Неврология зачёт. зачет по неврологии 2020. Вопросы к зачету с оценкой для студентов 4 курса лечебного факультета (актуализировано в 2020 г.)
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Спинальная травма. Клиника. Диагностика. Лечение. Понятие о спинальном шоке. Спинальная травма – травматическое поражение спинного мозга. Классификация: • открытые; • закрытые. Клинические формы: • сотрясение спинного мозга; • ушиб спинного мозга - синдром полного нарушения проводимости спинного мозга клинически проявляется параличом мышц с гипотонией, арефлексией, полным выпадением чувствительности по проводниковому типу и грубыми нарушениями тазовых функций; • травматическое сдавление. Клиническая картина: • чувствительные нарушения – боль, гипостезия, анестезия; • двигательные нарушения – парезы, параличи всегда периферического типа, так как нейроны двигательных ядер спинного мозга не успевают растормозиться; • нарушение функции тазовых органов – острая задержка мочи и кала. Спинальный шок – синдром полного нарушения проводимости спинного мозга, развивающийся в ответ на сдавление или повреждение спинного мозга. Патогенез: В основе лежит парабиотическое состояние, проявляющееся временным угнетением рефлекторной деятельности. Спинальный шок продолжается в среднем 3—8 недель после травмы. Клиническая картина – к предыдущей картине добавляются: • полная потеря чувствительности ниже уровня поражения; • вялая параплегия или тетраплегия; • острая задеожка мочеиспускания. Лечение: • в первую очередь необходимо обеспечить иммобилизацию позвоночника, для предотвращения дополнительного повреждения спинного мозга; • устанавливают катетер для профилактики острой задержки мочи; • в первые 8 часов назначают метилпреднизалон в высоких дозах; • важно поддержание дыхательной функции. Тройничный нерв. Признаки поражения. Тройничный нерв 1 ветвь: глазная (верхняя глазничная щель)2 ветвь: верхнечелюстная (круглое отверстие) 3 ветвь: нижнечелюстная (овальное отверстие) Тройничный нерв 1 нейрон –Гассеров узел.2 нейрон – ствол. 3 нейрон – таламус на противоположной стороне. 4 нейрон – кора, постцентральная извилина. Тройничный нерв. Иннервация по вервям и по скобкам Зельдера. Невралгия тройничного нерва патогенез. Сдавление корешка: опухоль, спаечные процессы после травм, инфекций, чаще всего - дислокация и расширение извитых мозжечковых артерий, вен. Также возможной причиной является аневризма основной артерии. Среди внечерепных факторов отмечаются: формирование туннельного синдрома (сдавление 2 и 3 ветви в костных каналах - подглазничном отверстии и нижней челюсти при врожденной их узости и присоединении сосудистых заболеваний в пожилом возрасте) в результате местного одонто - или риногенного воспалительного процесса. Невралгия тройничного нерва. патогенез Под влиянием длительной патологической импульсации с периферии в спинномозговом ядре тройничного нерва формируется "фокус", подобный эпилептическому, генератор патологически усиленного возбуждения (ГПУВ) (Г.К. Крыжановский), существование которого уже не зависит от афферентной импульсации. Импульсы от триггерных точек поступают к ведущим нейронам генератора и вызывают его облегченную активацию. ГПУВ активирует ретикулярные, мезенцефальные образования, ядра таламуса, кору головного мозга, вовлекает лимбическую систему, формируя, таким образом, патологическую алгогенную систему. КЛИНИКА 1. Приступообразный характер боли. 2. Значительная интенсивность болевого пароксизма. 3. Локализация боли ограничена зоной иннервации тройничного нерва, чаще 2 или 3 ветви. 4. Наличие тригерных точек. Наиболее часто тригерные зоны располагаются в ротолицевой области, на альвеолярном отростке, при поражении первой ветви - у медиального угла глаза. 5. Наличие тригерных факторов. 6. Типичное болевое поведение. Карбамазепин(Тегретол, Финлепсин, Стазепин, Амизепин, Мазетол) Назначают внутрь, начиная с 1 таблетки (0,2 г) 1-2 раза в день ежедневно, постепенно увеличивая дозу на 1/2 таблетки или на целую таблетку и доводят дозу до 2 таблеток (0,4 г) 3-4 раза в день. Побочные явления: потеря аппетита, тошнота, рвота, головная боль, сонливость, атаксия, нарушение аккомодации. Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва Деструкция нерва Наиболее адекватным и эффективным методом хирургического лечения больных с НТН сегодня признан метод микрососудистой декомпресии (МСД) корешка тройничного нерва (ТН). Микроваскулярная декомпрессия заключается в трепанации задней черепной ямки, ревизии взаимоотношений корешка тройничного нерва, верхней и нижней передних мозжечковых артерий и верхней каменистой вены. При компрессии корешка сосудами их выделяют, а между сосудами и корешком помещают прокладку, предотвращающую контакт между ними и воздействие сосуда на корешок. Хирургическое лечение невралгии тройничного нерва. Поражение: • ветви - анестезия области иннервации; • узел и корешок на основании головного мозга - расстройства чувствительности во всей половине лица; • двигательная ветвь - паралич жевательной мускулатуры на стороне поражения и отвисание челюсти. • ядро - выпадения чувствительности по сегментарному типу на лице; • поражение может протекать по типу невралгии тройничного нерва, проявляющейся интенсивными простреливающими болями в области иннервации. Классификация боли в спине. Диагностика. Лечение. Причины боли в спине: Вертеброгенные -Дегенеративные изменения (остеохондроз) - Специфические боли в спине ( перелом, анкилозирующий спондилит-б. Бехтерева, туберкулезный спондилит). 2. Невертеброгенные (-мышечно-тонические бол. с-мы, патология костей таза, заболевания внутренних органов). Вертебральный синдром: Боль в области пораженного позвоночно-двигательного сегмента. Изменение конфигурации позвоночника Локальное напряжение мышц Болезненность мышц, остистых отростков Ограничение движений в позвоночнике Наличие анталгических поз Локальные вегетативные нарушения Боли в спине классифицируются на: 1. Неспецифические (доброкачественные) боли в спине. В подавляющем большинстве случаев острая и хроническая боль в спине является «доброкачественным» состоянием. Наиболее распространенный диагноз — дорсопатия или неспецифическая боль в спине или «устаревший» остеохондроз. Эта боль связана с дисфункцией скелетно-мышечной системы.Причины: Мышечно-тонический синдром, миофасциальный болевой синдром, спондилоартрит, остеоартроз и дисфункция фасеточных суставов, спондилолистез. 2. Корешковые боли в спине (радикулопатии) связывают с раздражением или сдавлением нервного корешка выпавшей грыжей диска. 3. Специфические (опасные) боли в спине, которые требуют проведения дополнительных методов обследования уже при первом обращении пациента для исключения опухоли, метастаза, туберкулеза, перелома позвоночника и др. При неспецифической боли в спине большинство назначаемых методов диагностики не является необходимыми. Обычная рентгенография позвоночника у пациентов с болевым синдромом не приводит к лучшим результатам лечения. На рентгенограммах практически у всех пациентов старше 30 лет выявляются дегенеративно-дистрофические (а точнее возрастные) изменения, а грыжи дисков не видны. Врач назначает рентгеновское обследование не для того, чтобы подтвердить наличие остеохондроза, а чтобы исключить более опасные причины болей в спине (опухоль, метастазы, перелом, туберкулез). Данные МРТ также часто неспецифичны. У лиц среднего и пожилого возраста бессимптомные грыжи межпозвоночных дисков встречаются во много раз чаще тех грыж, которые вызывают ущемление нервного корешка. Показанием к дополнительному обследованию являются неврологические расстройства, и подозрение на специфические боли в спине («красные флажки»). Так, слабость в ногах, онемение в промежности, тазовые нарушения указывают на наличие компрессии корешков конского хвоста и требуют незамедлительного проведения МРТ пояснично-крестцового отдела позвоночника для решения вопроса о срочной операции. Во всех перечисленных случаях необходимы рентгенограммы соответствующего отдела позвоночника в прямой и боковой проекциях или МРТ, общий анализ крови и мочи. При подозрении на злокачественное новообразование предстательной железы необходимо исследовать уровень специфического антигена простаты (ПСА). При болевом синдроме в грудном отделе позвоночника всем пациентам уже при первом обращении целесообразно проведение ЭКГ и рентгенографии легких для исключения соматической патологии (рака легких, острого инфаркта миокарда). Всем пациентам с интенсивным болевым синдромом длительностью более 1 месяца, а также всем больным с хроническими болями в спине показано однократное проведение рентгенографии позвоночника в прямой и боковой проекции или МРТ для исключения опухоли, туберкулеза, остеопороза. Могут быть отраженные боли в спине – ИБС, панкреатит, почечная колика. ДИАГНОСТИКА Общеклиническое обследование Неврологический статус Рентгенография позвоночника КТ, мрт ЭНМГ конечностей Для купирования боли в спине применяют такие препараты как новокаин, лидокаин, найз и другие. Применять обезболивающий препарат на протяжении длительного срока нельзя. Для снятия воспаления могут быть назначены противовоспалительные нестероидные средства: ибупрофен, диклофенак, индометацин. Миорелаксанты нужны для снижения мышечного напряжения и уменьшения боли. Наружные средства против боли. Часто при лечении боли в спине используют мази. Существует несколько видов мази. Гомеопатические мази. Разогревающие, мази, гели, кремы отвлекающего или раздражающего действия. Мази с нестероидными противовоспалительными средствами. Хондропротекторы. Комбинированные мази. ОПЕРАЦИЯ конский хвост, стойкий вялый парез, задержка мочи. Красные "флажки": возможные причины специфической боли в спине: 1.Прием глюкокортикостероидов в анамнезе, недавная травма остеопороз, травматический перелом позвоночника, спондилолистез. 2. Снижение массы тела, субфебрилитет метастазы, хроническая инфекция 3. Лихорадка, ВИЧ-инфекция, туберкулез, прием глюкокортикостероидов в анамнезе септический спондилодисцит, паравертебральный абсцесс, эпидурит 4. Боли, усиливающиеся в покое и ночью паранеопластический процесс 5. Утренняя боль и скованностьревматическая патология 6. Боли, не усиливающиеся при движениях позвоночника заболевания внутренних органов (панкреатит, ибс) 7. Пульсирующие приступообразные боли расслаивающая аневризма, почечная или печеночная колика 8. Возраст до 25 или старше 55 9. Отсутствие эффекта от лечения Жёлтые "флажки" Медицинские: неадекватное обезболивание, курение, ожирение, нарушение сна Социальные: низкий уровень доходов и образования, низкий уровень социальной поддержки, сниженная физическая активность. Психологические: ложные представления боли в спине, эмоциональные (депрессия, тревога, страх) Неправильное болевое поведение Синдром «Мосто-мозжечкового угла». Этиология. Клинические проявления. Синдром мосто-мозжечкового угла – одностороннее поражение 5, 6, 7, 8 черепных нервов из-за невриномы 8 нерва. Все симптомы на стороне очага. Причины:- невринома слухового нерва Чаще встречаются невриномы слухового нерва, затем менингиомы и холестеатомы. Невриномы растут из оболочки вестибулярной ветви VIII нерва, но ее поражение здесь выявляется только при отоневрологическом исследовании; головокружения редки. Обычно первый симптом - снижение слуха, сопровождающееся шумом. Рано вовлекается в процесс корешок тройничного нерва (снижение роговичного рефлекса, боли, парестезии в лице) и врисбергов нерв (расстройство вкуса на передних 2/3 языка). В половине случаев отмечено участие лицевого нерва (выраженное поражение бывает редко), а также отводящего. По мере роста опухоли выявляются мозжечковые, стволовые (нистагм) и общемозговые симптомы. Двусторонние невриномы VIII нерва встречаются при нейрофиброматозе Реклингаузена. Важное диагностическое значение имеет определяемое рентгенологически расширение внутреннего слухового прохода пирамиды височной кости. При менингиомах быстрее, чем при невриномах, проявляются общемозговые симптомы. Холестеатомы возникают в результате хронического отита. При них в отличие от неврином мало страдает VIII нерв. Опухоли IV желудочка. Чаще встречаются эпендимомы, реже - хориоидпапилломы. Рано появляется внутричерепная гипертензия, головные боли носят приступообразный характер, часто сопровождаясь рвотой и головокружением, нарушением сердечно-сосудистой деятельности, дыхания. Часты мозжечковые расстройства (прежде всего нарушения ходьбы). Типично вынужденное положение головы. Из черепномозговых нервов чаще других 4 страдают VI и VIII, реже V, VII, IX, X нервы. К очаговым симптомам относятся приступы икоты, дыхательные и сердечно-сосудистые расстройства. Наблюдаются также приступы тонических судорог мышц туловища и конечностей. Опухоли ствола относятся к числу редких. Среди внутримозговых встречаются астроцитомы, мультиформные спонгиобластомы, среди внемозговых -менингиомы. Дискогенная радикулопатия L4, L5, S1. Клиника, диагностика, лечение. Это клинический синдром, который возникает вследствие сдавливания и повреждения нервных корешков. Синонимом радикулопатии является радикулит. Данный синдром развивается на фоне пояснично-крестцового остеохондроза. Радикулит протекает в острой или хронической форме. Данное состояние может указывать на межпозвоночную грыжу или смещение поясничных позвонков. Выделяют следующие причины развития радикулита:наличие остеохондроза пояснично-крестцового отдела позвоночника;тяжелую физическую работу;поднятие тяжестей; сидячий образ жизни;деформирующий спондилез;врожденные аномалии развития позвоночного столба. Симптомы радикулопатии немногочисленны. Основное проявление радикулита - различная по характеру боль. Первоначально боль обусловлена надрывом фиброзного кольца в области межпозвоночного диска. Она стреляющая. Корешковый синдром возникает в процессе образования межпозвоночной грыжи. Боль при этом сочетается с нарушением чувствительности (покалыванием и онемением). При локализации грыжи в зоне l5-s1 возможны следующие виды болевого синдрома: Люмбаго - это острый болевой синдром, который появляется при физической нагрузке, резком движении или переохлаждении. Боль ощущается в пояснице. Появление этого симптома связано с подвывихом диска суставов и раздражением болевых рецепторов. Люмбаго сочетается с повышением мышечного тонуса спины, ограничением подвижности позвоночного столба на уровне поясницы и болезненностью данной области. Интенсивная боль при люмбаго затрудняет пребывание больного человека в положении стоя. Передвижение тоже бывает болезненным. Менее интенсивной является боль по типу люмбалгии. Такие больные не могут долго находиться в сидячем положении. Ходьба и любые движения способствуют появлению болевого синдрома. К объективным признакам этой формы радикулопатии относится наличие слабоположительных симптомов Ласега и Вассермана. При радикулопатии симптомы включают в себя люмбоишиалгию. Это острая боль, отдающая в нижнюю конечность до самой стопы, которая возникает при раздражении седалищного нерва. Она стреляющая или жгучая. Это болевой приступ, который ощущается в пояснице и задней стороне бедра. Способствуют его появлению следующие факторы:поднятие тяжелых предметов;резкие повороты туловища;протрузия диска. Болевые ощущения возникают внезапно. Боль жгучая, стреляющая или ноющая. Больные часто принимают вынужденную позу с наклоном туловища вперед. Боль появляется при попытке человека встать или выпрямить спину. При объективном осмотре больного выявляется напряжение мышц на стороне поражения. Часто определяется симптом «треножника», при котором больные опираются на стул. Иногда при люмбоишиалгии выявляется симптом Минора. При этом больные подтягивают ногу при изменении позы. Наряду с болевым синдромом при радикулите выявляется нарушение осанки по типу сколиоза и патологического лордоза. Дополнительные проявления и возможные осложнения Радикулит - это такое состояние, при котором болевой синдром может сочетаться с другими симптомами. Выделяют следующие признаки пояснично-крестцовой радикулопатии: болезненность точек, расположенных рядом с позвоночником;парестезии; мышечно-тонические расстройства. парезы; онемение пальцев стоп;затруднения при наклонах;атрофию+ мышц в области ног и брюшного пресса. Перед лечением больных требуется комплексное обследование. Проводятся следующие исследования: рентгенография позвоночника в нескольких проекциях; МРТ, КТ, спондилограмма; люмбальная пункция; миелография. В процессе исследования спинномозговой жидкости можно выявить небольшое увеличение белка. Томография и рентгенография позволяют выявить остеохондроз, грыжи и другие заболевания. Обязательно проводится неврологический осмотр, включающий оценку рефлексов. Очень важно установить причину радикулопатии. Лечение больных преимущественно консервативное: иммобилизацию позвоночника;применение обезболивающих средств;использование пластырей;растирание;массаж;лечебные блокады;физиотерапию;вытяжение позвоночника;лечебную гимнастику;мануальную терапию;использование витаминов группы B. В первые 2-3 дня с момента появления острого болевого синдрома необходимо соблюдать постельный режим. Больные должны спать на жесткой поверхности. Исключается любой физический труд. Для купирования болевого синдрома и мышечного спазма применяются следующие группы лекарств:не наркотические анальгетики (Анальгин, Баралгин);НПВС (Кеторол, Индометацин, Мовалис, Диклофенак, Ибупрофен, Напроксен, Ортофен);миорелаксанты (Сибазон, Седуксен, Мидокалм, Сирдалуд); анестетики (раствор Лидокаина или Новокаина). |