Хирургия экзамен. Задача 1 в хирургическое отделение, на лечение и диагностику, поступил пациент с жалобами на
 Скачать 1.69 Mb.
|
|
Задача 20 Пациентка получила консервативное лечение по поводу пневмонии (внутимышечно – антибиотики). По окончании курса лечения она жаловалась медицинской сестрае на дергающую боль в области правой ягодицы, слабость, головную боль. При осмотре медицинская сестра определила в области правой ягодицы инфильтрат, кожа над ним гиперемирована. Состояние пациентки средней тяжести, температура тела 38,2, пульс 76 мин, ЧДД – 20 в мин, АД 120/80 мм.рт.ст. Задание Определите проблемы пациентки, сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите беседу с пациенткой о причине и профилактике заболевания. Подготовьте оснащение необходимое для вскрытия гнойника. Эталон ответа 1. Проблемы пациента: Настоящие – боль в области ягодицы, гипертермия, инфильтрат правой ягодицы. Потенциальные – ухудшение состояния пациентки, связанное с интоксикацией. Приоритетная –боль в области правой ягодицы. Краткосрочная цель –уменьшить боль, инфильтрат в области ягодицы. Сестринские вмешательства:
2. Студент проведет беседу о причине и профилактики заболевания. Абсцесс мягких тканей обусловлен попаданием в ткани гноеродных микроорганизмов. Примерно в четверти случаев патология вызвана стафилококковой инфекцией. Возбудителями также могут являться стрептококки, кишечная палочка, протей, синегнойная палочка, клостридии и пр. патогенные микроорганизмы. Зачастую отмечается полимикробная этиология. Инфицирование произошло ятрогенным путем при проведении инъекции инфицированной иглой. Предупреждение образования абсцесса заключается в соблюдении правил асептики и техники выполнения инъекций, применении только одноразовых шприцев и игл, своевременном лечении гнойных процессов различной локализации, повышении неспецифической резистентности организма, адекватной тщательной первичной обработке ран при травматических повреждениях. 3. Студент подготовит оснащение для вскрытия гнойника. Оснащение: 6 анатомических пинцетов, корнцанг в стерильном стакане, лотки со стерильными шариками и салфетками, ножницы, 5 банок с растворами: 0,02% фурацилин, 70% этиловый спирт, 3% перекись водорода, 1% раствор йодоната, 10% раствор натрия хлорида. Ведро для сбора использованного перевязочного материала. Лоток для сбора использованных инструментов. Бинт. Задача 21 Во время проведения пробы на биологическую совместимость крови у больного появилось беспокойство, затрудненное дыхание на выдохе и зуд кожи. При осмотре обнаружена яркая крупнопятнистая сыпь, отек лица. Задание Определите проблемы пациента, сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Объясните пациенту характер осложнения, его возможные причины. Расскажите методику проведения проб на совместимость. Эталон ответа 1. Проблемы пациента: Приоритетная –аллергическая реакция при переливании в виде крапивницы Потенциальная – риск развития анафилактического шока. Цели: краткосрочная – уменьшения зуда и высыпания на коже. долгосрочная – предотвратить развитие анафилактического шока.
Медицинская сестра подготовит десенбилизирующие препараты: димедрол, тавегил, супрастин, преднизолон. 2. Студент проведет беседу, объяснит пациенту характер осложнения, возможные причины. Антитела у пациента к переливаемым белкам плазмы либо попадание вместе с трансфузионной средой аллергена, взаимодействующего с IgE (чаще при трансфузии свежезамороженной плазмы). Помощь: прекратить переливание; заменить систему для внутривенного введения препаратов; начать инфузию 0,9 % раствора натрия хлорида; антигистаминные препараты (хлорфенирамин 10–20 мг, клемастин 20 мг); при развитии анафилактической реакции — действия по клиническому протоколу «Оказание медицинской помощи пациентам в критических для жизни состояниях», утвержденному постановлением Минздрава № 99 от 23.08.2021; после купирования аллергической реакции разрешено продолжить трансфузию. Крайне важно для профилактики аллергических реакций на трансфузию компонентов крови выяснять аллергоанамнез пациента. Причем значение имеет не только наличие аллергических реакций на переливание прежде, но и наличие аллергии на белок. 3. Расскажите методику проведения проб на совместимость. 3.1. Двухэтапная проба в пробирках с антиглобулином Первый этап. В маркированную пробирку вносят 2 объема (200 мкл) сыворотки реципиента и 1 объем (100 мкл) 2% взвеси трижды отмытых эритроцитов донора, суспендированных в физиологической растворе или LISS (раствор низкой ионной силы). Содержимое пробирки перемешивают и центрифугируют при 2500 об/мин (около 600g) в течение 30 с. Затем оценивают наличие гемолиза в надосадочной жидкости, после чего осадок эритроцитов ресуспендируют, слегка постукивая кончиком пальца по дну пробирки, и определяют наличие агглютинации эритроцитов. При отсутствии выраженного гемолиза и/или агглютинации переходят к выполнению второго этапа пробы с использованием антиглобулиновой сыворотки. Второй этап. Пробирку помещают в термостат при температуре 37°С на 30 мин, после чего снова оценивают наличие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов. Затем эритроциты трижды отмывают физиологическим раствором, добавляют 2 объема (200 мкл) антиглобулиновой сыворотки для пробы Кумбса и перемешивают. Пробирки центрифугируют в течение 30 с, осадок эритроцитов ресуспензируют и оценивают наличие агглютинации. Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу. Выраженный гемолиз и/или агглютинация эритроцитов указывает на присутствие в сыворотке реципиента групповых гемолизинов и/или агглютининов, направленных против эритроцитов донора, и свидетельствует о несовместимости крови реципиента и донора. Отсутствие гемолиза и/или агглютинации эритроцитов свидетельствует о совместимости крови реципиента и донора. 3.2. Проба на совместимость на плоскости при комнатной температуре На пластинку наносят 2 - 3 капли сыворотки реципиента и добавляют небольшое количество эритроцитов с таким расчетом, чтобы соотношение эритроцитов и сыворотки было 1:10 (для удобства рекомендуется сначала выпустить через иглу несколько капель эритроцитов из контейнера на край пластинки, затем оттуда стеклянной палочкой перенести маленькую каплю эритроцитов в сыворотку). Далее эритроциты перемешивают с сывороткой, пластинку слегка покачивают в течение 5 мин, наблюдая за ходом реакции. По истечении указанного времени в реагирующую смесь можно добавить 1 - 2 капли физиологического раствора для снятия возможной неспецифической агрегации эритроцитов. Учет результатов. Наличие агглютинации эритроцитов означает, что кровь донора несовместима с кровью реципиента и не должна быть ему перелита. Если по истечении 5 мин агглютинация эритроцитов отсутствует, то это означает, что кровь донора совместима с кровью реципиента по групповым агглютиногенам. 3.3. Непрямая проба Кумбса В пробирку вносят одну каплю (0,02 мл) осадка трижды отмытых эритроцитов донора, для чего выдавливают из пипетки небольшую каплю эритроцитов и касаются ею дна пробирки, и добавляют 4 капли (0,2 мл) сыворотки реципиента. Содержимое пробирок перемешивают встряхиванием, после чего их помещают на 45 мин в термостат при температуре +37°С. По истечении указанного времени эритроциты вновь трижды отмывают и готовят 5% взвесь в физиологическом растворе. Далее 1 каплю (0,05 мл) взвеси эритроцитов на фарфоровую пластинку, добавляют 1 каплю (0,05 мл) антиглобулиновой сыворотки и перемешивают стеклянной палочкой. Пластинку периодически покачивают в течение 5 мин. Учет результатов проводят невооруженным глазом или через лупу. Агглютинация эритроцитов свидетельствует о том, что кровь реципиента и донора несовместимы, отсутствие агглютинации является показателем совместимости крови донора и реципиента. Задача 22 Ребенок 7 лет внезапно стал жаловаться на сильную боль в левой голени. Мать обратилась к соседке медицинской сестре. При расспросе медицинская сестра выявила: что 2 недели назад ребенок переболел ангиной. При осмотре: состояние ребенка тяжелое, температура тела 39,4 , пульс100 в мин, ритмичный, ЧДД – 26 в мин, АД – 120/80 мм.рт.ст. Левая конечность согнута в коленном суставе, ходить ребенок из-за боли не может. Кожные покровы не изменены. При нагрузке по оси ребенок вскрикивает от боли. Задание Определите проблемы, сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Проведите с родителями беседу о профилактике данного заболевания. Продемонстрируйте транспортную иммобилизацию голени Эталон ответа Настоящие: 1. Проблемы пациента: - боль в нижней конечности - гипертермия - нарушение движений Потенциальные: - ухудшение состояния пациента, связанное с интоксикацией Приоритетная проблема – боль в нижней конечности. Цель: уменьшить боль, провести иммобилизацию. Сестринские вмешательства:
2. Студент проводит беседу о профилактике заболевания. Соблюдение гигиены, избеганию травм, своевременному лечению любых инфекционных заболеваний, а также качественной обработке даже минимальных повреждений кожи, особенно людям, которые входят в группу риска развития патологии. 3. Студент демонстрирует на статисте транспортную иммобилизацию голени.   Техника иммобилизации лестничной шиной. Используется шина длиной 80 см. Шину сгибают под прямым углом так, чтобы она на 3-4 см выступала за кончики пальцев иммобилизируемой конечности и достигала средней трети плеча. Шину накладывают по локтевой поверхности предплечья и задней поверхности плеча. В согнутые пальцы кладут ватно-марлевый валик, между шиной и локтевым отростком - ватномарлевую прокладку. Шину прибинтовывают. Руку подвешивают на косынку или бинт. Иммобилизация предплечья подручными средствами. Положение конечности как для иммобилизации стандартной шиной. Берут две деревянные рейки (палки) примерно по длине предплечья. Одну из них кладут по тыльной поверхности предплечья, другую - по ладонной. Все это прибинтовывают. Руку подвешиваем на косынку или бинт. Задача 23 В реанимационную палату, из операционной, доставлен мужчина 52 лет с диагнозом «Открытый перелом левой теменной области. Ушиб головного мозга. Правосторонний гемипарез» Жалобы на головную боль, отсутствие движений в правой верхней и нижней конечности. При обследовании м/с выявила: общее состояние тяжелое, заторможен, Т 38. Осуществляется оксигенация через носо-ротовую маску. Кожные покровы бледные. В правой подключичной области сосудистый катетер. В левой теменной области повязка умеренно пропитанная сукровичным отделяемым. АД 110/80 мм.рт.ст., пульс 60 в мин, ЧДД – 22 в мин. Отмечается ассиметрия углов рта. Движения в правых конечностях отсутствуют, мышечный тонус и болевая чувствительность снижены. Задание Определите проблемы пациента, сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. Назовите основные принципы ухода за подключичным катетером. Продемонстрируйте уход за подключичным катетером. Эталон ответа 1. Проблемы пациента: - повышение Т - головная боль - отсутствие движений в правой верхней и нижней конечностях Потенциальные – риск развития менингита, энцефалита, риск развития пневмонии. Цель: снижение Т тела, уменьшение головной боли, профилактика развития инфекционных осложнений. Сестринские вмешательства:
2. Уход за подключичным катетером: Соблюдение правил асептики. Профилактика воздушной эмболии. Контроль инфузионной терапии. 1.Обработать руки на гигиеническом уровне, при контакте с катетером использовать перчатки. 2.Осматривать кожные покровы вокруг катетера и сам катетер не менее 2-х раз в сутки: - катетер должен быть закрыт стерильной повязкой или плёнчатым одноразовым фиксатором (место введения катетера должно быть доступно визуальному осмотру без удаления повязки); - конец или все концы катетера (если он многопросветный) должны быть закрыты инъекционными колпачками. 3.Проводить смену повязки в соответствии с врачебными назначениями 2-3 раза (лейкопластырную) в неделю (при промокании - немедленно). Обрабатывать кожу вокруг катетера одним из антисептических растворов. Указывать дату и время перевязки, фамилию медсестры. 4.Быстро проводить подключение и отключение системы: - попросить пациента задержать дыхание на момент разгерметизации системы; - немедленно закрыть катетер стерильной пробкой сразу после отключения системы (снова попросить пациента задержать дыхание). 5.Проводить гепаринизацию катетера, «гепариновый замок» каждые 24 часа и после каждого использования катетера. Время гепаринизации следует отражать в карте пациента. 6.Менять: - инъекционные колпачки 2-3 раза в неделю; - инфузионные системы каждые 24 часа. Проводить отметку в карте пациента, с указанием фамилии медсестры. 7.Немедленно оповестить врача если катетер перестал функционировать. Поставить в известность лечащего врача или заведующего отделением в случае каких-либо осложнений, особенностей. 8.Помнить, что удалять или менять катетер может только врач. 9.Проследить, чтобы дата постановки и удаления катетера были зафиксированы в истории болезни пациента. Последующий уход:использованные инструменты и перевязочный материал подвергнуть дезинфекции. Возможные осложнения: 1.Флебит. 2.Тромбофлебит. 3. Инфицирование кожи вокруг катетера. 4. Тромбоэмболия. 5. Выход катетера из вены, сепсис, миграция катетера. 3. Студент демонстрирует уход за подключичным катетером. Материальное оснащение: - флакон со спиртом - флакон с йодонатом - лейкопластырь шириной 3 см - резиновые перчатки - почкообразный лоток для отходов - бинт стерильный - марлевые салфетки - ножницы - маска – фартук - емкость с дез. раствором - листок интенсивного наблюдения, ручка - пакет для клинических отходов Сложите стерильный бинт в четыре слоя размером 12х15 см. Разрежьте его ножницами посередине с одной стороны до середины. Сделайте еще одну такую прокладку. Снимите старые «штанишки». Поместите их в лоток. Возьмите корнцангом марлевую салфетку. Смочите салфетку йодонатом. Обработайте салфеткой кожу около места, где введен катетер. Опустите салфетку в лоток. Подложите марлевые «штанишки» под катетер, проводя разрезанные концы сверху вниз до неразрезанной части. Положите вторую прокладку под катетер в направлении снизу вверх. Отрежьте полоску длиной 5 см. Разрежьте полоску лейкопластыря на 3 части вдоль, не доходя до конца 1,5 см. Закрепите полоску лейкопластыря таким образом: - положите широкий конец сверху катетера, который выходит из тела - оберните средней полоской около катетера до конца - правую полоску проведите под катетером вверх и закрепите на правой стороне катетера на коже - левую полоску проведите под катетером вверх и закрепите ее на левой стороне сверху катетера на коже |