необратимых изменений в головном мозге и миокарде до момента восстановления самостоятельного кровообращения. · ALS – advanced life support (дальнейшее поддержание жизни). Восстановление витальных функций: восстановление и поддержание сердечного ритма, дыхания, при необходимости – электрическая дефибрилляция. · LLS – long life support (длительное поддержание жизни). Интенсивная терапия «постреанимационной болезни». Диагностика клинической смерти. Достоверный признак: · отсутствие кровообращения (пульса на a.carotis, a.femoralis, a.brachialis). Дополнительные признаки: · отсутствие сознания (нет реакции на внешние раздражители); · отсутствие самостоятельного дыхания (экскурсия грудной клетки); · атония, арефлексия (широкие зрачки, не реагирующие на свет; нет корнеального рефлекса). · Время, отпущенное на диагностику клинической смерти, составляет не более 10-30 секунд. Дифференциальная диагностика: с биологической смертью. Алгоритм реанимационных мероприятий: 1. Констатируют отсутствие реакции на внешние раздражители, отсутствие пульса, отсутствие дыхания (оптимально в течение 10 секунд). 2. Отмечают время начала реанимации. 3. Укладывают больного на спину на твердую поверхность. 4. В случае внезапной смерти наносят прекардиальный удар и начинают непрямой массаж сердца. 5. Запрокидывают голову назад, кроме ситуаций, когда есть подозрение на травму в шейном отделе позвоночника; освобождают дыхательные пути, выдвигают нижнюю челюсть (тройной прием Сафара). При наличии оборудования поддерживают проходимость дыхательных путей с помощью воздуховода, ларингеальной маски, интубации трахеи. Попытка интубации трахеи должна длиться не более 30 секунд. 6. Проводят ИВЛ (метод проведения зависит от наличия оборудования и квалификации реанимирующих). При проведении дыхательной реанимации методом «рот ко рту», «рот в нос» настоятельно рекомендуется применять защитные меры от заражения вирусным гепатитом, СПИДом, активным туберкулезом или менингококковым менингитом. Обязательно применение защитных масок, прокладок, клапанов. 7. Подключают ЭКГ-монитор, оценивают ритм в нескольких отведениях. Диагностируют вид остановки кровообращения: фибрилляция желудочков; асистолия; электромеханическая диссоциация (электрическая активность без пульса). Основные критерии эффективности сердечно-легочной реанимации: • улучшение цвета кожи и видимых слизистых оболочек (уменьшение бледности и цианоза кожи, появление розовой окраски губ); • сужение зрачков; • восстановление реакции зрачков на свет; • пульсовая волна на магистральных, а затем и на периферических сосудах (можно ощутить слабую пульсовую волну на лучевой артерии на запястье); • артериальное давление 60-80 мм.рт.ст.; • появление дыхательных движений. Реанимационные мероприятия прекращаются в случае признания их абсолютно бесперспективными, а именно при: 1) констатации смерти человека на основании смерти головного мозга, в том числе на фоне неэффективного применения полного комплекса реанимационных мероприятий, направленных на поддержание жизни; 2) неэффективности реанимационных мероприятий, направленных на восстановление жизненно важных функций в течение 30 минут. Время прекращения реанимационных мероприятий фиксируется как время смерти пациента. Госпитализация: показана всем пациентам, перенесшим успешную СЛР при условии успешного поддержания витальных функций во время транспортировки. |