Задачи-по-патофизиологии. Задача 1
 Скачать 0.57 Mb.
|
|
Задача 277 Больная Р., 35 лет, предъявляет жалобы на приступы пульсирующих го¬ловных болей, сильного сердцебиения, дрожания конечностей. Приступы появляются после волнения и продолжаются около 30 минут. В конце приступа выделяется много светлой мочи. При обследовании обнаружено: АД -210/180 мм.рт.ст. Пульс 120 уд/мин. Уровень глюкозы в крови 14 ммоль/л. Рентгенография выявила опухоль левого надпочечника. 1.Какую патологию эндокринной системы можно предположить у больной? 2.Как объяснить жалобы больной на головную боль? 3.Как объяснить жалобы больной на сердцебиение и дрожание конечностей? 4.Как объяснить повышенный диурез? 5.Каков патогенез тахикардии, гипертензии и гипергликемии? 277 ОТВЕТ 1. Микседема - поздняя постнатальная недостаточность щитовидной железы (гипотиреоз), развивающаяся после периода полового созревания. 2. Гипотиреоз мог быть причиной повреждения щитовидной железы при перенесенной ранее операции. 3.У больной развилась гипотермия, вследствие недостаточной секреции гормонов щитовидной железы и как следствие этого снижение окислительных процесов (а следовательно и образование тепла) в тканях. 4. Снижение памяти и сонливости-ослабление обменных процессов в мозге при недостатке тироксина (на фоне снижения обменных процессов в целом) 5. Снижение основного обмена - следствие ослабления итенсивности обменных биохимических процессов на фоне недостатка тироксина-гипоглекимия - ослабление стимулируемых тироксином процессов гликогенолиза, гликонеогенеза и всасывания глюкозы в ЖКТ. Задача 278 Полиурия, полидипсия и потеря веса у 13-летней девочки Р. Р. была в растерянности — она помочилась в постель. Она не хотела рассказывать об этом матери, но у нее возникли и другие проблемы, требовавшие обсуждения. Последние дни Р. постоянно испытывала жажду и выпивала в день несколько литров воды. Перед тем как произошло неприятное событие прошлой ночью, она вставала в туалет как минимум пять раз. На прошлой неделе, взвешиваясь, она обнаружила, что потеряла 1,8 кг за 3 недели, несмотря на повышенный аппетит. Вчера на уроке истории, Р. испугалась, потому что не могла четко разглядеть написанный учителем на доске вопрос. После ночного происшествия Р. решила рассказать матери обо всех проблемах последних нескольких дней. Мать, медсестра районной больницы, часть времени работала школьной медсестрой. Она успокоила дочь, но сразу пошла в аптеку и купила набор тест-полосок для мочи. Проба мочи Р. оказалась положительной на содержание глюкозы и кетонов. После этого они обратились к врачу. Глюкоза крови - 2,68 мг/мл (норма 0,7-1,1 мг/мл натощак). Анализ мочи: Глюкоза 4+, кетоны 2+, относительная плотность 1,042 (норма-1,001-1,020) 1.Какое заболевание развилось у Р? Обоснуйте ответ. 2.Каков патогенез этого заболевания? 3.Почему развился энурез? 4.Почему развилось нарушение зрения? 5.Объясните изменение анализа мочи ОТВЕТ 278 1.У Р. развился инсулинзависимый сахарный диабет (сахарный диабет I типа). Полиурия (и энурез), полидипсия, полифагия, потеря веса это симптомы сахарного диабета. Поскольку заболевание манифестировалось в 13 лет, можно предположить диабет I типа. 2. Диабет I типа представляет из себя аутоиммунное расстройство, связанное с наследованием ряда генов гистосовместимости, локализованных на коротком плече 6-й хромосомы. При этом развивается лимфоцитарная инфильтрация и разрушение островков Лангерганса, появляются антитела к антигенам В - клеток и инсулину. 3. Энурез сопутствует тяжелой полиурии и часто является первым симптомом диабета. 4. Нарушение зрения явилось следствием развивающегося осложнения диабета -диабетической ретинопатии. 5. В моче присутствует глюкоза и кетоны, что определяет ее повышенную относительную плотность. Это симптомы диабета. Задача 279 Больной Г., 35 лёт, рабочий, занят на никелировании металлических изделий: погружает и извлекает из электролитической ванны детали. При поступлении в клинику предъявляет жалобы на зудящие высыпания на коже кистей рук, раздражительность, нарушение сна. Из анамнеза выяснено, что два месяца тому назад отметил появление зудящих высыпаний на коже кистей рук. При осмотре в клинике патологических изменений со стороны внутренних органов не выявлено. На коже кистей рук имеется распространенная папуло-везикулезная сыпь, расчесы, кровянистые корочки. Аппликационная проба с сульфатом никеля дала положительный результат. Тест на торможение миграции макрофагов с препаратом никеля положительный. 1.Какое заболевание развилось у данного больного? 2.К какому типу гиперчувствительности оно относится? 3.Через какое время следует оценивать результат кожно-аппликационной пробы с сульфатом никеля (с момента постановки пробы)? 4.Какие клетки являются антиген-презентирующими при этом заболевании? 5 Какие медиаторы выделяются в патохимическую стадию аллергического процесса при этом заболевании? ОТВЕТ 279 1.У больного развился аллергический контактный дерматит. 2.АКД относится к аллергическим процессам замедленного типа (IV тип, по Кумбсу) 3.Результат кожно-аппликационной пробы с сульфатом никеля ( с момента постановки пробы) следует оценивать не ранее. чем через 48 часов 4.Клетки Лангерганса. 5.Лимфокины (ИФ гамма, ФНО, ИЛ2, ГМ RCA) и монокины (ИЛ1, ИЛ6, ФНО) Задача 280 Больной П. 10 лет по поводу травмы ноги получил с профилактической целью 3000 ед. противостолбнячной сыворотки по Безредко. На девятый день после введения сыворотки у ребенка возникли сильные боли и припухание плечевых и коленных суставов появилась генерализованная сыпь. Одновременно наблюдались резкая слабость, глухость сердечных тонов, низкое АД. Ребенок был госпитализирован. Какая аллергическая реакция развилась у ребенка? 1.К какому типу гиперчувствительности она относится? 2.Какие антитела ответственны за развитие этой аллергической реакции? 3.Каков ее патогенез? 4.Какой медиатор в основном определяет развитие патохимической стадии этой реакции? ОТВЕТ 280 1.У ребенка развилась сывороточная болезнь 2.Сывороточная болезнь относится к гинерчувствительности немедленного типа (к III типу аллергических реакций по Gell & Cooms). 3.За развитие этой аллергической реакции ответственны антитела относящиеся к классу Ig G и Ig M. 4.Иммуннокомплексный тип реакций связан с отложением образовавшихся в сосудистом русле иммунных комплексов в сосудистой стенке и паравазально. 5.Комплемент, который фиксируется на отложившихся в сосудистой стенке иммунных комплексах и активируется по классическому пути. Задача 281 Больная К., 10 лет, поступила в детскую инфекционную больницу с жалобами на плохое самочувствие, болезненность в горле при глотании. Температура тела.-. 38,5° С. При осмотре зева обнаружена отечность, слабая гиперемия и грязно-серый фибринозный налет на миндалинах. При снятии налета поверхность миндалин кровоточит. Шейные лимфоузлы справа увеличены, слегка болезненны. На основания обследования поставлен диагноз: дифтерия зева. Произведено введение 6000 АЕ противодифтерийной сыворотки. С учетом того, что ребенку год назад вводилась противостолбнячная сыворотка, серотерапия проведена по методу Безредко: сначала подкожно введено 0,25 мл сыворотки, и через 3 часа -внутримышечно остальное количество. 1.Почему сыворотку вводили дробными дозами? 2.Что можно ожидать в случае одномоментного введения сыворотки? 3.Какие антитела ответственны за развитие этой аллергической реакции? 4.Каков ее патогенез? 5.Какой медиатор в основном определяет развитие патохимической стадии этой реакции? ОТВЕТ 281 1 . Сыворотку вводили дробными дозами для того, чтобы избежать возможного развития сывороточной болезни. Такая опасность присутствовала, т.к. ребенок ранее иммунизировался. 2. Одномоментное введение большой дозы сыворотки могло привести к образованию значительного количества циркулирующих иммунных комплексов, и развития системной аллергической реакции III типа. 3. За развитие этой аллергической реакции ответственны антитела относящиеся к классу Ig G и Ig M. 4. Иммуннокомплексный тип реакций связан с отложением образовавшихся в сосудистом русле иммунных комплексов в сосудистой стенке и паравазально. 5. Комплемент, который фиксируется на отложившихся в сосудистой стенке иммунных комплексах и активируется по классическому пути. Задача 282 Пациент 35 лет, находится на стационарном лечении в эндокринологическом отделении с диагнозом сахарный диабет, инсулинозависимая форма.Жалобы на сухость во рту, жажду, учащенное мочеиспускание, зуд кожных покровов, общую слабость.В окружающем пространстве ориентируется адекватно. Тревожен, плохо спит, не верит в успех лечения, выражает опасение за свое будущее.Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы бледные, сухие со следами расчесов, подкожно-жировая клетчатка выражена слабо. Язык сухой. Пульс 88 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст., ЧДД 16 в мин. Задания 1. Определите проблемы пациента. 2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 282 ответа Проблемы пациента: настоящие жажда; полиурия; учащенное мочеиспускание; кожный зуд; слабость; опасение за исход заболевания; потенциальные риск развития гипо- и гипергликемической ком; риск развития диабетической стопы; риск развития ретинопатии. Из перечисленных проблем пациента приоритетной является жажда. Краткосрочная цель: пациент отметит уменьшение жажды после введения инсулина. Долгосрочная цель: у пациента исчезнет жажда, полиурия, кожный зуд в результате коррекции дозы инсулина. План Мотивация 1. Обеспечить питание согласно диете № 9. Для нормализации углеводного обмена. 2. Обеспечить пациенту лечебно-охранительный режим. Для снятия психоэмоционального напряжения, тревоги, своевременной самодиагностики прекомы. 3. Провести беседу с пациентом о сути его болезни. Для активного участия пациента в лечении. 4. Обеспечить контроль за уровнем сахара в крови и моче. Для коррекции дозы инсулина. 5. Обеспечить гигиенический уход за кожными покровами. Для предупреждения присоединения инфекций. 6. Провести обучение больного правилам выполнения инъекций инсулина. Для лечения заболевания и профилактики осложнений на амбулаторном этапе. 7. Осуществлять наблюдение за состоянием и внешним видом пациента (пульс, АД, ЧДД, состояние сознания). Для своевременного выявления осложнений и оказания неотложной помощи при прекоматозном состоянии. 8. Провести беседу с пациентом и его родственниками о питании в соответствии с диетой № 9 Для нормализации углеводного обмена и профилактики возможных осложнений. Задача 283 В эндокринологическом отделении находится пациентка 46 лет с диагнозом гипотиреоз (микседема) Общение затруднено, т.к. пациентка заторможена, речь её медленная, голос низкий. Жалобы на быструю утомляемость, снижение работоспособности, сонливость. В последнее время снижен интерес к окружающему (происходящему), отмечается увеличение массы тела, ломкость ногтей, сухость кожи. Объективно: температура 35,6°С. Состояние пациентки средней тяжести. Кожа сухая, подкожно-жировой слой выражен избыточно. Лицо бледное, одутловатое. Тоны сердца приглушены, АД 100/70 мм рт. ст., пульс 56 уд./мин., ритмичный, ЧДД 16 в мин. Пациентке назначена заместительная терапия гормонами щитовидной железы. Задания 1. Определите проблемы пациента. 2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 283 ответа Проблемы пациента: настоящие снижение работоспособности; апатия (снижение интереса к жизненным проявлениям); сонливость; увеличение массы тела; утомляемость. потенциальные: риск возникновения миокардиодистрофии, снижение интеллекта, памяти. приоритетные: апатия (потеря интереса к окружающему). Цель: повысить интерес к окружающему после курса лечения. План Мотивация 1. Создать лечебно-охранительный режим. Для создания психического и эмоционального покоя. 2. Провести беседу с пациенткой и родственниками о сущности заболевания, лечения и ухода. Для профилактики прогрессирования заболевания. 3. Организовать досуг пациентки Для поднятия эмоционального тонуса. Оценка: у пациентки отмечается повышение жизненного интереса, активности. Цель достигнута. Задача 284 В эндокринологическом отделении на стационарном лечении находится пациентка М. 38 лет с диагнозом диффузный токсический зоб. Жалобы на сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, дрожание пальцев рук, похудание, раздражительность, плаксивость, нарушение сна, снижение трудоспособности. Пациентка раздражительна по мелочам, суетлива. Объективно: состояние средней тяжести, кожные покровы влажные и горячие на ощупь, отмечается тремор конечностей и экзофтальм, щитовидная железа увеличена (“толстая шея”). При перкуссии - границы сердца расширены влево, при аускультации тоны сердца громкие и ритмичные, выслушивается систолический шум. Температура тела 37,20С. Пульс 105 уд./мин., АД 140/90 мм рт. ст. ЧДД 20 в мин. Пациентке назначено: УЗИ щитовидной железы, исследование крови на Т3, Т4, ТТГ. Задания 1. Определите проблемы пациента. 2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 284 ответа Проблемы пациента: настоящие: сердцебиение, потливость, чувство жара, слабость, раздражительность, плаксивость, похудание, дрожание пальцев рук, бессонница; потенциальные: высокий риск тиреотоксического криза, острой сердечной недостаточности, нарушения функции нервной системы; приоритетная проблема: сердцебиение. Краткосрочная цель: сердцебиение уменьшится к концу 1-ой недели. Долгосрочная цель: восстановление сердечного ритма к моменту выписки. План Мотивация 1. Контролировать соблюдение лечебно-охранительного режима пациентом. Для исключения физических и эмоциональных перегрузок. 2. Обеспечить проветривание палаты, влажную уборку, кварцевание. Для устранения гипоксии, обеспечения комфортных гигиенических условий. 3. Обеспечить пациентке дробное, легко усвояемое, богатое витаминами питание. Для восполнения энергетических затрат, так как у пациентки высокий основной обмен. 4. Наблюдать за внешним видом, измерять АД, пульс, ЧДД., взвешивать. Для ранней диагностики тиреотоксического криза. 5. Провести беседу с пациентом и родственниками о сущности заболевания. Для профилактики осложнений, активного участия пациентки в лечении. Оценка: цель достигнута, частота пульса пациентки в пределах нормы после курса лечения. Задача 285 Пациент 48 лет поступает на стационарное лечение в эндокринологическое отделение с диагнозом: сахарный диабет, инсулинзависимая форма, впервые выявленный. Предъявляет жалобы на сухость во рту, жажду (выпивает до 5 литров в сутки), частое обильное мочеиспускание, слабость. Заболел недавно, но знает, что при диабете, ни при каких обстоятельствах, нельзя есть сладкое. Волнуется, что возможно придётся «жить на уколах». Сознание ясное. Рост 178 см, вес 75 кг. Кожные покровы бледные, сухие. На слизистой оболочке нижней губы трещина. Пульс 88 уд. в мин., удовлетворительных качеств, АД-120/80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в минуту. Задания 1. Определите проблемы пациента. 2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 285 ответа Проблемы пациента: Жажда Трещина слизистой оболочки нижней губы Не знает, как правильно питаться при сахарном диабете Беспокоится о своём состоянии Приоритетная проблема: Жажда Цель: ощущение жажды уменьшится к концу первых суток План Мотивация 1. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты № 9, исключая раздражающую острую, сладкую и соленую пищу. Нормализация обменных процессов в организме, прежде всего углеводного и жирового 2. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач Нормализация обменных процессов и повышения защитных сил 3. М/с осуществит уход за слизистыми ротовой полости Профилактика присоединения инфекции, появления новых трещин 4. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течении 30 минут Обогащение воздуха кислородом, улучшающие очистительные процессы в организме 5. М/с обеспечит психологическую поддержку пациенту и его досуг Использование приёмов отвлечения Оценка: пациент отмечает улучшение самочувствия, уменьшение жажды. Задача 286 Пациентка 36 лет поступила в эндокринологическое отделение с диагнозом сахарный диабет, инсулинзависимая форма, средней тяжести. Предъявляет жалобы на повышенный аппетит, жажду, полиурию, сильный кожный зуд, который не дает заснуть ночью. Знает принципы диетического питания при диабете, но часто нарушает диету, так как «не может удержаться». Поведение беспокойное, раздражительное из-за кожного зуда. Кожные покровы телесного цвета, сухие с многочисленными следами расчесов, ногти в неопрятном состоянии, отросшие. Пульс 78 ударов в мин., ритмичный, АД - 120\80 мм рт. ст., частота дыхания 18 в 1 минуту, температура тела - 36,8° С. Рост 168 см, масса тела 60 кг. Задания 1. Определите проблемы пациентки. 2. Сформулируйте цели и составьте план сестринского ухода по приоритетной проблеме с мотивацией каждого сестринского вмешательства. 286 ответа Проблемы пациента: Не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда Риск инфицирования расчёсов кожи из-за неопрятного состояния ногтей Допускает погрешности в диете Приоритетная проблема – не может спать и отдыхать из-за сильного кожного зуда. Цель: пациентка отметит улучшение сна к концу 1-ой недели План Мотивация 1. М/с обеспечит физический и психический покой пациентке, постельный комфорт. Для улучшения общего состояния 2. М/с обеспечит строгое соблюдение диеты N 9, исключая раздражающую острую, сладкую и соленую пищу Для нормализации углеводного обмена 3. М/с проведет беседу с родственниками о характере передач Для ранней диагностики и своевременного оказания неотложной помощи в случае возникновения осложнений 4. М/с обеспечит гигиену кожи пациентки (обтирание, душ, ванна). Пациентка с помощью сестры приведёт ногти в порядок. Профилактика присоединения инфекции 5. М/с осуществит уход за кожей, за промежностью, используя растворы антисептиков, по назначению врача Для уменьшения кожного зуда и профилактики инфицирования расчесов 6. М/с обеспечит смену хлопчатобумажного нательного и постельного белья по мере загрязнения Для улучшения комфортного состояния 6. М/с обеспечит доступ свежего воздуха путем проветривания палаты в течение 30 минут перед сном Обогащение воздуха кислородом Оценка: пациентка отмечает улучшение сна, уменьшение зуда. Цель достигнута. |