Раздел 9. Заболевания и повреждения нервов челюстно-лицевой области
Ситуационная задача
|
Компетенция
|
Задача №1
Больной, 55 лет, обратился в клинику с жалобами на приступообразные боли в левой половине лица, возникающие при прикосновении к левой щеке рукой, полотенцем, одеждой и т.п. и продолжающиеся в течение 3-4 секунд, боли жгучего хаpактеpа, pаспpостpаняются в висок, затылок. Из анамнеза выяснено, что два месяца назад перенес ОРВИ с высокой темпеpатуpой, чеpез две недели после начала ОРВИ возник первый пpиступ боли в левой половине лица пpодолжительностью 1-2 секунды, затем пpиступы стали длиться до 1 минуты. К врачу обратился впервые. Из перенесенных заболеваний указывает на детские инфекции, простудные заболевания. Общее состояние удовлетворительное. При осмотре лицо несколько асимметрично за счет отечности левой половины. Пальпация точек выхода II-ой (инфраорбитальное отверстие) и III-ей (ментальное отверстие) ветвей тройничного нерва на лицо более болезненна слева. При пальпации щечной области слева начинался приступ боли длительностью 3 секунды. Полость рта санирована, патологических изменений не выявлено.
Вопросы
1.Проведите обоснование диагноза? 2.Поставьте диагноз?
Наметьте план лечения?
Имела ли значение перенесенная ОРВИ для возникновения данного заболевания? 5.Является ли отечность половины лица патогномоничным признаком для невралгии II-III ветви тройничного нерва?
Ответы
Жалобы больного на приступообразные жгучие боли, возникающие при прикосновении, вероятно, к ―курковым‖ зонам на коже лица слева, начало заболевания (после перенесенного ОРВИ) и данные анамнеза свидетельствуют о невралгии II-III ветвей тройничного нерва.
Диагноз: невралгия II-III ветвей тройничного нерва слева.
Следует провести обследование больного у невропатолога, отоларинголога и терапевта. При выявлении органической патологии лечение должно быть комплексным. Назначаются противоэпилептические средства (тигретол, суксилен, финлепсин, ривотрил, морфолен, триметин, клоноцепам), витамины группы ―В‖, биогенные стимуляторы, антигистаминные препараты и т. п., физиолечение.
Вероятнее всего ОРВИ явилась одним из этиологических моментов в возникновении невралгии. В настоящий момент доказана вирусная теория в этиологии данного заболевания. На этом основана необходимость назначения противовирусных препаратов в комплексном лечении невралгий.
Не является.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №2
Больная, 43 лет, обратилась в клинику с жалобами на боли в области верхней челюсти слева, иррадиирующие в затылочную, височную области и в область глаза слева. Боли кратковременные, 2-3 секунды, интенсивные, рвущие,
самопроизвольные. Из анамнеза выяснено, что больна в течении двух лет,
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
лечилась у невропатолога по месту жительства по поводу невралгии тройничного нерва, эффекта не отмечает. Направлена на консультацию к стоматологу. Из перенесенных заболеваний указывает на детские инфекции, простудные заболевания, аппендэктомию в 1978 году. Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена, отмечается пастозность и небольшая гиперемия подглазничной и щечной областей слева, гиперестезия. В полости рта зубы верхней челюсти справа интактные, перкуссия их безболезненная. При пальпации переходной складки в области 2.4, 2.5 начинается болевой приступ продолжительностью 3 секунды.
Вопросы
1.Проведите обоснование диагноза? 2.Поставьте диагноз?
Наметьте план лечения?
Чем обусловлена необходимость консультации больной у стоматолога?
Имеет ли значение в описанной клинической ситуации, то что больная перенесла аппендэктомию?
Ответы
Жалобы больной на приступообразные рвущие боли, данные анамнеза (лечилась у невропатолога по поводу невралгии тройничного нерва слева), наличие
―курковой‖ зоны на слизистой оболочке по переходной складке в области 2.4, 2.5 зубов и гипестезия щечной области слева свидетельствуют о невралгии II ветви тройничного нерва слева.
Диагноз: невралгия II ветви тройничного нерва слева.
Следует провести обследование больной у невропатолога, отоларинголога и терапевта. При выявлении органической патологии лечение должно быть комплексным. Назначаются противоэпилептические средства (тигретол, суксилен, финлепсин, ривотрил, морфолен, триметин, клоноцепам), витамины группы ―В‖, биогенные стимуляторы, антигистаминные препараты и т. п., физиолечение.
Консультация подобных больных стоматологом необходима для обследования челюстно-лицевой области с целью выявления заболеваний, являющихся причиной развития вторичных (симптоматических) невралгий ветвей лицевого нерва, а также заболеваний, имеющих сходные клинические симптомы.
Не имеет.
|
|
Задача №3
Больная, 35 лет, обратилась в клинику с жалобами на сильные, приступообразные, самопроизвольные боли в области 1.4 зуба, иррадиирующие в верхнюю челюсть справа. Из анамнеза выяснено, что в течение года больной удалили 1.7, 1.5, 1.3, 1.2 зубы по поводу периодонтита, возникшего сразу же после лечения пульпита. Но интенсивные болевые приступы начинались то в одном, то в другом зубе и в настоящий момент она связывает их с 1.4 зуба. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРВИ, сердечно-сосудистую дистонию. Общее состояние удовлетворительное. Конфигурация лица не изменена, пальпация в области инфраорбитального отверстия справа слабо болезненна. В полости рта патологических изменений не определяется. Зуб 1.4 интактный, перкуссия безболезненна, при рентгенологическом обследовании в периапекальной области
1.4 зуба патологии не обнаружено.
Вопросы
1.Проведите обоснование диагноза? 2.Поставьте диагноз?
Наметьте план лечения?
Достаточно ли сведений для постановки диагноза?
Между какими заболеваниями следует проводить дифференциальную диагностику?
Ответы
1.На основании жалоб больной на приступообразные боли в зоне иннервации II ветви тройничного нерва справа, данных анамнеза (удаление 1.7, 1.5, 1.3, 1.2
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
зубов) можно предположить невралгию II ветви тройничного нерва справа. 2.Диагноз: невралгия II ветви тройничного нерва справа.
Следует провести обследование больной у невропатолога, отоларинголога и терапевта. При выявлении органической патологии лечение должно быть комплексным. Назначаются противоэпилептические средства (тигретол, суксилен, финлепсин, ривотрил, морфолен, триметин, клоноцепам), витамины группы ―В‖, биогенные стимуляторы, антигистаминные препараты и т. п., физиолечение.
Не достаточно. Нет сведений о продолжительности и внезапности возникновения болевых приступов, их частоте и связи с какими-либо провоцирующими факторами, о наличии зон парэстезии, о наличии триггерных зон, нет данных ЭОД
1.4 зуба, нет сведений о R-ком обследовании верхнечелюстных пазух.
5.Невралгия II ветви тройничного нерва, острый или обострение хронического пульпита, острый периодонтит, острый верхнечелюстной синусит.
|
|
Задача №4
Больной, 37 лет, обратился с жалобами на постоянные ноющие боли в области нижней челюсти справа, онемение в области нижней губы справа. Из анамнеза выяснено, что боли появились месяц назад после лечения 4.6 зуба по поводу пульпита. Конфигурация лица не изменена, определяется участок гипестезии в области нижней губы справа. При рентгенологическом исследовании нижней челюсти справа отмечается рентгеноконтрастная тень, размером 0,2х0,1 см., в нижнечелюстном канале ниже дистального корня 4.6 зуба.
Вопросы
1.Проведите обоснование диагноза? 2.Поставьте диагноз?
Наметьте план лечения?
Какие условия необходимо соблюдать для профилактики подобного осложнения?
Перечислите основные этапы хирургического вмешательства, которое может быть показано в данном случае?
Ответы
На основании анамнеза о постоянных болях, появившихся после лечения 4.6 зуба по поводу пульпита и данных рентгенологического исследования, свидетельствующих о наличии пломбировочного материала в нижнечелюстном канале справа, можно предположить неврит III ветви тройничного нерва справа.
Диагноз: неврит III ветви тройничного нерва справа.
Лечение комплексное: физиотерапия, иглорефлексотерапия. Назначение витаминов группы ―В‖, обезболивающих и антигистаминных препаратов. При безуспешности консервативного лечения - операция удаления пломбировочного материала из нижнечелюстного канала с вероятным удалением 4.6 зуба.
Необходимо тщательно выполнить требования, предъявляемые на каждом этапе эндодонтического лечения: аккуратно пользоваться эндодонтическим инструментарием, использовать глубиномеры, контролировать количество вводимого в каналы пломбировочного материала. На каждом этапе эндодонтического лечения необходимо осуществлять рентгенологический контроль.
После анестезии выкраивается полуовальный или трапециевидный слизисто- надкостничный лоскут, обращенный основанием к переходной складке с вестибулярной стороны альвеолярной части нижней челюсти на уровне 4.5- 4.7 зубов. Бором перфорируется, а затем удаляется компактная пластинка в проекции пломбировочного материала. Осторожно удаляя губчатую кость, обнаруживают и убирают пломбировочный материал. Костный дефект возможно заместить
биосинтетическим остеоиндуктивным материалом. Рану ушивают.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №5
Больной, 20 лет, обратился с жалобами на чувство онемения в области нижней губы слева, постоянные ноющие боли в области нижней челюсти слева. Из
анамнеза выяснено, что месяц назад появились боли после сложного удаления 3.8
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
зуба (с использованием бормашины). Отмечается отсутствие чувствительности в области нижней губы слева. В полости рта лунка 3.8 зуба эпителизирована, воспалительных явлений не определяется. При рентгенологическом исследовании тела и ветви нижней челюсти слева выявляется тень лунки удаленного 3.8 зуба, доходящая до нижнечелюстного канала, отсутствие костной перегородки между лункой и нижнечелюстным каналом.
Вопросы:
1.Проведите обоснование диагноза? 2.Поставьте диагноз?
Наметьте план лечения?
Какие из перечисленных признаков подтверждают причинно-следственную связь между проведенным вмешательством и возникшим в последствии заболеванием? 5.Показано ли в данном конкретном случае проведение алкоголизации в области III ветви тройничного нерва?
Ответы
Жалобы больного на онемение в зоне иннервации нижнечелюстного нерва слева, постоянную ноющую боль в области нижней челюсти слева и анамнеза (сложное удаление 3.8 зуба) свидетельствуют о возможности развития неврита III ветви тройничного нерва слева.
Диагноз: неврит III ветви тройничного нерва слева.
Лечение комплексное. Назначаются витамины группы ‖В‖, физиотерапия, противовоспалительные, седативные и обезболивающие средства.
Причинно-следственную связь подтверждают рентгенологические признаки: тень лунки удаленного зуба прилежит к теми нижнечелюстного канала, а также отсутствие костной перегородки между лункой и каналом.
Ни в данном случае, ни вообще при невритах алкоголизацию проводить категорически не показано, так как это деструктивный метод. Поэтому вследствие
его проведения явления неврита усиливается.
|
|
Задача №6
Больная 30 Н, 30 лет, обратилась с жалобами на постоянные ноющие, периодически усиливающиеся боли в области подбородка слева, боль в нижней губе и деснах слева. Боли усиливаются при приеме горячей или холодной пищи, разговоре, последнее время беспокоят даже ночью. Улучшение дают постоянно используемые анальгетики.Из анамнеза выяснено, что месяц тому назад, после удаления 38 полуретинированного зуба на н/ч слева у нее возникло чувство онемения в области н/г и подбородка слева. На следующий день возникла сильная боль в лунке удаленного зуба, а в дальнейшем присоединились боли на десну, н/ч и н/г. лечилась амбулаторно, боли стихали, но онемение не проходило. Стоматолог удалил 36 и 37 зубы на н/ч слева. После удаления зубов, на фоне онемения, пациентка отмечала усиление болей, появилось чувство жжения в области подбородка.Объективно: при пальпации точек Валле болезненности не отмечается. Триггерных зон не выявлено. Вертикальная перкуссия оставшихся зубов на нижней челюсти болезненна. Гиперестезия с участками анестезии кожи подбородка, н/г и десны слева. На рентгенограмме в области удаленных 36, 37, 38 зубов изменений костной ткани не определяется.
Вопросы
На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз
Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания
Чем обусловлено онемение кожи подбородка и н/г слева? 4.Проведите дифференциальный диагноз
5.Составьте план лечения
Ответы
1.Постэкстракционный неврит левого нижнелуночкового нерва 2.Причина заболевания – травматическое удаление 38 зуба
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Выпадение чувствительности в зоне иннервации ментального нерва говорит о активных процессах демиенилизации ствола нижнелуночкового нерва в зоне повреждения на уровне удаленного 38 зуба. Также запущены дегенеративные процессы в самом осевом цилиндре нервного ствола, что и приводит к болям и парестезии одновременно.
От невралгии неврит отличается тем, что имеются триггерные (курковые) зоны, отсутствуют ночные боли. Характер иной: стреляющие, как удары током, кратковременные, приступообразные.
В данной ситуации, при наличии столь короткого анамнеза, стоит попробовать регулярные блокады по типу мандибулярной анестезии с использованием лекарств. «коктейля»: лидокаин 2%-4 мл, платифиллин 0,1-1мл, витамины В1 и В6 по 1 мл. эту процедуру необходимо проводить один раз в сутки, ежедневно, в течение 7-8 дней. Параллельно назначить больной транквилизаторы, снотворные, подобрать дозу анальгетиков и антиконвульсантов(тегретол, этосуксимид). Только
комплексное лечение в течение 3-4 недель может дать положительный эффект.
|
|
Задача №7
Больной 60 лет обратился с жалобами на сильные приступообразные боли в области в/ч и в/г справа, отдающие в височную область справа. Продолжительность боли 6-10 сек. Приступы болей сопровождаются слезотечением, повышенным слюноотделением, гиперемией кожи справа. Прием пищи, гигиенические мероприятия утром провоцируют приступы болей, что заставляет больного отказываться от них. Из анамнеза выяснено, что год назад появились сильные боли и припухлость в подглазничной области и в области 15 зуба, данный зуб периодически болел и раньше.
Больной обратился к врачу-стоматологу, был поставлен диагноз: нагноившаяся радикулярная киста в/ч справа от 15 зуба. Врачом был произведен разрез по переходной складке, рана дренирована. Состояние больного улучшилось. Через две недели 15 зуб был запломбирован и сделана операция цистэктомии с одномоментной ампутацией верхушки корня 15. После операции появились сильные приступообразные боли. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРЗ, гипертоническую болезнь. Пальпация верхней губы справа провоцирует приступы боли.
Вопросы
На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз.
Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания
Правильна ли тактика лечения врача-стоматолога?
Чем объяснить то обстоятельство, что после устранения причины боли остаются? 5.Составьте план лечения
Ответы
1.Невралгия средних зубных ветвей 2 ветви тройничного нерва 2.Причина – грубая хирургическая травма.
В целом тактически врач действовал верно.
Во время цистэктомии и ампутации верхушки корня 15 зуба, вероятно, была допущена ошибка: слишком большой захват прилежащих костных структур и повреждение средних верхних зубных нервов.
Поскольку причина (радик.нагноив.киста) удалена, следует лечить возникшее состояние травматического неврита: использование лекарств. «коктейля»: лидокаин 2% 4 мл, платифиллин 0,1 1 мл, витамины В1 и В6 по 1 мл по типу инфильстр.анестезии. процедура-1 раз в сутки, в течение 7-8 дней. Также назначить транквилизаторы, снотворные, подобратьподобрать дозу анальгетиков и
антиконвульсантов. Также назначить физиотерапию. Комплексное лечение в течение 3-4 недель.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
Задача №8
Больная 25 лет обратилась в клинику с жалобами на постоянные сильные боли в
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-9;
|
области нижней челюсти справа, онемение в области нижней губы справа. Боли иррадиируют в ухо и височную область справа. Из анамнеза выяснено, что боли появились неделю назад после лечения 45 зуба по поводу периодонтита.
Объективно: конфигурация лица не изменена, подчелюстные лимфоузлы справа увеличены незначительно, малоболезненны. Определяется гипоэстезия в области кожи подбородка и нижней губы справа. В 45 зубе на жевательной поверхности – пломба, перкуссия резко положительна, слизистая оболочка вокруг гиперемирована. При рентгенологич. исследовании н/ч справа : канал 45 зуба запломбирован, за верхушкой корня 45 зуба имеется рентгеноконтрастная тень размером 0,5 на 0,7 см, распространяющаяся в нижнечелюстной канал.
Вопросы
На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз.
Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания?
Чем обусловлены онемение кожи подбородка и нижней губы справа?
Тактика врача-стоматолога по отношению к инородному телу (пломбир.материалу)
Составьте план лечения.
Ответы
Травматический компрессионный неврит нижнелуночковго нерва.
Причина развития заболевания – избыточное выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, сдавление конечного отдела нижнелуночкового нерва, ишемия нервного волокна. Этим и обусловлено резкое ухудшение проводимости нерва и выраженные боли в нем в сочетании с нарушениями чувствительности.
Избыток пломбировочного материала, попавшего в нижнечелюстной канал, необходимо удалить, тем самым провести декомпрессию нервного ствола и облегчить состояние больного. В условиях поликлиники это не всегда выполнимо. 4, 5. План лечения: местная проводниковая анестезия, обнажения костной ткани в проекции нахождения избытка пломбировочного материала. С помощью бормашины вскрытие кортикальной пластинки н/ч, долотом вырубание «окна» в кости, аккуратное удаление пломбировочного материала. Промывание костной полости антисептиками, закрытие дефекта в кости ранее выпиленной костной пластинкой, ушивание раны. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, антигистамины. Ежедневный уход за швами, контроль за процессом заживления. Обычно такая тактика приводит к успеху: исчезают болевые ощущения, нормализуется тактильная и температурная чувствительность в зоне подбородочного нерва. Однако это процесс длительный, занимает несколько
недель или даже месяцев.
|
|
|
Скачать 0.97 Mb.