Неврология зачёт. зачет по неврологии 2020. Вопросы к зачету с оценкой для студентов 4 курса лечебного факультета (актуализировано в 2020 г.)
 Скачать 0.84 Mb.
|
|
Гипертонический криз – чрезмерный и резкий подъем артериального давления, приводящий к поражению органов-мишеней при несвоевременном медицинском снижении давления. Клиническая картина: • тяжелая головная боль; • головокружение; • выраженные вегетативные расстройства – тошнота с повторной рвотой, гипергидроз, гиперемия кожных покровов, тахикардия, одышка, ознобоподобный тремор; • эмоциональные нарушения в виде тревоги, беспокойства или, наоборот, заторможенности, сонливости; • возможна кратковременная утрата сознания; • менингеальные симптомы – при развитии осложнений; • генерализованные эпилептические припадки. Диагностика: • исключить вторичный характер гипертензии (вазоренальный, обусловленный феохромоцитомой надпочечника); • исключить субарахноидальное кровоизлияние при наличии менингеального синдрома; • диагностика поражений органов-мишеней, обусловленных повышением артериального давления (гипертоническая ретинопатия, стенокардия). Инсульт- это гибель и повреждение клеток головного мозга вследствие прекращения поступления крови в участки головного мозга или излитие крови при повреждении сосудистой стенки. Классификация: 1. Ишемический инсульт (инфаркт мозга)- вследствие резкого ограничения притока крови к головному мозгу. 2.Гемморагический- в результате кровоизлияния в ткань мозга, подоболочечные пространства или в желудочки. 3. Смешанные- сочетание очагов ишемии и геморрагии. *малый инсульт- симптоматика регрессирует от 24 часов до 3 недель *завершившийся инсульт- регресс сим-ки более 3 недель или ее сохранение Классификация ишемического инсульта: 1 .Атеротромботический - вследствие тромбоза 2.Кардиоэмболический (Причина: порок сердца, иск. Клапан, аневризма, фибрилляция предсердий, трепетание, стеноз, ревматоидное повреждение клапана —>стаз крови—>эмбол-»в головной мозг->закупорка->инсульт) 3.Лакунарный- у больных с артериальной гипертензией на фоне криза (небольшие по объему) (болезнь мелких артерий) 4. Неустановленной этиологии 5. Другой установленной этиологии Геморрагический инсульт: 1. Внутримозговое кровоизлияние; 2. Субарахноидальное кровоизлияение Периоды инсульта: 1. Острейший период: 0-3 суток *терапевтическое окно 0-3(6) часов *ТИА(транзиторная ишемическая атака) регресс симп-ки до 24 часов * малый инсульт регресс сим-ки до 3(5) суток -Острый период до 21 суток -Ранний восстановительный период- до 6 месяцев -Поздний восстановительный период – до 2 лет -Стойкие остаточные явления -после 2 лет Пенумбра – ишемическая полутень, участок мозга в анабиозе Ишемический инсульт- гибель и повреждение клеток головного мозга. Клиника: Очаговые неврологические симптомы (преобладают над общемозговыми) одностронние двигательные нарушения (монопарез, гемипарез); речевые нарушения (афазия, дизартрия). Общемозговые симптомы: оглушение, сопор, кома, тошнота, рвота, судорожные припадки. Диагностика Характерное развитие симптомов поражения одного из бассеинов кровоснабжения мозга, наличие сосудистых факторов риска КТ, ОАК, МНО, Сахар крови, АПТВ, ЭКГ,УЗИ артрерий мозга. Геморрагический инсульт – гибель ткани мозга при кровоизлиянии или пропитывании кровью. Этиология: 90% АГ, аневризмы, амилоидная ангиопатия, опухоли, артерио-венозная мальформация. Клиника: общемозговые симптомы (преобладают над очаговой сим-кой) возникают одномоментно на фоне эмоцианального и физического напряжения. Внезапная головная боль «как удар по голове», рвота, гиперемия лица, нарушение сознания, психомоторное возбуждение. Диагностика КТ, типичные клинические признаки, факторы риска (возраст, АГ, злоупотребление алкоголем. Внутримозговое кровоизлияние подкорковое, лобарное, стволовое, мозжечковое, прорыв крови в желудочки, в субарахноидальное пространство. Субарахноидальное кровоизлияние внезапное начало, сильная внезапная головная боль, будто растекание горячей жидкости. Клиника: тошнота, рвота, светобоязнь, нарушение сознания, менингеальный синдром, на 3-5 сутки очаговая неврологическая сим-мы- ангиоспазм. Диагностика: клиника, КТ, люмбальная пункция. ПРОФИЛАКТИКА ИНСУЛЬТОВ: Первичная: 1. Массовая стратегия (пропаганда занятием спорта и т.д.) 2. Индивидуальная ( диспанзеризация населения, выявление факторов риска и их коррекция, следить за холестерином, св. крови, стеноз сонной артерии,разное..) Вторичная (после перенесенного инсульта): выявление причин, вызвавших инсульт и их коррекция. Рациональное питание, отказ от вредных привычек, физическая активность. Прием: дезагреганты (АСК, клопидагрель); антикоагулянты (варфарин, дабигатран); антигипертензвные пр.(диуретики), статины (симвастатин, оторвастатин). Операции: ангиопластика, стентирование. Лечение: Терапевтическое окно (тромболизис- стрептокиназа, актилиза). Неспецифическая терапия- базисная терапия (гипотензивная, осмодиуретики), ранняя реабилитация, вторичная профилактика. Специфическая терапия иш.инсульт (реперфузия, нейропротекция(первич. магнезия,глицин;вторич.: антиоксиданты – мексидол, нейролептики- церебролизин, производные холина - цитихолин), гемор. Инсульт (нимодипин, операция). Боль, определение, типы и виды боли. Основные принципы лечения боли. Боль - неприятное ощущение и эмоциональное переживание, возникающее в связи с настоящей или потенциальной угрозой повреждения тканей или изображаемой терминами такого повреждения . Компоненты боли: • сенсорный; • вегетативный; • двигательный; • эмоциональный; • когнитивный. Для понимания: Ноцицепция - процесс восприятия повреждения. Ноцицепторы (болевые рецепторы) - свободные нервные окончания афферентных волокон, идущих к спинному мозгу: • Болевой порог - минимальное болевое ощущение, которое можно осознать. Классификация: По характеру: • острая (очаг воспаления) - проходящая боль, сигнализирующая о повреждении тканей и уменьшающаяся во время процесса естественного заживления; • хроническая (очаг патологической возбудимости в коре) - боль, продолжающаяся сверх нормального периода заживления и длящаяся более трех месяцев. Хроническая боль - это не симптом какого-либо заболевания, а самостоятельная болезнь, требующая особого внимания и адекватного лечения. По патогенезу (механизму формирования): • ноцицептивная - возникает в результате активации ноцицепторов (при травме, ишемии, воспалении, растяжении): - варианты: * соматическая - острая, ноющая, режущая, возможно усиление при движении и уменьшение в покое, чаще четко локализована; * висцеральная - глубокая, сжимающая, схваткообразная; - послеоперационная; - посттравматическая; - воспалительная (артриты, миозиты); - лечение: * нестероидные противовоспалительные средства; * местные анестетики; • невропатическая - возникает вследствие прямого повреждения или болезни различных отделов соматосенсорной нервной системы (периферической или центральной - начиная от периферических чувствительных нервов и заканчивая корой больших полушарий), а также нарушения в нисходящих антиноцицептивных системах: - описание - жгучая, ощущение удара током, стреляющие боли, ощущение покалывания, иголок под кожей, ощущение ползания мурашек, болезненное чувство холожда или жара в конечностях; - варианты: * периферическая - поражение ПНС: - полиневропатии; - постгерпетическая невралгия; - тригеминальная невралгия; - фантомные боли; - плексопатии; * центральная - поражение ЦНС: - рассеянный склероз; - постинсультная боль; - травма спинного мозга; - миелопатии; - сирингомиелия; - лечение (НПВС не помогают, потому что нет повреждающего агента и очага воспаления): * антиконвульсанты (противоэпилептические, противосудоружные) (прегабалин, габапентин); * трициклические антидепрессанты; * лидокаин местно; * опиоидные анальгетики; * серотонин, норадреналин – при истощении антиноцицептивной системы (медиаторов) из-за постоянной боли; * местные анестетики; • психогенная (боль психологической природы) - характеризуется наличием у пациентов боли, не объяснимой никакими известными соматическими заболеваниями или поражением структур нервной системы (дисункциональная боль): - варианты: * боль, провоцируемая эмоциональными факторами и обусловленная мышечным перенапряжением; * боль как бред или галлюцинация у пациентов с психозами, исчезающая при лечении основного заболевания; * боль при истерии и ипохондрии, не имеющая соматической основы; * боль, связанная с депрессией, не предшествующая ей и не имеющая какой-либо другой причины; - патогенез - при психогенном болевом синдроме появление болевого ощущения возможно только в случае активации ноцицептивной системы, но через опосредованное возбуждение ноцицепторов (по механизму ретроградной активации симпатическими эфферентами и посредством рефлекторного напряжения мышц); - лечение: * антидепрессанты; * нейролептики; * немедикаментозные методы: психотерапия, аутотренинг, биологическая обратная связь, техники релаксации, физические упражнения. Измерение интенсивности боли: • визуальная Аналоговая Шкала (ВАШ) – измеряется в процентах от 0 (боли нет) до 10 баллов (нестерпимая боль) Травматические внутричерепные гематомы. Клинические проявления. Диагностика, лечение. Внутричерепные гематомы различают: эпидуральные; субдуральные; внутримозговые Острые- клинически проявляются до начала образования капсулы (первые 3 суток). Хронические- клинически проявляются при полностью сформировавшейся капсуле позже 3 недель после ЧМТ. Клиника: 1. Светлый промежуток (ничего не беспокоит). 2. Анизокория 3. Очаговые симптомы 4. Общемозговые симптомы 5. Брадикардия Острая субдуральная гематома - м/у твёрдой и паутинной обол-й → принимает пластинч форму, покрывая значит часть выпуклой поверх-ти полушария. Разв-ся после тяжёлого ушиба головы. После такой травмы б-й долго не приходит в себя. Ч/з неск-ко дней его сот-е ещё более ухудшается, выступают симптомы остр сдавления гол мозга. Источник кровотеч-я явл-ся пиальнодуральные вены, легко рвутся, особенно у лиц старч возраста. Остр субдураль гематомы (возникают в первые 3 суток после травмы) развив-ся из сос-в очага пораж-я. Клиника: гол боль давящ, распирающ хар-ра с тошнотой и рвотой, спутан-тью сознан, сонливостью. Возможно 2 варианта течения субдур гематомы. Первый хар-ся относ-но быстрым (в теч первых суток после травмы) разв-ем сопорозно-коматоз состояния, припадками джекс эпилепсии, менинг симптомами, выр-ными стволовыми наруш-ми в виде наруш-й дых-я и серд-сосуд деят-ти. В др случаях также наблюдается "светлый промежуток" между травмой и сопорозно-коматозным состоянием (от 3 до 36 часов), общемозг симптомы разв-ся медленно, нередко выявляются менинг симптомы, эпи припадки. Очагов симптомы (парезы, расс-ва речи, атаксия, нар-я чув-ти) выражены нерезко. На стороне гематомы выявляется расшир-е зрачка. При иссл-нии глазного дна часто выявл-ся застойные диски зрит нервов. В СМЖ кровь. Диаг-ка: КТ, ангиография, трепанация. Лечение. При подозрении на субдур гематому с диагностич и лечеб целями производится наложение 1 или неск фрезевых отверстий. Если неясна сторона поражения, фрезевые отверстия накладываются с обеих сторон. Подострая субдуральная гематома развивается в течение 4–14 сут после травмы, обусловлена менее интенсивным кровотечением и чаше сопровождается повреждениями меньшей степени тяжести. Для подострой субдуральной гематомы характерны симптомы нарастающего сдавления мозга уже в тот период, когда острые проявления черепно мозговой травмы начинают стихать, сознание больного проясняется и начинают исчезать очаговые симптомы. Прогноз при подострых субдуральных гематомах более благоприятен и летальность составляет 15–20 %. При их распознавании с помощью компьютерной томографии нужно помнить, что плотность гематомы может не отличаться от плотности мозга и лишь смещение срединных структур косвенно указывает на наличие гематомы. Хр субдурал гематома распол-ся м/у тв и паутинной обол-й, чаще в зоне противоудара. Источник кровотеч-я явл-ся пиальнодуральные вены - легко рвутся, особенно у лиц старческого возраста. Развив-ся через неск-ко недель-месяцев. Светлый промежуток м/у травмой и клинич проявл-ми кровоизлияния может тянуться 20 -30 дней, месяцы и даже годы. Нередко б-ные к этому времени совершенно забывают о бывшей (часто нетяжелой) травме. Хар-ся общемозгов-ми и очагов симптомами. Страдают мучит припадками приступообраз гол боли, сопровож-мися рвотой, голокр-ем, шумом в голове, расс-вом сна, эпи припадками, эйфорией с богатой речевой продукцией, изм-я хар-ра, снижение интеллекта, ослабление памяти и критики. Местные проявления зависят от локализации гематомы, но в основном обнаруж-ся менинг симптомы, церебр гемипарез, двухсторон пирамидные знаки. Часто выявляется паралич глазодв-го нерва: расшир-е зрачка и птоз на стороне гематомы. Иногда обнар-ся застойные соски зрит-х нервов. Диаг-ка: КТ, ангиография, трепанация. Лечение: оперативное. Эпидуральные гематомы. Возник из-за перелома костей черепа с вдавлением отломков в его пол-ть. Распол-ся м/у твердой мозг обол-й и костью, в пределах 1 кости. Источник: верх сагит синус. Клиника: отмеч-ся общемозг симптомы из-за ↑ внутричереп давления, очагов симптомы из-за непосред-го сдавления гол мозга в завис-ти от локализации гематомы. Сторона сдавления мозга опр-ся по пораж-ю глазодв-го нерва - мидриазу на стороне компрессии, птозу, расходящемуся косоглазию, сниж-ю или отсутствию фотореакций. Цереброспин-я жид-ть обычно прозрачная, реже с небол-й примесью крови. Диаг-ка: краниография, эхоэнцефалоскопия, КТ, МРТ, ангиография (использов-сь раньше). Лечение. При подозрении на эпидур кровоизлияние накладывают фрезевое отверстие соотв-но проекции средней оболочеч артерии, что позволяет осмотреть эпидур прост-во. При выявлении гематомы костную рану расширяют или отвертывают костно-пластич лоскут, удаляют гематому и останавливают кровотечение. Принципы оказания помощи на догоспит. этапе: 1.Обезболивание 2.Иммобилизация 3.Введение плазмозамещающих р-ров и симпатомиметиков 4. Купирование двигательного возбуждения и припадков 5. Борьба с АГ. Показания к хирургическому лечению ЧМТ: 1. Ушибленная рана головы; 2. Вдавленный перелом; 3. Внутричерепные патологические образования с «масс-эффектом» 4. Острая окклюзионная гидроцефалия. Дислокационные синдромы. Причины. Клинические проявления. Неотложная помощь. Дислокационный синдром возникает при нарастающем синдроме ВЧГ и может быть спровоцирован спинно-мозговой пункцией. Верхний: при объемных процессах в полушариях (опухоли, абсцессы, гематомы). При этом ткать височной доли деформируясь, в виде гребешка, вкливается между внутренним краем мозжечкового намета и ножкой мозга соответственно. Клиника: расширение зрачка, не реагирует на свет, синдром Вебера, затем парез взора вверх, псевдобульбарный синдром, выключаются функции продолглватого мозга, остановка дыхания, смерть. Нижний: развивается вследствие повышения ВЧД при объемных процессах в задней черепной ямке и еще не сформировавшегося синдрома ВЧГ. В последнем случае вклинение является следствием спинно-мзговой пункции, при этом происходит смещение миндалины мозжечка вниз и вклинивание ее между краем затылосчного отверстия и продолговатым мозгом. Клиника: усиление головных болей, тошнота, рвота, симптомы поражения продолговатого мозга (бульварные нарушения, двигательные и чувствительные), вынужденное положение головы с вытянутой шеей. Синдром вклинивания заканчивается летально, если наряду с массивной дегидратационной терапией не провести вентрикулопункцию, с последующей декомпрессионной трепанацией черепа, если удаление объемного процесса невозможно. Диагностика боли в спине. Рентгеновские снимки делаются в 2 проекциях – прямой и боковой. Существуют также функциональное исследование в согнутом вперед и разогнутом назад положении для определения нестабильности позвоночника и решения вопроса об оперативном лечении спондилолистеза. Также с помощью рентгенограмма можно выявить выраженный остеопороз и врожденные пороки развития позвоночника. Но рентгенограмма не покажет, ни грыжу диска, ни ущемление корешка. Она проводится скорее для исключения диагностических ошибок, чтобы не пропустить опухоль, туберкулез, перелом и др. Компьютерная томография (КТ) – более информативный метод обследования, хотя при этом используются все те же рентгеновские лучи. КТ выявляет грыжи дисков, травмы позвоночника. Но не может обнаружить некоторые опухоли позвоночника. Кроме того обследование связано с большой дозой облучения. Магнитно-резонансная томография (МРТ) является еще более точным методом диагностики, отображает состояние межпозвоночных дисков, спинного мозга, нервных корешков. Но выявленная на МРТ грыжа диска не отменяет врачебного осмотра и других диагностических процедур. К сожалению, появление этого уникального метода обследования привело к увеличению числа напрасно прооперированных больных. Денситометрия применяется для оценки плотности костной ткани и диагностики остеопороза на самых ранних стадиях, когда обычные рентгенограммы не покажут изменений. Кроме того, денситометрия позволяет контролировать эффективность лечения остеопороза. У пожилых пациентов обследование рекомендовано проводить с частотой 1 раз в год. Радиоизотопное сканирование применяется для выявления опухолей позвоночника. Для этого внутривенно в кровь вводится радиоактивное вещество. Через некоторое время сканер фиксирует накопление этого вещества в местах онкологического процесса. |