Ответы на экзамен по практике. Вопросы к экзамену по практике помощник врача акушера Вопрос 1
 Скачать 1.43 Mb.
|
|
7. Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, перфорации полого органа, распространённого перитонита досуточной давности. Жалобы: Постоянные остро возникшие резкие боли в животе без четкой локализации, тошнота, вздутие живота, сухость во рту, повышение температуры тела. Анамнез заболевания: Заболел остро за 5 часов до госпитализации, когда появилась резкая сильная боль в эпигастрии, сопровождающаяся тошнотой. Далее боль распространилась на всю переднюю брюшную стенку. Пытался самостоятельно купировать боль обезболивающим препаратом Нурофен – без результата. В течение последующих двух часов отмечал повышение температуры до 38,3. В связи с непрекращающимися болями в животе больной был доставлен бригадой СМП в ГКБ №13 Анамнез жизни: Хронические заболевания – язва пилорического отдела желудка. На диспансерном учете не состоит. В течении трех дней до возникновения острой боли отмечались симптомы обострения хронической язвы, проявлявшиеся в виде поздних болей. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции и травмы отрицает. Наличие вредных привычек – курит на протяжении 15 лет по 10 сигарет в день. Аллергологический анамнез – аллергических реакций на лекарственные препараты не отмечает. Эпиданамнез – выезд в эпидемиологически неблагоприятные регионы отрицает. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. Данные объективного осмотра: - общее состояние – тяжелое. Пациент в сознании, адекватен, ориентирован. Положение вынужденное – на боку с прижатыми к животу коленями, при переменене положения тела отмечается усиление болей в животе. Телосложение нормостеническое, пациент умеренного питания - кожные покровы бледные, язык сухой, обложен коричневым налетом. Склеры нормальной окраски. - периферические лимфоузлы доступны пальпации, безболезненные, мягкие, подвижные, не увеличены. - подкожная жировая клетчатка – развита умеренно. Периферические отеки отсутствуют -костно-мышечная система – без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Форма грудной клетки: нормальная. Носовое дыхание: свободное, отделяемое отсутствует. Перкуторно: ясный легочный звук, над всей поверхностью легких. Аускультативно: дыхание везикулярное. ЧДД – 21 в мин. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: Пульс: ритмичный, удовлетворительного наполнения. Пульсация периферических артерий: сохранена. Перкуторно: границы относительной сердечной тупости: не изменены. Аускультативно: Тоны сердца ясные, шумы отсутствуют. Вены нижних конечностей не изменены. Пульс 100 уд./мин. АД 100/60 мм рт.ст. со склонностью к гипотонии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: Язык сухой, обложен налетом. Глотание не нарушено. Живот вздут, симметричный, в акте дыхания не участвует. При пальпации доскообразный, резко болезненный во всех областях. Выражены симптомы раздражения брюшины – положительные симптомы Щеткина-Блюмберга, Раздольского. Перкуторно притупления в отлогих местах. Печеночная тупость отсутствует. Желчный пузырь и селезенка не пальпируются. Аускульативно – перистальтика ослаблена. Стул регулярный, самостоятельный. Последний раз – вчера утром, оформленный, обычной окраски. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Поясничные области не изменены, симметричны. Пальпация почек: не пальпируются. Поколачивание по поясничной области: безболезненно с обеих сторон. Расстройства мочеиспускания: отсутствуют, мочеиспускание самостоятельное. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: Пациент в сознании, контакту доступен, адекватен, ориентирован во времени и пространстве. По данным УЗИ: Наличие свободной жидкости в брюшной полости, расширение петель кишечника, ослабление перистальтики. Обзорная рентгенограмма органов брюшной полости: наличие свободного газа под куполом диафрагмы, множественные уровни жидкости. Общий анализ крови: лейкоциты – 17,6, эритроциты – 4,8, гемоглобин – 138. ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у больного на момент осмотра клиническая картина вторичного распространенного перитонита вызванная прободением полого органа, вероятнее всего пилорического отдела желудка, так как в анамнезе присутствует хроническая язва пилорического отдела желудка. Больному показано экстренное оперативное лечение. Предполагаемый объем операции – радикальное устранение источника перитонита – экстренная операция по поводу резекции язвы. Согласие пациента на операцию получено. 8. Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить распространенный перитонит аппендикулярной этиологии. ЖАЛОБЫ: болезненность вначале локализуется в правой подвздошной области, затем быстро распространяется по всему животу. Боль носит постоянный характер. Тошнота, рвота, озноб, общая слабость, тахикардия, поверхностное дыхание, лихорадка. Задержка стула и газов. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: Заболел остро, за 2 суток до госпитализации, когда появились боли в правой подвздошной области, далее распространились по всему животу. Тошнота, рвота, задержка стула. Находился дома, пил Лоперамид, Парацетамол, эффекта не было. На следующее утро повысилась температура до 37 С, отмечалась тахикардия, поверхностное дыхание. Вызвал скорую помощь и был госпитализирован в ГКБ. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Детские инфекции, простудные заболевания, наличие хронических заболеваний отрицает. На диспансерном учёте не состоит. Постоянно лекарственные препараты не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки отрицает. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА: Общее состояние: средней тяжести. Пациент в сознании, ориентирован, адекватен. Положение вынужденное. Пациент нормостенического положения, умеренного питания. Кожные покровы и видимые слизистые розовой окраски, рубцов нет. Периферические лимфатические узлы доступные пальпации не увеличены, мягкие, безболезненные. Подкожная клетчатка развита умеренно. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: грудная клетка обычной формы, участвует в дыхании симметрично. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, хрипов нет. ЧДД 22 в мин. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 110 в мин. АД 100/60 мм.рт.ст. Границы сердца перкуторно не расширены. Нижние конечности не отёчны. Вены нижних конечностей не изменены. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой. Глотание не нарушено. Живот вздут, не участвует в акте дыхания, при пальпации напряжён и болезненный по всей поверхности живота. Симптомы раздражения брюшины (Щеткина-Блюмберга, Менделя) положительны по всей поверхности. При перкуссии отмечается выраженность и распространенность перкуторной болезненности, притупление в боковых и нижних отделах живота. Печень не увеличена, желчный пузырь, селезёнка не пальпируются. При аускультации не выслушивается перистальтика кишечника. Отмечается задержка стула и газов. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: поясничные области симметричные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание самостоятельное, безболезненное. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: пациент в сознании, контакту доступен, адекватен, ориентирован. УЗИ: свободная жидкость в брюшной полости, утолщение стенки червеобразного отростка более 3 мм, увеличение диаметра аппендикса свыше 7 мм. Лабораторное исследование: Гемоглобин 140г/л , эритроциты 4,2, лейкоциты 15, СОЭ 25 мм/ч ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у больного в момент осмотра клиническая картина разлитого перитонита аппендикулярного происхождения. Оперативное лечение проводят под общей анестезией, предпочтение отдается лапароскопической санации брюшной полости. Согласие пациента на операцию получено. О возможности конверсии пациентка предупреждена. 9. Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода. ЖАЛОБЫ: рвота кровью тёмно-вишневого цвета, головокружение, резкая слабость. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: в течение последних 3 лет больной чувствовал тяжесть в правом подреберье, повышенную утомляемость, тошноту, вздутие живота. Отмечал периодическую потерю аппетита. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: Детские инфекции, простудные заболевания. Наличие хронических заболеваний отрицает. На диспансерном учете не состоит. Постоянные лекарственные средства не принимает. Операции, травмы отрицает. Вредные привычки- злоупотребление алкоголем. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные средства не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологически неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дня отрицает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА: ● Общее состояние: Средней тяжести. Пациент в сознании, ориентирован, адекватен. Положение малоактивное. Пациент астенического телосложения, умеренного питания. ● Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, выраженно бледные, язык сухой, обложен коричневатым налётом. Склеры иктеричны. Выявлены пальмарная эритема, расширение порто- кавальных анастомозов на грудной и брюшной стенках («голова медузы») , также обнаружены телеангиоэктазии. ● Периферические лимфатические узлы: не увеличены, подвижны, не спаяны между собой и с окружающими тканями. ● Подкожная клетчатка: развита умеренно, выявлена отёчность нижних конечностей. ● Костно-мышечная система: без видимой патологии. I. СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Дыхание через нос свободное. Отделяемого из носа нет. Грудная клетка обычной формы, участвует в дыхании симметрично. Перкуторный звук ясный легочный, аускультативно дыхание везикулярное, проводится во все отделы лёгких, хрипов и других патологических шумов не выявлено. Дыхание учащено – 20 дых. движ./мин. II. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: тоны сердца ритмичные, звучные, без патологических шумов, пульс частый, слабого наполнения и напряжения, ЧСС 112 уд./мин, АД 95/45 мм.рт.ст. Границы сердца перкуторно не расширены. Нижние конечности отёчны. Вены нижних конечностей не изменены. III. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык сухой, обложен коричневым налетом. Живот несколько увеличен в размерах, подкожные вены расширены. Перкуторно определяется наличие свободной жидкости в брюшной полости. Симптом раздражения брюшины отрицательный. Выявляется венозный шум Крювелье-Баумгартена над животом. Печень выступает из-под реберной дуги на 2 см, плотная, с заостренным краем. Селезенка выступает на 3 см. IV. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: Поясничные области симметричны. Симптом поколачивать отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное. V. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: сознание ясное, речь не изменена. Чувствительность не изменена. Больной ориентирован во времени и пространстве. По данным ЭГДС- III степень варикозного расширения вен(диаметр вен > 5 мм). > 5 мм. Изолированное варикозное расширение вен пищевода. По данным УЗИ- увеличение диаметра воротной вены до 10 мм, снижение скорости в ней скорости кровотока, появление портокавальных коллатералей- варикозное расширение селезёночной вены. Увеличение печени, неравномерная плотность её ткани, выявлены участки повышенной эхогенности, обнаружена жидкость в брюшной полости, увеличение селезенки. По данным ОАК- эритроциты 2,3•10*12/л, гемоглобин 74 г/л, гематокрит 0,28. ЗАКЛЮЧЕНИЕ : у больного на момент осмотра клиническая картина желудочно-кишечного кровотечения из верхних отделов ЖКТ, обусловленное портальной гипертензией. Цирроз печени. Больному показана экстренная остановка кровотечения из ВРВ - незамедлительно ввести зонд- обтуратор Сенгстакена – Блекмора, эндоскопическое лигирование, при невозможности выполнения- эндоскопическая склеротерапия, а также назначение вазоактивных препаратов, восполнение ОЦК (свежезамороженная плазма), антибиотикотерапия для профилактики инфекционных осложнений и спонтанного бактериального перитонита, а также профилактика стрессовых язвенных кровотечений. Согласие пациента на проводимую терапию получено. О возможности конверсии пациент предупреждён. 10. Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить абсцесс ягодичной области. ЖАЛОБЫ: боль, припухлость, уплотнение в области верхнего наружного квадрата левой ягодичной области, общую слабость. Боль имеет очаговый характер, без иррадиации, стойкая, интенсивная, ноющего характера. Боли присутствуют все время, усиливаются во время сидения. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больной в течение последних двух недель. Указанные жалобы возникли после введения магнезии в/м. Постепенно появилась припухлость, которая сопровождалась болью. Уплотнение до 3 см в диаметре. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: детские инфекции, простудные заболевания. Наличие хронических заболеваний отрицает. На диспансерном учете не состоит. Вредные привычки отрицает. Операции и травмы отрицает. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: контакта с инфекционными больными за последних 21 дня отрицает. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА: Общее состояние: удовлетворительное. Сознание ясное, адекватное, пациент ориентирован в пространстве и времени. Положение- вынужденное на боку. Температура тела 36,7; давление 120/90 мм.рт.ст. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки: кожные покровы розовые, чистые. Эластичность кожи сохранена. Слизистая оболочка ротовой полости чистая, розовая. Status localis: при осмотре в области верхнего наружного квадрата левой ягодичной области определяется отек, припухлость, покраснение. Припухлость заметно возвышается над уровнем кожи. При пальпации болезненна, горячая на ощупь, напряжена. Определяется флюктуация. Периферические лимфатические узлы не увеличены, мягкие, безболезненные. Подкожная клетчатка выражена умеренно. Периферических отеков нет. Костно-мышечная система: без видимой патологии СИСТЕМА ОРГАНОВ ДЫХАНИЯ: Грудная клетка обычной формы, участвует в дыхании симметрично. В легких дыхание проводится во все отделы, везикулярное, хрипов нет. ЧДД 17 в минуту. СИСТЕМА ОРГАНОВ КРОВООБРАЩЕНИЯ: грудная клетка в области сердца не изменена. Выбухание грудной клетки и деформаций не обнаружено. Сердечный толчок, систолическое и диастолическое дрожание грудной клетки пальпаторно не определяется. Границы сердца перкуторно не расширены. Нижние конечности не отечны. Вены нижних конечностей не изменены. Патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 75 уд/мин. АД 120/90 мм.рт.ст. СИСТЕМА ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ: язык влажный. Глотание не нарушено. Вздутия, выбухания, западения отдельных участков, грыж не выявлено. Участие передней брюшной стенки в акте дыхания слабо выражено. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Симптомов раздражения брюшины нет. Печень не увеличена, желчный пузырь, селезенка не пальпируется. Стул регулярный, оформленный, обычной окраски. СИСТЕМА ОРГАНОВ МОЧЕВЫДЕЛЕНИЯ: поясничные области симметричные. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание регулярное, самостоятельное, безболезненное. НЕРВНО-ПСИХИЧЕСКИЙ СТАТУС: пациент в сознании, адекватен, ориентирован в пространстве и времени. В анализе крови: Hb- 146г/л; Эритроциты- 4,3* 1012/л; ЦП- 0,94; Лейкоциты- 9,5* 109/л В анализе мочи: цвет- желтый; прозрачная; реакция мочи- кислая; удельный вес- 1,015; белок и глюкоза в моче не обнаружены; Эритроциты- 1-5 в п/зр; Лейкоциты- 11-13 в п/зр ЗАКЛЮЧЕНИЕ: у больного на момент осмотра клиническая картина постинъекционного абсцесса наружного квадрата левой ягодичной области. Больному показана экстренная хирургическая обработка гнойника. Согласие пациента на проведение операции получено. 11. Напишите пример осмотра хирурга в приемном отделении у пациента, поступающего с клинической картиной, позволяющей заподозрить кровотечение из нижних отделов кишечника, обусловленного онкологическим процессом прямой кишки. ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР В ПРИЁМНОМ ОТДЕЛЕНИИ 1. ЖАЛОБЫ: примесь темной крови в кале, нарастающая слабость 2. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ: считает себя больной около 7 месяцев, когда отметила склонность к запорам, выделению слизи из прямой кишки, в течение последних 2 месяцев замечала примесь темной крови в кале, за день до поступления эпизод обильного кишечного кровотечения, слабость, головокружение 3. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ: детские инфекции, простудные заболевания, наличие хронических заболеваний отрицает, на диспансерном учете не стоит. Постоянно лекарственные средства не принимает. Операции, травмы отрицает. Аллергологический анамнез: аллергических реакций на лекарственные вещества не отмечает. Эпиданамнез: выездов в эпидемиологический неблагоприятные регионы не было. Контакт с инфекционными больными в течение последних 21 дней отрицает. 4. ДАННЫЕ ОБЪЕКТИВНОГО ОСМОТРА: ● Общее состояние средней тяжести, пациент в сознании, ориентирован, адекватен. Положение малоактивное. Пациент астенического телосложения, умеренного питания. ● Кожные покровы и видимые слизистые: чистые, выражено бледные, рубцы отсутствуют ● Периферические лимфатические узлы: не увеличены, мягкие, безболезненные 1. Система органов дыхания: грудная клетка обычной формы, участвует в дыхании симметрично. В легких дыхание везикулярное, проводится во все отделы, ЧДД - 22. 2. Система органов кровообращения: тоны сердца ритмичные, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС - 100 в мин. АД -110/70 мм рт. ст. Границы сердца переутомлений не расширены. Нижние конечности не отёчны, Вены нижних конечностей не изменены. 3. Система органов пищеварения: язык влажный, не обложен, живот не увеличен в размерах, подкожные Вены не расширены. Наличие свободной жидкости в брюшной полости не определяется. Симптом раздражения брюшины отрицательный. При ректальном исследовании на перчатке следы крови темно-вишневого цвета. Печень выступает из под края реберной души на 2 см, печень на 3 см. 4. Система органов мочевыделения: поясничные области симметричны, симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон, мочеиспускание свободное, безболезненное 5. Нервно-психический статус: пациент в сознании, контакту доступен, адекватен, ориентирован. По данным УЗИ: в межкишечном пространстве гипоэхогенное образование с четкими ровными контурами, неоднородной структуры По данным ОАК: эритроциты 2,3*10^12/л, гемоглобин 82 г/л, гематокрит 0,28 |