задачи все. Задача 1 Больной жалуется на бли в области поясницы ноющего и тупого характера, усиливающиеся при движении и длительном нахождении в одном положении.
 Скачать 389.14 Kb.
|
|
Диагностика: СМЖ- лимфоцитарный плеоцитоз,увеличенный уровень белка. ОАК- лейкоцитоз, увеличение СОЭ. Лечение: Назначают массивные дозы глюкокортикоидных гормонов – до 100-120 мг преднизолона в сутки. Антибиотики назначают с первых дней болезни для профилактики суперинфекции. Необходим постоянный уход за кожей и регулярное опорожнение мочевого пузыря- АХЭ(прозерин,галантамин). Важное значение имеет реабилитационное лечение: ЛФК, массаж, физиотерапия, при спастических параличах – седуксен, баклофен. Больной О, 55лет, предъявяет жалобы на общую слабость, утомляемость, резкую потерю массы тела за последние полгода. Объективно : пониженное питание, множественные гипотрофии, мышечный тонус снижен, сухожильные рефлексы высокие с расширением рефлекторных зон, фасцикулярные подергивания в области дельтовидной мышцы, надлопаточной области. Чувствительных расстройств нет. БАС – боковой амниотрофический склероз Диагностика - Диагноз бокового амиотрофического склероза основывается на сочетании типичных признаков одновременного поражения центрального и периферического мотонейронов в головном и спинном мозге. Характерно отсутствие нарушений чувствительности, координации, функций тазовых органов, патологических изменений в цереброспинальной жидкости(увеличение концентрации белка), неуклонное прогрессирование заболевания. Важную информацию дает электронейромиография(ритм частокола,фибрилляции,снижение скорости проведения импульсов), которая подтверждает поражение клеток передних рогов спинного мозга. При исследовании цереброспинальной жидкости нередко выявляют небольшое повышение уровня белка. Содержание КФК в плазме может быть незначительно (в 2-3 раза) повышено. Нередко обнаруживают антитела к ацетилхолиновым рецепторам. Лечение - Рилузол является единственным действующим веществом, которое благоприятно влияет на течение заболевания - Он ингибирует высвобождение глутамата, тем самым уменьшая повреждение двигательных нейронов. . Витамин Е, В ,ноотропы, L-карнитин. Для улучшение нервно-мышечной передачи – бендазол. При наличии крампи назначают дифенин по 300 мг/сут, реланиум в дозе 10-30 мг/сут. В случае выраженной спастичности применяют миорелаксанты. Для «смягчения» бульбарных расстройств может быть использован калимин по 30-60 мг 3 раза в день. В равной мере при насильственном плаче иногда помогает амитриптилин.Для устранения слюнотечение – атропин.Физические упражнения под наблюдением врача ЛФК позволяют поддержать мышечную силу и диапазон движений на более длительный период деятельность сердечно-сосудистой системы и улучшить общее самочувствие. Больная В., 30 лет, последние пол года начала отмечать периодически появляющееся чувство ползания мурашек в правой ноге, головокружение, периодические императивные позывы к мочеиспусканию. Самочувствие резко ухудшилось после ОРВИ, присоединилась слабость в ногах, снизилась острота зрения. Объективно : горизонтальный нистагм, брюшные рефлексы отсутствуют, нижний спастический парапарез, клонус стоп, вибрационная чувствительность снижена, атаксия в позе Ромберга. Рассеянный склероз – поражение миелиновой оболочки. Диагностика – анамнез( молодой возраст), неврологический статус (поражение зрительных нервов, мозжечка, боковых и задних канатиков СМ. 1)любмальная пункция (с диагностической целью, для уточнения степени активности процесса). В ЦСЖ при обострении незначительная гиперпротеинорахия (0,4—0,6 г/л) при более отчетливом увеличении количества гамма-глобулина, у 95 % больных постоянно повышено содержание олигоклональных иммуноглобулинов группы G. Диагностически значимо и определение основного белка миелина (его содержание в 2—3 раза выше, чем при других органических заболеваниях нервной системы); 2)иммунологические исследования: угнетение клеточного иммунитета (уменьшение количества Т-супрессоров), повышение содержания иммунных комплексов в сыворотке крови; 3)методы визуализации мозга (КТ и МРТ): КТ при контрастном усилении позволяет выявить очаги поражения в головном мозге (в основном расположенные перивентрикулярно). Одновременно обнаруживается расширение желуочковой системы и борозд полушарий (косвенные признаки PC). 4)офтальмологическое и отоларингологическое исследования. Исследование глазного дна - побледнение височных отделов диска зрительного нерва. Лечение - В члучае осложнения – кортикостероидные препараты : пульс-терапия метилпреднизолоном по 1г в сутки в 400 мл р-ра натрия хлорида в-в капельно., 1000 мг солу-медрола №5 +аспаркам/пантокарм, плазмоферез 3-5 Через 3-5-7 дней – пероральное применения преднизолона начиная с 60-80 мг, постепенно снижая дозу. Иногда проводят плазмаферез – выводят антитела, продукты распада миелина, и противовоспалительных цитокинов. При ремиссии – бета-интерфероны (ребиф, авонекс)и глатирамеру ацетат(копаксон, глатимер) + моноклональные антитела (финголимод – 0,5 мг 1 раз в сутки перорально). Цитостатики( метотрексат) – замедляет наростание неврологического дифицита. Симптоматическая терапия : для снижения мышечного тонуса – баклофен, для коррекции нарушений работы органов малого таза – антихолинэстеразные (прозерин). Снижение тремора – бета- адреноблокаторы (анаприлин), транквилизаторы (сибазон), противоэпилептические – финлепсин. При психический нарушениях - антидепрессанты (амитриптилин).избегать переутомления, инфекции, интоксикации. ОРЭМ – острый рассеянный енцефаломиелит Диагностика – анамнез (недавно перенесенные инфекции, острое начало болезни) неврологический статус – признаки множественного рассеяного поражения ГМ и СМ, КТ, МРТ – множественные симметричные очаги в белом веществе полушарий, моста, мозжечка, поражение подкоркового серого вещества,все очаги одинаковой давности, не характерно наличие «черных дыр», как при рассеянном склерозе, через время очаги исчезают, новые –не образуются, более симметричные очаги, чем при РС Лечение – кортикостероиды – метилпреднизолон 1 г в-в капельно в течении 3-5 дней, далее пероральное применение преднизолона. При неэффективности – плазмаферез или лечение циклофосфамидом. Симптоматическая терапия - : для снижения мышечного тонуса – баклофен, для коррекции нарушений работы органов малого таза – антихолинэстеразные (прозерин). Снижение тремора – бета- адреноблокаторы (анаприлин), транквилизаторы (сибазон), противоэпилептические – финлепсин. При психический нарушениях - антидепрессанты (амитриптилин).избегать переутомления, инфекции, интоксикации. Витамины группы в, биостимуляторы, ЛФК, массаж, физиотерапия. Молодой человек доставлен СМП с улицы, где на протяжении 1 часа у него повторялись приступы с тонико-клоническими судорогами. В клинике в течении 3 часов приступы повторялись. В сознание между ними не приходил . дыхание шумное, тахикардия, АД 170-100 Эпилептический статус Диагностика – ЕЕГ – обнаружение пиков или спаек, высокоамплитудных острых волн, комплексы пиков .+ комплексный спектральный анализ, метод трехмерного определения локализации эпилептического очага, для дифдиагностики – КТ, МРТ. Лечение Купирование эпиприступа (судороги) . обеспечение проходимости верхних дыхательный путей.Противосудорожные мероприятия начинаются с применения диазепама (седуксена, валиума). Внутривенно вводят (20 мг) 2 ампулы — 4 мл 0,5% раствора седуксена вместе с 16 мл 40% раствора глюкозы (вводить медленно!). Если внутривенное вливание затруднено, то седуксен вводят внутримышечно. Внутримышечно делается также инъекция литической смеси: промедол — 1 мл 2% раствора, анальгин — 2 мл 25% или 50% раствора, димедрол — 2 мл 1% раствора, новокаин — 2 мл 0,5% раствора. В качестве дегидратационного средства используют фуросемид (лазикс) 1—2 мл 2% раствора внутримышечно. Из сердечных средств внутривенно (медленно!) вводят коргликон 1 мл 0,06% раствора или дигоксин 0,5—1 мл 0,025% раствора. Лечение непосредственно эпилепсии – монотерапия , начиная с минимальных доз, постепенно повышая, отменять препарат тоже постепенно, в течении года, в случае ремиссии не меньше 3 лет : карбамазепин 500-1600мг в сутки, вальпроаты 20-40мг-кг,ламотриджин 300-400мг в сутки, габапентин 1200-3600 мг, топирамат 100-400мг + полноценный сон, активный способ жизни, противопоказано спиртоное, электропроцедуры, дискотеки, гипервелтеляция и тд. Болезнь Паркинсона Диагностика – клиническая картина, леводопа-тест, ЭМГ Лечение – леводопа – восполняет дефицит дофамина, начальная доза 300-600мг в сутки, карбидопа 75 мг.+ препараты ингибиторы периферической дофа-декарбоксилазы. Также используют прямые агонисты дофаминовых рецепторов ( прамипексол) – это препараты первой линии, их назначают до леводопы, дальше в комбинации с ней. Препараты второй линии – амантадины. Центральные холинолитики (циклодол), игнибиторы МАО-Б(селегилин). Блокатор катехол-о-метилтрансферазы – ентакапон. Комбинация леводопа-карбидопа-ентакапон – сокращает длительность «выключения» - состояние между двумя приемами леводопы – периоды «on-off». Хирургическое лечение – постоянная стимуляция экстрапираминдых структур за счет вживления в мозг электродов или селективное повреждение этих структур. Больной С. Обратился с жалобами на то , что в течении в двух лет появилось похудание рук, отсутствие в них боли тепловых воздействий, измененме голоса. Объективно : нарушение чувствительности в области лица, дисфония, элементы дизартрии, дисфагии. Аналгезия в виде «куртки», послеожоговые рубцы. Сирингомиелия – поражение центрального канала СМ в области грудных сегментов с образованием трубкообразных и щелеобразных полостей. Диагностика – клин.картина (сегментарно-диссоциированный тип нарушения чувствительности, симптом «куртки», атрофия). Дизрафический статус – наследственная предрасположенность, проявляется как патология развития кожи, мышц,костей,внутренних органов, искревления позвоночника,вертикальная складка между бровями, раздвоенный язык и тд. Лечение – направлено на остановку прогрессирования заболевания : аминокислоты (глутаминовая к-та, метионин), белковые препараты, витамины гр В(пиридоксин, цианкобаламин), аскорбиновая, никотиновая, фолиевые кислоты, трентал; ноотропы – пирацетам, актовегин; антихолиэстеразные (прозерин, нейромедин).курс лечение проводят 2-3 раза в год. Хирургическое лечение при прогрессировании болезни – шунтироавание полостей с выведение СМЖ. ЛФК, массаж, радоновые ванны. Молодая женщина после длительной поездки в автобусе пожаловалась на тошноту, звон в ушах, после чего потеряла сознание. Оъективно – астеничнеского телосложения, бледная, покрыта потом. Пульс слабый, нитевидный, замедленный, АД 90-60. Неврологический статус – без патологий. Через несколько минут – пришла в себя. Жалуется на слабость. Синкопальное состояние – обморок Лечение – придать положение обеспечивающее максимальный мозговой кровоток, предотвратить аспирацию. Орошение лица и шеи холодной водой. Свежий воздух. Медикаментозная терапия – вдыхание паров нашатырного спирта, введение кофеина, кордиамина, мезатона, атропина. Молодой мужчина жалуется на приступы жгучей боли в левой половине головы, преимущественно в области орбиты глаза. приступы длятся 20-40 минут и повторяются несколько раз в сутки , чаще под утро, 2-5 дней. Подобные состояния отмечаются 1-2 раза в год. Во время приступа слезетечение, заложенность носа, отечность лба, век. Больной возбужден, мечется. Кластерная боль. Диагностика: внезапные приступы односторонней пульсируюшей головной боли в глазном яблоке, височной области с иррадиацией в шею,затылок, приступы развиваются ночью в фазе быстрого сна - «будильниковая боль» у молодых мужчин- алкоголиков, имеют сезонный характер- осень, начало зимы и весны,сопровождаются слезетечением, заложенностью носа, отечностью лба, век. Лечение – вдыхание кислорода через маску, комбинирование противомигренозных ЛС ( триптаны, эрготамин, ципрогептадин, бета-адреноблокаторы). + препараты лития, антагонисты кальция, НПВС, р-р лидокаина интраназально. Антиконвульсанты (карбамазепин, габапентин) и антигистаминные(кетотифен). Мигрень Диагностика – мигрень без ауры – в анамнезе не меньше 5 приступам по таким критериям – длительность пароксизма от 4 до 72 часов, односторонняя локализация боли, пульсирующий характер боли, тошнота, рвота, фото- и фонофобии. Мигрень с аурой – в анамнезе не меньше 5 приступов, которые состоят из болевого пароксизма и локальных неврологичных симптомов. КТ,МРТ, ЭЭГ. Лечение – устранение приступа - селективные агонисты серотонина( суматриптан по 50-100мгили подкожно по 6мг, золмитриптан 2,5-5мг, в случае легких приступов – ацетилсалициловая кислота+кодеин, НПВС- диклофенак, напроксен.) также использую эрготамин – 2 таблетки сразу, потом по 1таблекте каждые пол часа не больше 6 таблеток в сутки, оральный ингалятор левадекс + бензодиазепины, антигистаминные и дегидратационные ЛС. Для профилактики – антагонисты серотонина – ципрогентадин, блокаторы бета-адренорецепторов – метопролол,блокаторы кальциевых каналов – нимодипин, верапамил, антиконвульсанты – карбамазепин, каждый день ацетилсалициловая к-та. Диета : ограничение продуктов, содержащих тирамин(сыр, красное вино,како, шоколад, цитрусовые) Головная боль напряжения Диагностика – длительность не менее 30 минут, ощущение сжания головы обручем «шлем неврастеника»,не высокая интенсивность, боль двухсторонняя. Лечение – миорелаксанты – мидокалм, баклофен, антидеспессанты, массаж воротниковой зоны. У больного, после перенесенной 3 недели назад ангины, жалобы на мышечные боли в ногах, парастезии стоп, затем присоединилась слабость в нижних конечностях. Объективно : тахикардия, периферические параличи симметричных нижних конечностей, распростр в восходящем направлении. Нарушений функций тазовых органов нет. Полирадикулонейропатия Гиена-Баре Диагностика – клиника (острое начало заболеваниес развитием вялого тетрапареза). ЦСЖ – белково-клеточная диссоциация. Лечение – плазмаферез и в-в пульс-терапия иммуноглобулина классу G(биовен-моно по 0,4г на кг 1 р в день в течении 5 дней. Антигистаминные (супрастин, тавегил),вит группы В, нейромидин 1 мл1,5% р-ра, НПВС, кардиопротекторы (вазонат 10мл в-в струйно 10 раз). Массаж, ЛФК. Мононейропатии верхних и нижних конечностей Лечение – вазоактивные препараты (никотиновая кислота, трентал), витамины гр Б, антихолинэстеразные, стимуляторы ремиелинизации (келтикан), массаж, ЛФК, физиотерапия, хирургическое лечение. Невропатия лицевого нерва – типичная клиническая картина, синдром Мийара-Гублера Лечение – НПВС, противоотечная терипая. Кортикостероиды- преднизолон, дексампетазон, в тяжелом случае пульс-терапия метилпреднизолоном, восстоновление миктоциркуляции в стволе мозга – пентоксифилин(трентал) по 300мг в день в-в капельно в течении 10 дней, с 5-7 дня гимнастика мимических мышц, точечный массаж, иглорефлексотерапия. Невралгия тройничного нерва – типичная клиническая катрина - пароксизмаьный характер болевого синдрома Лечение – карбамазепин – первые 2 дня по 100 мг 3 раза в день, следующие 2 дня по 200мг 2 раза в день, следующие два дня – по 200 мг 3 р в день. Если не эффективно – габапентин. В териод обострения типичной невралгии амитриптилин по 25 мг 3 раза в день. Транквилизаторы (гидазепам, сибазон)местная анестезия – 5% лидокаиновая мазь, иглорефлексотерапия. Больной С., водитель, обратился с жалобами на сильные боли в правой руке, ограничние подвижности в ней. Пол года назад попал в автомобильную аварию, получил перелом правой ключицы. Рука стала худеть. Объективно : активные движения в правой руке ограничены, пассивные в полном объеме, мышечная сила и тонус снижены, сухож и периост рефлексы слева живые, справа не вызываются. Чувствительность на правой кисти, предплечье, плече – снижена. Тотальный посттравматический плечевой плексит – повреждение верхнего и нижнего ствола плечевого сплетения в над- и подключичной ямке. Диагностика – данные анамнеза, характерная симптоматика, электромиография, электронейрография, рентгенография Лечение - медикаментозная терапия ( анальгетики – наклофен 3мл, мовалис 1,5мл в-м 10 иньекций. НПВС – мелоксикам 7,5мл по 2 р-день в течении 5-7 дней. Дегидратация – трифас по 40мг, гипотиазид по 25мг-день в течении 3-4 дней. Вит гр В – нейрорубин по 3 мл в-м через день 10 раз)биогенный стимуляторы – эстракт алое 10-15 дней. Физиотерая – электрофорез новокаина, массаж, ЛФК. У больного при осмотре определяются быстрые, ритмичные, беспорядочные движения верхней половины туловища , рук , лица и нижних конечностей. В время сна – гиперкинез исчезает. со слов родственников у больного психические нарушения : депрессия, бредовые идеи. отец больного страдал подобным заболеванием, умер в психиатрической клинике. Хорея Гентингтона – наследственное заболевание , поражение преимущественно экстрапирамидной системы. Диагностика - неврологическое обследование, иногда в сочетании с психологическим обследованием, позволяет определить область распространения болезни. Медицинская визуализация КТ, МРТ) показывает только видимую атрофию мозга на прогрессирующей стадии заболевания. Методы функциональной нейровизуализации (фМРТ и позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ)) могут показать изменения в активности мозга до появления клинических симптомов. Лечение – нейролептики, которые блокируют рецепторы дофамина - ТЕТРАБЕНАЗИН! Нейролептики(ХЛОРПРОТИКСЕН) и бензодиазепины(ДИАЗЕПАМ) помогают уменьшить проявления хореи. Для облегчения гипокинезии и ригидности мышц назначают противопаркинсонические лекарства(АМАНТАДИН), для облегчения миоклонической гиперкинезии — вальпроевую кислоту. У подростка Д, 14 лет, во время профосмтора жалобы на нарушение походки, речи, почерка. Объектривно : атаксия в позе ромберга, адиадохоконез, крупноразмашистый нистагм, скандированная речь, тахикардия, стопа «Фридрейха».ителлект сохранен. |