задачи все. Задача 1 Больной жалуется на бли в области поясницы ноющего и тупого характера, усиливающиеся при движении и длительном нахождении в одном положении.
 Скачать 389.14 Kb.
|
|
Задача №2 Больной страдает ИБС с постоянной формой фибрилляци предсердий. Во время подъема по лестнице внезапно потерял сознание, и развилась правосторонняя гемиплегия с односторонним патологическим рефлексом Бабинского справа и слабостью VII и XII пар черепныз нервов справа по центральному типу. АД 145/85 мм.рт.ст., пульс 84 уд/мин, аритмичный. СМЖ: ликвор бесцветный, прозрачный. 1. Ишемический инсульт 2. Лечение: а). Базисная терапия: Улучшение гемодинамики (мезатон, кардиамин), ИВЛ, Гипертермия – ибупрофен.. б). Специфическая терапия: + Системный тромболизис (актилзе, не позже 4,5 часов) + Антитромбоцитарная терапия: ацетилсалициловая кислота + Нейропротекторы: цитоколин, пентоксифилин. + Нейрометаболиты: пирацетам. Задача №3 У больного возникла головная боль, головокружение, тошнота и рвота. Объективно: ригидность мышц затылка 6 см, симптом Кернига положительный с 2-х сторон, птоз правого века, снижен слух на правое ухо. В ликворе значительный лимфоцитарный плеоцитоз. РИТ и РИФ в ликворе. 1. Нейросифилис 2. Лечение: + антибиотики бензилпеницилин 12000000-24000000 МО в сутки в-в, вводят каждые 6 часов в течении + 2 недель, дальше продолжают лечение ретарпеном по 1 8000000, + иммуностимуляторы – пирогенал, иммуномодуляторы - декарис, + нейротрофическая терапия – церебролизин, + нейропротекция – глиатилин, + улучшение миктроциркуляции – кавинтон, + профилоктика отека мозга – манитол по 1-2 г на кг 10-20%р-ра + дексаметазон 12-16 мг в сутки. + анальгетики, снотворные,витамины. Задача №4 Больной на улице внезапно упал, нарушилось сознание, появились судороги… 1. Эпилептический статус 2. Лечение: +Купирование эпиприступа (судороги) - диазепам (седуксен, валиум); литическая смесь – промедол — 1 мл 2% раствора, анальгин — 2 мл 25% или 50% раствора, димедрол — 2 мл 1% раствора, новокаин — 2 мл 0,5% раствора; дегидратация - фуросемид (лазикс) 1—2 мл 2% раствора внутримышечно. Из сердечных средств внутривенно (медленно!) вводят коргликон 1 мл 0,06% раствора или дигоксин 0,5—1 мл 0,025% раствора. +Лечение непосредственно эпилепсии – монотерапия , начиная с минимальных доз, постепенно повышая, отменять препарат тоже постепенно, в течении года, в случае ремиссии не меньше 3 лет : карбамазепин 500-1600мг в сутки, вальпроаты 20-40мг-кг,ламотриджин 300-400мг в сутки, габапентин 1200-3600 мг, топирамат 100-400мг + полноценный сон, активный способ жизни, противопоказано спиртоное, электропроцедуры. У больной С., 48 лет, на фоне стресса развилось головокружение, тошнота, рвота. Объективно: АД 130-80, пульс 84, римтичный. Горизонтальный крупноразмашистый нистагм, в обе стороны, девиация языка вправо, глубокие рефлексы S=D, оживлены. Итненционный тремор при выполнении координаторных проб. Менингальных знаков нет. симптоматика регрессировала в течении 30 минут. В анамнезе патология МАГ. Транзиторная ишемическая атака( ТИА) – нарушение кровообращение в вертебробазилярном бассейне ГМ. Диагностика – этиология( атеросклероз, ИБС, нарушения сердечного ритма, артериальная гипертензия), гемокоагулограмма и КТ головного мозга, ЭЭГ, ЭКГ, рентгенография черепа, шейного отдела позвоночника, сосудов мозга. Лечение 1)стабилизация АД (ПОСТЕПЕННО!!!) -В-адреноблокаторы – бисопролол, атенолол -Альфа-1-адреноблокаторы - доксазозин. - Диуретики – гидрохлортиазид 12,5050мг в сутки. -Ингибиторы АПФ (при гипергликимии, гиперурикемии, гиперлипидемии) каптоприл 25-150мг в сутки. -Антагонисты кальция в случае объединения арт гипертензии со стенокардией – нифедипин – 30-120мг в сутки. 2)АНТИКОАГУЛЯНТЫ – гепарин 5000ед в сутки подкожно в околопупочную область в течении 5-7 дней. 3)Антиагреганты – ацетилсалициловая кислота 100-320 мг в сутки. 4)Устранение нарушений кровообращения – пентоксифиллин, актовегин 10%р-р 200млв-в капельно. 5)при отеке ГМ – фуросемид – 20-40 мг в сутки или манитол по 150-200мл 10-20%р-ра в-вкапельно в течении 3-5 дней. 6)статитны (оторвастатин, ловастатин) 7)ноотропы (пирацетам, ноотропил, луцетам). Диета , отказ от курения, спорт, массаж, гипербаричеснкая оксигенация, фитотерапия и тд. ИНСУЛЬТЫ!!! ГЕМОРРАГИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ – тошнота, рвота, нарушение сознания, чаще днем, после физ или эмоциональной нагрузки, судороги. Диагностика – анамнез, нарушение сознания, гемиплегия , гемианестезия, повышение индекса Кребса до 5,0, анализ крови с подсчетом тромбоцитов и гематокритного числа, уровня глюкозы в крови, люмбальная пункция. КТ – очаг повышенной плотности и МРТ. На ЕЕГ – патологические волны .Ехо-ЕС- смещение М-эхо в противоположную сторону. Ангиограмма – визуализируется «безсосудистая зона». Доплерография – для определения причины – аневризма, стеноз и тд. Лечение – срочная госпитализация Базисная терапия : 1)Поддержание дыхания - мониторинг оксигенацияи крови , эндотрхеальная интубация, ИВЛ, назначение противоаритмических лс. 2)Регуляция АД – гипотензивные ЛС(лабеталол, урапидил, есмолол). 3)Коррекция водно-электролистного баланса - исключение гиперволемии, которая моде привести к отеку легких и мозга, поддержание негативного баланса жидкости у пациентов с отеком мозга в объеме 300-350 мл, парентеральное введение 2000-2500 мл жидкостей в сутки за 2-3 раза у пациентов без отеков, 4)коррекция уровня глюкозы на уровне 7 ммоль на л, при гипогликемии – 10-20% р-ра глюкозы, больным на алкоголизм + 100мг тиамина. 5)Лечение лихорадки в зависимости от этиологии. 6)Лечение дисфагии – ентеральное или зондовое питание в тяжелых случаях. 7)Судороги – противоэпилептические лс Специфическая терапия 1)Коррекция гемостаза – в-в введение витамина К, 2)Коррекция внутричерепной гипертензии – манитол 0,25-1 г на кг или гипертонический р-р натрий хлор. Хихрургическое лечение при наличии внутричерепной гематомы - эвакуация обширных кровоизлияний САК Диагностика – острое начало, наличие общемозговых и менингеальных симптомов, люмбальная пункция – повышенное давление, кровянистый характер и КТ. На глазном дне – кровоизлияние в сетчатку глаза. Лечение - госпитализация в нейрохирургическое отделение , строгий постельный режим на 6-9 недель, при психомоторном возбуждении и судорогах – диазепам по 2-4мл 0,5% р-ра , для уменьшение головной боли в-в вводят 5 мл баралгина, или 4 мл 50% р-ра анальгина с 1-2 мл 1% р-ра димедрола. Хирургическое лечение – основной метод – исключить аневризму из повторного русла, и повторное кровоизлияние. ИШЕМИЧЕСКИЙ ИНСУЛЬТ Диагностика – КТ – зона ишемии появляется через 10-14 часов – гиподенсивные очаги, МРТ – гиперденсивные очаги на несколько часов раньше. Люмбальная пункция – увеличение белка, ангиография- обрыв контраста Лечение – срочная госпитализация Базисная терапия – 1)поддержания функций ССС – нерекомендуется снижать АД, если не привышает 220мм рт ст, потому что в большинстве случаев наблюдается спонтанное снижение АД. 2)Поддержание дыхания – обеспечение проходимости верхних дыхательных путей, предотврвщение аспирации, в случае гипоксии – игналяция кислородом. 3)Коррекция уровня глюкозы – гипогликемия - в-в введение 40-60 мл 20% р-ра глюкозы, гипергликемия – инсулин короткого действия . 4) гипертемия – парацетамол Специфическая терапия 1)ТРОМБОЛИЗИС –альтеплаза/ актилизе – стимулирует фибринолиз за счет активации трансформации плазминогена в плазмин – нельзя проводить спустя 4,5 часа. 2)Антитромбоцитарная терапия – ацетилсалициловая кислота 160-325мг. 3)контроль ВЧД - манитол 1г на кг. 4)нейропротекция – цитиколин по 2 г , актовегин250мл 20% р-ра, 5)вазоактивные препараты – пентоксифилин по 5-10мл. 6)нейрометаболиты – пирацетам по 6-12 г в-в капельноза 2 раза не раньше чем на 3 сутки . церебролизин по 10-30 мл. хирургическое лечение – краниотомия, каротидная эндартеректом Дисциркуляторная энцефалопатия 1) Терапия, направленная на снижение давления: «Эналаприл», «Нифедипин», «Нимодипин». 2) Статины: «Ловастатин», «Пробукол», «Гемфиброзил». 3) Антиагреганты: «Клопидогрель», «Курантил», «Тиклопидиин» 4) Антиоксидантная терапия: витамин E, «Актовегин», «Мексидол». 5) Применение препаратов, направленных на улучшение межнейронных связей: «Пирацетам», «Гинкго билоба». 6) Сосудистые препараты: «Винпоцетин», «Стугерон», «Ксантинола никотинат». 7) Препараты, влияющие на метаболизм нейронов: «Церебролизин», «Кортексин». 8) С целью стабилизации мембран нейронов применяются: «Глиатилин», «Церетон». Больная К., 42 года, поступила в отделение в ургентном порядке. Заболела около недели назад, когда появились катаральные явления, температура 38,2, цефалгия, общая слабость. Сегодня состояние резко ухудшилось, повысилась температура до 39,5, усилилась интенсивная головная боль, светобоязнь. Объективно : поза «легавой собаки», заторможена, нарушений двигательной сферы нет. Выражен оболочечный синдром. Менингит , поражение оболочек головного мозга. Диагностика – люмбальная пункция – при серозном - давление повышено, ликвор прозрачный и бесцветный. плеоцитоз вначале смешанный, затем за счет лимфоцитов от десятков до сотен в1 мкл, содержание белка, глюкозы и хлоридов в пределах нормы, при гнойном - давление ликвора повышено, мутный, молочною или желтовато-зеленого цвета, нейтрофильный плеоцитоз от сотен до тысяч в 1 мкл. количество белка повышено до 1-4,5 г/л, уровень глюкозы и хлоридов снижен. ОАК – при серозном - Лейкопения, небольшой нейтрофилез и сдвиг формулы влево. нормальная СОЭ. При гнойном - Лейкоцитоз, эозниофилия. палочкоядерный сдвиг формулы крови влево, повышенная СОЭ. Бактериологическое исследование – идентифицируют методом окраски по Грамму(стафилококки ГР+), реакция на определение коагулазы( наличие свертывающего факрора – стафилококки), способности ферментировать манит(стафилококки), и с помощью типичных бактериофагов( идентифицируют стафилококки).Серологическое исследование – определение антител к тейхоевым кислотам методом двойной диффузиии в агаре,стафилококковый энтеротоксим определяют с помощью реакции диффузии в геле. Лечение Гнойные менингиты – стартовая терапия невыясненной этиологии 1)антибиотики группы аминогликозидов (канамицин, гентамицин), доза 2-4мг на кг в сутки. 2)Для снижения ВЧД – дегидратационная терапия – поднивают конец кровати на 30 градусов, форсировааный диурез – манитол 0,25-1г на кг 20% р-ра внутривенно в течении 10-30 мин, потом через час - фуросемид 1-2мг на кг. Дня снижения внутричерепной гипертензии – дексаметазон. 3)При бессонице и психомоторном возбуждении, судорогах – транквилизаторы (диазепам в-в, в-м – литические смеси – 2мл 2,5% р-р хлорпромазина), головная боль – анальгетики. 4)При гиповолемии – р-р NaCl в-в капельно, препараты K, Ca. 5)Для коррекции КОС – устранение ацидоза – 4-5% р-р натрия гидрокарбоната. При интокс шоке с признаками острой недостаточности надпочечников в-в введение жидкостей, к которым добавляют гидрокортизон, преднизолон, аскорбиновую кислоту. После оконзачия острой фазы менингита – поливитамины, ноотропы, нейропрокекторы. Серозные менингиты 1)противовирусная терапия: применяют тилорон ( 0,06-0,125г 1 р в день в течении пяти дней, потом через день до 14 дней), рекомбинантные интерфероны, в тяжелых случаям – иммуноглобулины в-в. Антебиотики только в случае бактериальных осложнений. 2) препараты, которые улучшаюь нейрометаболизм – ноотропы+витамины( в острый период этилметилгидроксипиридин сукцинат). Дальше тоже, что и при гнойном ( дегидратациооная терапия - манит) + разгрузочная лп – выведение 5-8мл ликвора. Туберкулезный менингит – диагонстика – люмбальная пункция и анализ ЦСЖ – бесцветная, прозрачная, ополеисцирует, давление повышено, лимфоцитарный плеоцитоз, снижение уровня глюкозы и хлоридов, повышается уровень белка, через 24 часа – фибриновая пленка, микроскопическое исследование – микобактерии туберкулеза, рентгенография грудной клетки. Лечение 1)противотуберкулезные препараты:рифампицин 450-600мг, изониазид300-600мг, пиразинамид 1,5-3г в сутки в случае регреса – через 2-3 месяуа пиразинамид отменяют, а остальные прродолжают принимать до 12 мес.в случае неэффективности + этабутамол. 2)Противоотечные – L-лизина эсцинат 5-10 мл в 50-100мл натрия хлорида 1-2 р в сутки в течении 3-5-7 дней, фуросемид, аспаркам. В случае нарушений сознания и бульбарных расстройств – кортикостероиды – дексаметазон по 8-24 мг в сутки. 3)Антиоксиданты : витамин Е(200мг 3 р в сутки в течпении 3 недель), липоевая к-та(600мг 1 раз 1 месяц), витаминотерапия – нейрорубин (3 мл в-в1 каз в день 10 дней), аскорбинка, препараты кальция. 4)Противосудорожные – карбамазепин200-400мг в сутки , противорвотные – церукал 2 мл в-м 1-3 раза в сутки, противоаллергические – диазолин 1 т 2 р в день. Жаропонижающие –парацетамол 500мг 2-3 раза в сутки, гепатопротекторы – есенциале 2 т 3 р в сутки 2 месяца Церебральный арахноидит Диагноз лептоменингит основывается на жалобах больных и данных неврологического обследования.Заболевание возникает вторично на фоне перенесенных или существующих хронических инфекций или после ЧМТ. Характерным является постепенное возникновение симптомов, прогредиентное течение заболевания. Клинический диагноз верифицируется с учетом результатов дополнительных методов обследования: офтальмоскопия глазного дна (застойных изменений на глазном дне), периметрия, ЭХО- (расширением желудочков мозга), КТ, МРТ головного мозга. Целесообразно исследование СМЖ(вытекает под высоким давлением, умеренные воспалительные изменения, незначительная белково-клеточная диссоциация.) ЭЭГ-графия (локальные изменения биопотенциалов мозга) Решающее значение для диагностики лептоменингита при любой локализации имеет КТ и МРТ-исследование головного мозга. Лечение. Первоначально следует убрать источник инфекции. Назначают противовоспалительные, десенсибилизирующие, дегидратационные средства. Обязательным является назначение биостимуляторов (алоэ, плазмол, стекловидное тело, лидаза), нейропротекторов (пирацетам, ноотропил, церебролизин), вазоактивные средства (эуфиллн, пентоксифиллин и др.), витаминотерапия, симптоматические средства. ЭНЦЕФАЛИТ ЭПИДЕМИЧЕСКИЙ. Диагностика: В СМЖ при эпидемическом энцефалите отмечается незначительный лимфоцитоз, легкое повышение белка, иногда сахара. ОАК- лейкоцитоз с лимфоцитозом, эозинофилия, увеличение СОЭ. Лечение в острой стадии: кортикостероидные гормоны, вазоактивные препараты, ноотропы, витамины, при психическом возбуждении- транквилизаторы. В хронической стадии назначают препараты снижающие явления акинетико – ригидного симптома (циклодол, амизил, наком и др.). Наряду с ними ноотропы, витамины, аминокислоты (глицин, церебролизин и др.). КЛЕЩЕВОЙ ВЕСЕННЕ-ЛЕТНИЙ ЭНЦЕФАЛИТ Диагностика. Выяснение эпидемиологических данных, наличие указаний на укус клеща. Проводят серологические реакции: связывания комплимента, реакция нейтрализации, реакция гемаглютинации. наиболее эффективный – иммуно-ферментный анализ и полимеразная цепная реакция. Кровь: умеренный лейкоцитоз, с нейтрофилезом и сдвиг влево, повышенное СОЭ. В СМЖ – умеренный лимфоцитарный плеоцитоз, незначительно повышен белок. Лечение. Этиотропное, гомологичный Υ-глобулин, направленный против вируса клещевого энцефалита (по 6 мл в/л ежедневно в течение 3-х суток), сывороточный иммуноглобулин (1-е сутки 3-6 мл 2 раза), инактивированную культуральную вакцину против клещевого энцефалита (по 1 мл 3 раза интервал 10 дней), рибонуклеазу (по 30 мг каждые 4 часа внутримышечно в течение 4-5 дней). В острый период имеет важное значение симптоматическая терапия, поддержание водно-электролитного баланса, детоксикационная терапия, дегидратация. В резидуальной стадии – реабилитационную терапию Нейросифилис Диагностика – реакция Вассермана, РИБТ ,РИФ и РИТ положительные. Лечение – специфическая противосифилитическая терапия, включающая применение пенициллина, висмута, мышьяка, йода. Антибиотики бензилпеницилин 12000000-24000000 МО в сутки в-в, вводят каждые 6 часов в течении 2 недель, дальше продолжают лечение ретарпеном по 1 8000000, иммуностимуляторы – пирогенал, иммуномодуляторы -декарис, нейротрофическая терапия – церебролизин, нейропротекция – глиатилин, улучшение миктроциркуляции – кавинтон, профилоктика отека мозга – манитол по 1-2 г на кг 10-20%р-ра + дексаметазон 12-16 мг в сутки.анальгетики, снотворные,витамины. Острый полиомиелит Диагностика: СМЖ- повышенное давление, лимфоцитарный плеоцитоз,увеличенный уровень белка. Тактика:При подозрении на полиомиелит больного изолируют и доставляют в инфекционное отделение. В острый лихорадочный период показан строгий постельный режим в стационаре. Лечение: Для создания пассивного иммунитета и повышения резистентности организма вводят иммунные сыворотки крови реконвалесцентов (30-60 мл внутримышечно) или противокоревую сыворотку в дозе 30-60 мл внутримышечно. Используют цельную (цитратную) кровь – 50-100 мл внутримышечно (родителей или близких родственников); γ-гл. по 0,5-1г на кг массы тела внутримышечно. С первых дней назначают: 0,3-0,5-1 мл 0,05% раствора прозерина внутримышечно на фоне 0,5-1 мл 0,1% раствора атропина. В острый период назначают антибиотики, сульфаниламиды, анальгетики. При нарушении дыхания – дыхательная реанимация. Острый миелит |