Неврология зачёт. зачет по неврологии 2020. Вопросы к зачету с оценкой для студентов 4 курса лечебного факультета (актуализировано в 2020 г.)
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Синдром вегетодистонии. Этиология. Психовегетативный синдром. Клиника. Диагностика. Принципы терапии. Синдром вегетативной дистонии может быть конституциональной природы, может возникать при эндокринных перестройках организма (пубертатный период, климакс), заболеваниях внутренних органов (панкреатит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки и др.), эндокринных (сахарный диабет, тиреотоксикоз), аллергических и разнообразных заболеваниях нервной системы. В синдром вегетативной дистонии объединяются симпатические, парасимпатические и смешанные симптомокомплексы, проявляющиеся перманентно или в виде пароксизмов (кризов), имеющие генерализованный, системный или локальный характер. Для симпатикотонии характерны тахикардия, побледнение кожных покровов, повышение артериального давления, ослабление перистальтики кишечника, мидриаз, озноб, ощущение страха и тревоги. Для ваготонии характерны брадикардия, затруднение дыхания, покраснение кожи лица, потливость, саливация, понижение артериального давления, желудочно‑кишечные дискинезии. Системные нарушения при вегетативной дистонии наиболее часто представлены кардиоваскулярными, гипервентиляционными, нейрогастральными, тремоваскулярными синдромами. Согласно современным представлениям внутри СВД выделяют три отдельных клинических единицы: 1. Психовегетативный синдром 2. Синдром периферической вегетативной недостаточности 3. Ангиотрофалгический синдром – АТАС Основные причины развития синдрома вегетативной дистонии 1. Наследственно-конституциональные факторы 2. Психофизиологические реакции 3. Гормональные перестройки 4. Органические соматические заболевания 5. Органические заболевания нервной системы 6. Профессиональные заболевания 7. Неврозы 8. Психические заболевания Психовегетативный синдром Это генерализованное или системное проявление синдрома вегетативной дистонии Перманентное течение Нервная система – несистемные головокружения, ощущение неустойчивости, головная боль, тремор, мышечные подергивания, вздрагивания, парестезии, чувство дурноты, предобморочные состояния Сердечно-сосудистая система – тахикардия, экстрасистолия, неприятные ощущения в груди, кардиалгия, артериальная гипер- и гипотония, дистальный акроцианоз, волны жара и холода. Респираторная система – гипервентиляция, затруднение дыхания, одышка, ощущение нехватки воздуха, зевота. Гастроинтестинальная система – тошнота, диспепсия, понос, боль в животе, метеоризм, сухость во рту, отрыжка. Терморегуляционная система – неинфекционный субфебрилитет, периодические ознобы, диффузный и локальный гипергидроз Пароксизмальное течение Вегетативный криз или паническая атака — это состояние внезапного испуга, характеризующееся учащенным сердцебиением, глубоким дыханием, сухостью во рту. Организм готовится к быстрой реакции или даже самозащите на опасность. Как правило, симптомы вегетативного криза возникают внезапно и достигают пика в течение 10 – 20 минут. Различают:- Симпатоадреналовый криз- Вагоинсулярный криз- Смешанный криз Купирование панических атак: типичные бензодиазепиновые транквилизаторы – сибазон, седуксен, реланиум. «Красные» и «желтые» флажки у пациента с болью в спине. Красные "флажки": возможные причины специфической боли в спине: 1.Прием глюкокортикостероидов в анамнезе, недавная травма остеопороз, травматический перелом позвоночника, спондилолистез. 2. Снижение массы тела, субфебрилитет метастазы, хроническая инфекция 3. Лихорадка, ВИЧ-инфекция, туберкулез, прием глюкокортикостероидов в анамнезе септический спондилодисцит, паравертебральный абсцесс, эпидурит 4. Боли, усиливающиеся в покое и ночью паранеопластический процесс 5. Утренняя боль и скованностьревматическая патология 6. Боли, не усиливающиеся при движениях позвоночника заболевания внутренних органов (панкреатит, ибс) 7. Пульсирующие приступообразные боли расслаивающая аневризма, почечная или печеночная колика 8. Возраст до 25 или старше 55 9. Отсутствие эффекта от лечения Жёлтые "флажки" Медицинские: неадекватное обезболивание, курение, ожирение, нарушение сна Социальные: низкий уровень доходов и образования, низкий уровень социальной поддержки, сниженная физическая активность. Психологические: ложные представления боли в спине, эмоциональные (депрессия, тревога, страх) Неправильное болевое поведение Геморрагический инсульт. Этиология. Классификация. Клиника. Диагностика. Принципы терапии. Геморрагический инсульт - нарушение целостности сосудистой стенки с проникновением крови (кровоизлияние) в ткань мозга (приводящее к её гибели), его желудочки или под оболочки. Этиология: • гипертоническая болезнь; • симптоматическая артериальная гипертензия; • врожденные сосудистые аномалии: - аневризмы сосудов мозга (чаще всего) – деформация сосуда, локальное расширение стенки сосуда; - артериовенозная мальформация – врождённая деформация в виде переплетения расширенных капилляров; • нарушение свертываемости крови (гемофилия, передозировка тромболитиков); • черепно-мозговая травма. Клиническая картина: Предвестники - «приливы» крови к лицу (гиперемия лица), интенсивная головная боль, видение предметов в красном свете. Индуцирующие факторы - волнение, физическая нагрузка, переутомление, ведущие к подъёму АД, во сне не бывает. Начало – острое, одномоментное (апоплексия). Общее течение – превалирует общемозговая симптоматика: • резкая головная боль – типичное начало, внезапная, как удар по голове; • рвота; • учащеное, шумное дыхание; • кожа холодная; • бради- или тахикардия пульс напряженный, замедленный; • артериальное давление обычно высокое; • психомоторнре возбуждение; • эпилептический припадок; • нарушение сознания (оглушение, сопор или кома); • речевые нарушения (афазия, дизартрия); • асимметрия лица (сглаженность носогубной складки); • односторонние гипестезии; • центральные гемиплегия или гемипарез – по гипотоническому (выраженная гипотония мышц, поднятая рука падает, как «плеть», снижение сухожильных и кожных рефлексов, ротированная кнаружи стопа) или гипертоническому (вплоть до судорог) типам; • менингеальные симптомы – возникают при субарахноидальном кровоизлиянии; • поражение ядер черепных нервов: - взор часто обращен в сторону патологического очага; - на стороне кровоизлияния расширен зрачок, возможны расхождение глаз, «плавающие» движения глазных яблок; - на противоположной кровоилиянию стороне атония верхнего века, опущен угол рта, щека при дыхании «парусит»; Диагностика: • более молодой возраст; • типичная клиническая картина; • наличие факторов риска (возраст, артериальная гипертония, злоупотребление алкоголем); • офтальмоскопия - иногда выявляются кровоизлияния в сетчатку глаз, признаки гипертонической ретинопатии; • общий анализ ликвора - обнаруживается примесь крови; • ангиография - смещение интрацеребральных сосудов или наличие бессосудистой зоны, аневризмы мозговых сосудов; • нейровизуализация (КТ и МРТ) - наличие в полости черепа характерной для геморрагического очага зоны повышенной плотности тканей уже в острейшей стадии геморрагического инсульта, определение локализации и размера гематомы. Лечение: В первую очередь, необходимо снижение ВЧД. Лекарственная терапия • Антикоагулянты противопоказаны • При сильной головной боли — ненаркотические анальгетики • При наличии артериальной гипертензии необходимо нормализовать АД (b-адреноблокаторы, ингибиторы АПФ, блокаторы кальциевых каналов) • Транквилизаторы, например диазепам • Купирование тошноты и рвоты — прохлорперазин 2,5-5 мг в течение первых дней, адекватная инфузионная терапия • Коррекция коагупопатии: введение тромбоцитарной массы при тромбоцитопении, свежезамороженной плазмы и менадиона натрия бисульфита при применении непрямых антикоагулянтов, протамина сульфата в случае передозировки гепарина • При остаточном неврологическом дефиците, обусловленном реактивным спазмом сосудов и ишемией головного мозга и наблюдаемым при САК в период реконвалесценции даже после оперативного лечения, — нимодипин по 90 мг внутрь каждые 4 ч. Оперативное печение • Показано при размерах внутричерепной гематомы более 3 см в диаметре. Ранняя эвакуация глубоких внутричерепных гематом не показана, т.к. высока послеоперационная летальность и возможно углубление неврологического дефицита • САК — оперативное лечение аневризм и прочих мальформаций • Для разрешения вторичной внутричерепной гипертензии (остаточные проявления САК) иногда показано вентрикулярное шунтирование. Кровоснабжение головного мозга. Основные бассейны кровоснабжения мозга. Кровоснабжение головного мозга осуществляется бассейнами передней, средней и задней мозговыми артериями. Велизиев круг спереди формируется двумя передними мозговыми и одной передней соединительной артерией, сзади задними мозговыми и одной задней соединительной артерией. Передняя мозговая артерия кровоснабжает: медиальную поверхность мозга, верхние отделы лобной т теменной долей, колено внутренней капсулы, часть скорлупы и бледного шара. Средняя мозговая артерия – латеральную поверхность полушарий, глубинные структуры лобной и теменной долей, оставшаяся часть внутренней капсулы, скорлупа, хвостатое ядро, чечевицеобразное ядро. Задняя мозговая артерия – затылочную долю, медиальную часть височной доли, таламус, задние отделы мозолистого тела. Позвоночная артерия – мозжечок, мост, продолговатый мозг, спинной мозг. Опухоли спинного мозга. Классификация. Клинические проявления интра- и экстрамедулярных опухолей. Классификация: • интрамедуллярные - возникают в веществе спинного мозга: - эпендимомы; - другие глиомы (астроцитомы) - реже; - ангиомы и гемангиомы – ещё реже; - саркомы - также; - метастазы (в позвоночник или спинномозговой канал) – в пожилом возрасте; • экстрамедуллярные - развивающиеся из образований, окружающих спинной мозг (корешки, сосуды, оболочки, эпидуральная клетчатка): - менингиомы (арахноидэндотелиомы); - невриномы. Клиническая картина: Экстрамедуллярные опухоли (синдромы): • корешковый: - симптом ликворного толчка - состоит в резком усилении болей по ходу корешков, раздражаемых опухолью, при сдавлении шейных вен в связи с распространением повышения ликворного давления на «смещающуюся» при этом экстрамедуллярную субдуральную опухоль; - при перкуссии или надавливании на определенный остистый отросток возникают корешковые боли, иногда проводниковые парестезии - особенно в случае расположения опухоли на задней и боковой поверхностях мозга; • половинного поражения спинного мозга; • полного поперечного поражения спинного мозга. Интрамедуллярные опухоли: • отсутствие корешковых болей; • появление вначале нарушений чувствительности диссоциированного характера, к которым в дальнейшем по мере сдавления мозга присоединяются проводниковые расстройства чувствительности; • выраженность и распространенность мышечных атрофий при наиболее часто встречающемся поражении шейного и пояснично-крестцового отделов мозга; • позднее развитие блокады субарахноидального пространства; • с течением времени проявляется симптоматика сдавления всего поперечника мозга. Метастатические опухоли: • располагаются, как правило, экстрадурально; • проводниковая симптоматика часто проявляется вначале вялыми парапарезами и параплегиями, что связано с быстротой развития сдавления мозга и токсическими влияниями на него. В дальнейшем появляются элементы спастического пареза. Поражение и раздражение височной доли головного мозга, клинические проявления. Поражение: • верхнеквадрантная гомнимная гемианопсия - поражение слуховой лучистости в глубине височной доли; • атаксия; • сенсорная афазия Раздражение: • генерализованные судорожные припадки; • психомоторные, психосенсорные припадки; •слуховые, обонятельные, вкусовые галлюцинации; • приступы вестибулярно-коркового головокружения Клиника вертеброневрологических синдромов. Клиническая классификация вертеброгенных заболеваний периферической нервной системы (по И. П. Антонову, 1987) 1. Шейный уровень: 1.1.Рефлекторные синдромы: -Цервикалгия. -Цервикокраниалгия. -Цервикобрахиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями. 1.2.Корешковые синдромы: -Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков.-Корешково-сосудистые синдромы (радикулоишемия). 2. Грудной уровень: 2.1.Рефлекторные синдромы:-Дискогенные (торакалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-висцеральными или нейродистро- фическими проявлениями). 2.2.Корешковые синдромы:-Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков. 3.Пояснично-крестцовый уровень: 3.1.Рефлекторные синдромы:-Люмбаго (прострел).-Люмбалгия.-Люмбоишиалгия с мышечно-тоническими, вегетативно-сосудистыми или нейродистрофическими проявлениями. 3.2.Корешковые синдромы:-Дискогенное (вертеброгенное) поражение корешков (включая синдром конского хвоста). 3.3.Корешково-сосудистые синдромы. Клиническая картина поражения позвоночника не сводится только к болевому синдрому. Она может включать: 1. Локальный вертебральный синдром, часто сопровождающийся местным болевым синдромом (цервикалгией, торакалгией, люмбалгией и т. д.), напряжением и болезненностью прилегающих мышц, болезненностью, деформацией, ограничением подвижности или нестабильностью одного или нескольких прилегающих сегментов позвоночника. 2. Вертебральный синдром на удалении; позвоночник представляет собой единую кинематическую цепь, и дисфункция одного сегмента может через изменение двигательного стереотипа приводить к деформации, патологической фиксации, нестабильности или иному изменению состояния выше- или нижележащих отделов. 3. Рефлекторные (ирритативные) синдромы: отраженная боль (например, цервикобрахиалгия, цервикокраниалгия, люмбо- ишиалгия и т. д.), мышечно-тонические синдромы, нейроди- строфические проявления, реперкуссионные вегетативные (вазомоторные, судомоторные) расстройства с широким спектром вторичных проявлений (энтезопатиями, периатропатия- ми, миофасциальным синдромом, туннельными синдромами и т. д.). 4. Компрессионные (компрессионно-ишемические) корешковые синдромы: моно-, би-, мультирадикулярные, включая синдром сдавления конского хвоста (вследствие грыжи межпозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов). 5. Синдромы сдавления (ишемии) спинного мозга (вследствие вследствие грыжи межпозвонковых дисков, стеноза позвоночного канала или межпозвонкового отверстия или других факторов). Люмбальная пункция. Показания и противопоказания. Интерпретация результатов. Введен.иглы в подпаутинное простр-во сп.м.на ур-не поясн.отдела. Показания. -налич.менингеального симптомокомплекса; -диф.д-ка (АБСОЛЮТНЫЕ- Подозрение на нейроинфекцию (менингиты, энцефалиты) различной этиологии: 1) бактериальной, 2) нейросифилис, 3) туберкулезной, 4) грибковой, 5) вирусной, 6) цистициркоз, токсоплазмоз, 7) амебной, 8) боррелиозной; на асептический менингит, на субарахноидальное кровоизлиянии, на онкопатологию оболочек головного и спинного ; первичная диагностика гемобластозов (лейкозы, лимфомы). Диагностика различных форм нарушения ликвородинамики, включая состояния с внутричерепной гипер- и гипотензией, в том числе с введением радиофармпрепаратов, но исключая окклюзионные формы гидроцефалии; Диагностика нормотензивной гидроцефалии; Диагностика ликвореи, выявление ликворных фистул, используя введение в субарахноидальное пространство различных контрастных веществ (красителей, флюоресцирующих, рентгеноконтрастных веществ).ОТНОСИТЕЛЬНЫЕ- Септическая эмболия сосудов, Демиелинизирующие процессы, Воспалительные полинейропатии, Паранеопластические синдромы, Сист.крас. волчанка, Печеночная (биллирубиновая) энцефалопатия); -лечебн.цель -травмы головного и спинного мозга. Противопоказания: -Инфекц.процесс в обл.прокола -Налич.у б-ного ВЧГ(застой на глазн.дне, данные М-Эхо, визуализацион.методов) -коагулопатия, тромбоцитопения -подозр.на объемный процесс в задн.черепн.ямке. -застойный диск зрительного нерва Болезнь Паркинсона. Клиника. Диагностика. Лечение. Акинетико-ригидный синдром (син.: амиостатический, гипокинетически-гипертонический, паллидонигральный синдром). Этот синдром в классической форме обнаруживается при болезни Паркинсона. Паркинсонизм - поражение паллидарной системы. Классификация (по этиологии): • первичный (80%) – имеются генетические дефекты механизма синтеза и обмена дофамина (аутосомно-доминантый): - болезнь Паркинсона; - юношеский паркинсонизм; • вторичный паркинсонизм (10%) - условия проявления патологических генов или поражающие агенты нейронов чёрной субстанции: - лекарственный - нейролептики, резерпин, циннаризин, верапамил; - токсический - окись углерода, цианиды, свинец; - сосудистый; - посттравматический; - постгипоксический; - постэнцефалитический – инфекция нервной ткани; - при гидроцефалии; - при объемных процессах головного мозга; - болезнь Вильсона-Коновалова; |