Задачи-по-патофизиологии. Задача 1
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Задача 219. Ребенок Н., 12 лет, направлен на обследование. Предъявляет жалобы на большое количество мочи, сильную жажду, сухость во рту, похудание. Болен около полугода. За последнее время к указанным проявлениям присоединилось ночное недержание мочи.Наличие какой патологии можно предполагать у больного? Какие лабораторные исследования необходимо провести дополнительно для выявления окончательного диагноза? Какие отклонения от нормы возможно при этом ожидать? 219 ответа. На основании клинических симптомов можно заключить, что у ребенка имеет место несахарный диабет, обусловленный абсолютной или относительной недостаточностью вазопрессина. Для уточнения окончательного диагноза необходимо провести общий анализ мочи, пробу по Зимницкому, определить удельную плотность мочи, выявить наличие или отсутствие патологических примесей в моче (в мочевом осадке). Кроме того, определить содержание вазопрессина в сыворотке крови, либо провести пробу с вазопрессином для уточнения природы несахарного диабета (центрогенный или нефрогенный). ТЕМА: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ-1 Ситуационные задачи Задача 220. У больной Н., 27 лет, после родов, осложненных массивным кровотечением, развилось истощение, кожа стала сухой, морщинистой цвета воска. Температура тела 36,2ОС, АД 100/60 мм рт. ст., содержание глюкозы в крови 3,3 ммоль/л, содержание 17-кетостероидов в моче понижено, основной обмен снижен на 15%. Для какой патологии характерны указанные проявления? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ. 220 ответа. Послеродовой гипопитуитаризм (с. Шихана, Шеана), возникший в связи с кровотечением в родах. Возникает в 20% случаев при потере около 800 мл крови и в 50-60% при кровотечении с потерей 1400-1800 мл крови. Развивается вследствие некротических изменений в гипофизе, возникающих на фоне спазма сосудов передней доли гипофиза после кровотечений или бактериального шока при родах или при абортах. Развитию этих изменений способствуют особенности кровоснабжения гипофиза, масса передней доли которого во время беременности увеличивается в 2 раза, а также препараты спорыньи, широко применяемые при родах и кровотечениях. Утрачены эффекты тиреотропного гормона, соматотропного гормона, адренокортикотропного гормона. Задача 221. Больная Щ., 15 лет, имеет рост 110 см при пропорциональном телосложении, умственное развитие нормальное. При рентгенографии черепа над турецким седлом не обнаружено изменений в паренхиме гипофиза. Содержание глюкозы в крови натощак 3 ммоль/л. Из анамнеза известно, что отец больной получал лечение соматотропином в детстве. Для какой патологии характерны указанные проявления? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ. 221 ответа. Гипофизарный нанизм, тип наследования рецессивный. Дефицит синтеза соматотропного гормона гипофиза, утрата его физиологических эффектов – рост костей скелета, скелетной мускулатуры, внутренних органов. Снижен основной обмен и продукция контринсулярных гормонов. Задача 222 Больной В., 48 лет, предъявляет жалобы на головные боли, ослабление периферического зрения, затруднение речи и невозможность выполнения тонкой работы руками. Объективно: сознание ясное, речь невнятная, температура тела нормальная. Обращают на себя внимание грубые черты лица, диспропорциональность ушных раковин, носа, приоткрытый рот. Между зубами нижней челюсти неодинаковые по ширине диастемы. Уровень глюкозы в крови 7,5 ммоль/л. Какую патологию эндокринной системы можно заподозрить? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ. 222 ответа. Вероятным диагнозом может быть акромегалия вследствие гормонпродуцирующей опухоли аденогипофиза. Патогенез головных болей связан с повышением внутричерепного давления из-за нарушений гемоликвородинамики, затруднения речи в связи с увеличением размеров языка и утолщением губ. Невозможность тонкой работы руками – рост костей мелких суставов, хрящей суставных поверхностей. Диспропорции лица, проявляющиеся в увеличении размеров костей лицевого скелета, челюстей, хрящей ушных раковин. Гипергликемия связана с тем, что вследствие продукции избытка СТГ требуются все большие количества инсулина (гормоны-синергисты). В дальнейшем клетки поджелудочной железы истощаются, и формируется симптоматический сахарный диабет. Задача 223 Больная Н., 26 лет, обратилась в клинику с жалобами на прогрессирующее ожирение, характеризующееся отложением жира в области лица (лунообразное лицо), верхней части туловища и живота, оволосение по мужскому типу, нарушение менструального цикла, общую слабость. При осмотре выявлены багровые рубцы на бедрах. При дополнительном исследовании: АД 190/95 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови 9,0 ммоль/л, рентгенологически - увеличение размеров гипофиза, на УЗИ - гиперплазия коры надпочечников. При каком заболевании наблюдаются указанные изменения? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ. 223 ответа. Болезнь Иценко-Кушинга (первичное поражение аденогипофиза). Гиперпродукция АКТГ гипофизом приводит к сочетанному повышению продукции всех групп гормонов коры надпочечников. Их избыточные эффекты и вызывают симптомы заболевания: глюкокортикоидов – артериальную гипертензию, катаболизм белков кожи, гипергликемию; минералокортикоидов – артериальную гипертензию, ожирение, мышечную слабость из-за потери калия в обмен на реабсорбцию натрия в почках; андрогенные стероиды – рост волос по мужскому типу, нарушения менструального цикла, гипергликемию. ТЕМА: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ-2 Ситуационные задачи Задача 224 Больной Ф., 30 лет, предъявляет жалобы на быструю физическую утомляемость, судорожные сокращения мышц конечностей, преходящие парезы мышц голени и предплечья, приступы пульсирующих головных болей, жажду, обильное, учащенное мочеиспускание. При дополнительном обследовании выяснено: АД 205/110 мм рт. ст., гипернатриемия, гипокалиемия, увеличение содержания альдостерона в крови. При компьютерной томографии обнаружена опухоль правого надпочечника. При какой патологии отмечаются такие симптомы? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ. 224 ответа. Первичный гиперальдостеронизм. Симптомы связаны с избытком альдостерона: реабсорбция натрия объясняет жажду, полиурию, артериальную гипертензию. В связи с реабсорбцией натрия происходит усиленная секреция калия в почках, что объясняет мышечную слабость, утомляемость парезы мышц и судороги. Задача 225 Пациент Д., 34 лет, жалуется на мышечную слабость, быструю физическую утомляемость, отсутствие аппетита, тошноту, боли в мышцах. Отмечает пристрастие к соленой пище. В анамнезе - туберкулез легких. При осмотре: кожа имеет дымчато-бронзовую окраску, пигментация сильнее выражена на открытых участках тела, местах трения одежды и в области половых органов, интенсивное отложение пигмента на рубце после апендэктомии, имеются темные пятна на слизистой оболочке полости рта. При дополнительном обследовании выявлено: АД - 100/60 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови 3,33 ммоль/л, минутный объем сердца 3,5 л, гипонатриемия, полиурия. При каком заболевании наблюдаются подобные симптомы? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ. 225 ответа. Хроническая надпочечниковая недостаточность (Аддисонова болезнь, «бронзовая» болезнь). Причиной может являться туберкулезное поражение надпочечников со снижением синтеза гормонов коркового вещества. Мышечная слабость связана с потерей электролитов и нехваткой андрогенов. Пристрастие к соленой пище, артериальная гипотония и уменьшение МОС связаны с дефицитом натрия, гипогликемия – результат дефицита контринсулярных гормонов (глюкокортикоидов, андрогенных стероидов). Бронзовая окраска связана с повышенной продукцией АКТГ, который имеет тропизм к меланоцитам кожи и увеличивает их количество и интенсивность синтеза меланина. Задача 226. Больной К., 48 лет в течение 30 лет страдает бронхиальной астмой. В комплексном лечении астмы были использованы глюкокортикоиды, в дальнейшем больной самостоятельно применял их в течение нескольких лет, повышая постепенно дозу гормонов. За это время развилось ожирение, АД стало повышаться до 190/110 мм рт. ст. Через несколько дней после самостоятельной отмены препарата появилась резкая слабость, исчез аппетит, появилась диарея. В связи с этими симптомами больной доставлен в клинику. При обследовании: больной среднего роста, ожирение с преимущественным отложением жира в области лица и живота при тонких конечностях. На животе рубцы багрового цвета, на лице и спине угревая сыпь. АД 70/50 мм рт. ст., уровень глюкозы в крови 2,7 ммоль/л. Какую патологию эндокринной системы можно заподозрить? Каковы механизмы ожирения, образования полос натяжения и артериальной гипертензии при длительном приеме глюкокортикоидных препаратов? Почему после отмены препаратов развилась артериальная гипотензия и гипогликемия? Аргументируйте свой ответ. 226 ответа. Синдром Иценко-Кушинга, после отмены препаратов развилась острая надпочечниковая недостаточность. Ожирение связано с перераспределением подкожной жировой клетчатки, уменьшением объема скелетной мускулатуры в связи с катаболическими эффектами глюкокортикоидов и дефицитом андрогенов (так как продукция АКТГ снижается при приеме глюкокортикоидов извне в отличие от болезни Иценко-Кушинга). Рубцы багрового цвета на коже из-за катаболизма эластина и коллагена кожи; артериальная гипертензия из-за задержки натрия и избытка аммиака, который образуется при распаде белка и суживает сосуды микроциркуляторного русла. Надпочечниковая недостаточность после отмены препаратов связана с атрофией коры надпочечников во время длительного приема экзогенных глюкокортикоидов. Задача 227 Больная А., 37 лет, поступила в клинику с жалобами на вялость, сонливость, ослабление памяти, частые головные боли, запоры. За последние полгода очень пополнела, несмотря на плохой аппетит. Постоянно мерзнет. Год назад была оперирована по поводу опухоли щитовидной железы. При обследовании обнаружено: больная с явлениями умеренного ожирения, лицо одутловатое, амимичное, веки отечные, движения вялые, пульс 58 мин-1. Температура тела 35,4ОС. Основной обмен понижен на 27%. Содержание холестерина в крови повышено, уровень глюкозы 3,8 ммоль/л. Какую патологию эндокринной системы можно заподозрить? Каков патогенез наблюдаемых изменений? Аргументируйте свой ответ. 227 ответа. Послеоперационный (тиреопривный) гипотиреоз. Возникший дефицит гормонов щитовидной железы привел к развитию микседемы – слизистого отека-набухания подкожной клетчатки, соединительной ткани. Гипотермия, зябкость связаны со снижением обмена веществ и теплопродукции. Брадикардия развивается из-за гипотермии и нарушения питания миокарда. Неврологическая симптоматика – из-за нарушения обмена веществ в нейронах и демиелинизации проводящих путей в условиях гипотиреоза. Подход в лечении – экзогенные гормоны щитовидной железы. Задача 228 Больная З., 46 лет, предъявляет жалобы на резкое похудание, раздражительность, плаксивость, плохой сон, чувство «жара», перебои в работе сердца, дрожание рук и субфебрильную температуру. Заболела год назад, вскоре после смерти мужа. При обследовании: больная истощена, отмечается тремор рук и век, АД 160/65 мм рт. ст., пульс 128 мин-1, температура 37,6ОС. Отмечается увеличение щитовидной железы, блеск глаз, экзофтальм. Основной обмен повышен на 100%. Содержание глюкозы в крови 7,2 ммоль/л. В крови повышено содержание свободного йода и йода, связанного с белками, выявлены антитиреоидные антитела. Какая патология эндокринной системы у больной? Каков патогенез указанных симптомов? Аргументируйте свой ответ. 228 ответа. Болезнь Грейвса, диффузный токсический зоб, гипертиреоидное состояние. Психическая травма, как провоцирующий фактор, вызвала наработку антител к забарьерному органу – щитовидной железе. Тиреоспецифические антитела обладают тропностью к ТТГ-рецепторам на щитовидной железе, вызывая их активацию и повышенную продукцию три- и тетрайодтироксина. Избыток гормонов обусловливает повышение основного обмена, что ведет к гипертермии и похуданию, активация симпатической системы – к тахикардии и неврологической симптоматике, повышение тонуса глазодвигательных мышц – к экзофтальму. Зоб связан с гипертрофией паренхиматозной части железы под влиянием антител, имитирующих ТТГ. Задача 229 Больная Ю., 17 лет, жительница Казахстана, предъявляет жалобы на увеличение шеи в объеме и ощущение затруднения при глотании. При обследовании: девушка правильного телосложения, среднего роста. Отмечается диффузное увеличение щитовидной железы. Функции внутренних органов без существенных отклонений от нормы. Радиологически выявлено ускоренное поглощение йода щитовидной железой. Какую патологию эндокринной системы можно заподозрить? Каковы причины и механизмы развития зоба? Аргументируйте свой ответ. 229 ответа. Эндемический зоб (эутиреоидное состояние). Причиной является нехватка йода в пище и воде в данной местности, что привело к уменьшению продукции гормонов щитовидной железой. Закономерно повысилась продукция ТТГ гипофизом, увеличилась масса паренхимы щитовидной железы, и появился зоб, благодаря которому уровень гормонов в крови нормальный. В дальнейшем, несмотря на увеличившуюся железу, нехватка гормонов может возрастать, и появятся симптомы гипотиреоза. Лечением является дотация йода с пищей. Задача 230. Больной М., 48 лет, предъявляет жалобы на боли в дистальных отделах рук и ног, чувство онемения в них. При обследовании выявлена утрата всех видов чувствительности на руках в виде «перчаток», на ногах в виде «носков», выпадение на руках лучезапястных, на ногах ахилловых и подошвенных рефлексов. При стоянии и ходьбе с закрытыми глазами наблюдается неустойчивость и падение в различные стороны. Определите локализацию патологического процесса. Обоснуйте свое заключение. 230 ответа. Множественные поражения нервных стволов. Обоснование: сочетание двигательных нарушений с расстройствами чувствительности, утрата всех видов чувствительности в сочетании с признаками деафферентации, периферический тип чувствительных расстройств (локализация полей анестезии в дистально расположенных частях конечностей в виде «носков» и «перчаток»). Задача 231. У больного К., 53 лет, отсутствуют активные движения левой ноги, тонус мышц-разгибателей голени повышен. Коленный и ахиллов рефлексы слева выше, чем справа, брюшные отсутствуют справа. Вызывается патологический рефлекс Бабинского слева. На уровне левого соска отмечается выпадение болевой и температурной чувствительности в виде узкого полупояса. С уровня сосков книзу утрачена справа болевая и температурная, слева - мышечно-суставная и вибрационная чувствительность. Определите, с повреждением каких структур нервной системы связана описанная симптоматика. Как называется такой синдром? Каков патогенез указанных симптомов? 231 ответа. Описанная симптоматика связана с левосторонним боковым половинным повреждением спинного мозга. Синдром Броун-Секара. Левосторонний центральный паралич является следствием повреждения аксонов первых нейронов (поэтому наряду с утратой активных движений левой ноги повышается тонус иннервируемых мышц, усиливаются рефлекторные реакции, выявляется патологический рефлекс). На стороне повреждения утрачена мышечно-суставная и вибрационная чувствительность (следствие повреждения аксонов первых нейронов, находящихся в задних столбах спинного мозга). На стороне, противоположной повреждению, ниже этого повреждения выпадает болевая и температурная чувствительность (следствие повреждения аксонов вторых нейронов спиноталамического пути после перекреста на уровне сегмента спинного мозга). Утрата болевой и температурной чувствительности в виде узкого полупояса на стороне повреждения связана с повреждением тел вторых нейронов, расположенных в задних рогах спинного мозга до перекреста проводящих путей. Задача 232. Пациентка Д., 25 лет, выпускница института, при поступлении в больницу предъявляла многочисленные жалобы: на плохой сон, раздражительность, плаксивость, отсутствие аппетита, неустойчивое настроение, головные боли, чувство онемения кистей. Соматический статус без отклонений от нормы. Из истории развития заболевания: указанные при поступлении симптомы появились и сохраняются в течение последнего года. В этот период у пациентки сложилась трудная жизненная ситуация: неудачное замужество, последующий развод и необходимость размена жилплощади, а также и необходимость отъезда по распределению (чего она очень не хотела делать из-за неуверенности в своих силах). Во время пребывания пациентки в клинике она предъявляла необоснованные претензии к медицинскому персоналу, требовала к себе особого внимания. Во время и после приема пищи часто возникала рвота, особенно в присутствии персонала клиники. При проведении физиотерапевтических процедур трижды теряла сознание, что сопровождалось преходящим парезом кистей рук. Какая форма патологии нервной системы развилась у пациентки? При каком типе ВНД подобная патология развивается чаще? 232 ответа. Невроз. Эта разновидность невроза именуется истерией, которая отличается выраженным клиническим полиморфизмом и перманентной изменчивостью психических (поведенческих), соматических (псевдосоматических) и неврологических расстройств функционального генеза. Названная патология чаще встречается у личностей со слабым типом высшей нервной деятельности. Задача 233. Пациент Г., 35 лет, вырос в семье, где главной задачей в жизни считали достижение личного успеха, положения в обществе. Учеба давалась ему с большим трудом. Однако, желая удовлетворить амбиции родителей и свои, Г. Стремился превзойти в учебе своих товарищей, затрачивал на это большие усилия. После школы по желанию родителей он поступил в институт, занятия в котором требовали еще больших усилий. Г. Много занимался, нередко в ночное время. По окончании института поступил работать на завод сменным мастером. Как только освободилась должность начальника цеха, начал ее активно добиваться, несмотря на то, что профиль цеха не соответствовал полученной им в институте специальности. К тому же он не имел достаточного организаторского опыта. Став начальником цеха, столкнулся с большими трудностями. Руководимый им цех перестал выполнять производственные задания, что вызывало нарекания и критику со стороны администрации и коллектива цеха. Именно в этот период у него появились головные боли, болезненные ощущения в области сердца, бессонница, раздражительности, повышенная утомляемость, снизилась работоспособность. При осмотре: АД 170/90 мм рт. ст., пульс 90 мин-1. Очаговой неврологической симптоматики не обнаружено. Какая форма патологии нервной системы выявляется у пациента? При каком типе ВНД подобная патология развивается чаще? 233 ответа. Невроз. Эта разновидность невроза – неврастения – формируется в результате завышенных личностных притязаний и постоянного чрезмерного стремления к личному успеху без учета своих реальных сил и возможностей. Чаще развивается у личностей с сильным, но неуравновешенным типом ВНД. Задача 5. При профилактическом осмотре полости рта у ребенка 12-ти лет обнаружено непрозрачное белое пятно на жевательной поверхности. При зондировании эмаль в области пятна гладкая. Поставлен диагноз кариеса, назначены лечебные мероприятия согласно выявленной патологии. Объясните механизмы бессимптомпного (безболезненного) течения кариеса. Эталон ответа. Кариес в стадии пятна протекает бессимпомно, так как эта форма изменения тканей зуба не вызывает формирование чувства боли. |