задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Ответы к задаче № 23 1. Флегмона нижнего отдела левой щечной области от 36 зуба. 2. ДД следует проводить с остеомиелитом, периоститом. При остеомиелите характерны рвущие боли иррадиирующие по всем ветвям тройничного нерва, наличие симптома Венсана, симптома «рояльных клавиш», «муфты» вокруг челюсти. При периостите гнойный очаг расположен рядом с удалённым зубом, под надкостницей. После удаления причинного зуба лунка не закрывается сгустком, если не вскрыт гнойный очаг. 3. Первым этапом вскрывается экстраоральным доступом флегмона щёчной области, гнойная полость промывается антисептиками и дренируется. Разрез при этом должен быть достаточным. На рану накладывается повязка с гипертоническим раствором. Второй этап: мощное этиопатогенетическое лечение. Следует назначить в рациональных дозах антибиотики, сульфамиды - в ударных. Десенсибилизирующие препараты обязательны (димедрол, тавегил, супрастин, цетрин, эринит); дезинтоксикационное лечение. Перевязки проводить ежедневно! 4. Вскрытие гнойного очага производят под местной инфильтрационной анестезией 0,5% раствором лидокаина по типу «короткого блока» по Вишневскому. Ввести надо не менее 30-40 мл анестетика, приступать к операции немедля. Разрез должен располагаться чуть ниже нижней границы флюктуации или инфильтрации и иметь длину, соответственную размеру гнойника. Послойно рассекаются кожа, клетчатка, щёчная мышца с фасцией. Тупым путём достигается гнойник, опорожняется, промывается, дренируется. Повязка с гипертоническим раствором. 5. После операции проводят ежедневно диализ гнойной раны, смену гипертонических повязок 1-2 раза в сутки, неукоснительно и по часам вводятся назначенные лекарственные препараты. Пища – полумягкая до 7 суток, затем перевод на общий стол. При наличии заживления раны вторичным натяжением – подключение ФТ, массажа, активной механотерапии для профилактики контрактур. 6. Возможен переход гнойного процесса на соседние области (если разрез недостаточен, а лечение антибиотиками или не назначено или в малых дозировках), развитие контактного остеомиелита, возникновение контрактуры рубцового характера. Задача № 24. Каретой скорой медицинской помощи в клинику челюстно- лицевого отделения городской больницы доставлен больной в возрасте 45 лет с жалобами на сильные, ноющие боли и припухлость в области лица справа, высокую температуру (до 39,5°С), потрясающие ознобы, общую слабость, недомогание, плохой сон и аппетит, незначительную заложенность носа справа. Состояние больного средней тяжести. Заболевание связывает с удалением три дня назад 17 разрушенного зуба. Местно: выраженная асимметрия лица за счет припухлости в скуловой, верхнем отделе щёчной и подглазничной областях справа. Естественные складки сглажены, угол рта опущен, глазная щель сужена. Кожные покровы над припухлостью гиперемированы. Пальпируется реактивный воспалительный отек мягких тканей, пальпация болезненна. Кожа с некоторым трудом собирается в складку. Определяются увеличенные болезненные лимфатические узлы в позадичелюстной области справа. Рот открывает с некоторым затруднением – контрактура 1 степени. В полости рта: имеется гиперемия слизистой оболочки вокруг лунки удалённого 17 зуба с вестибулярной и нёбной сторон, переходная складка сглажена. Пальпируется отек с незначительной инфильтрацией мягких тканей от 13 до 18 зубов, с флюктуацией в центре. Лунка удаленного ранее 17 зуба заполнена распавшимся кровяным сгустком, покрытым серовато- грязным налетом. Определяется неприятный запах изо рта, подвижность 16 и 18 интактных зубов. 1. На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз. 2. Классификация заболеваний. 3. Какие дополнительные методы обследования не указаны в задаче? 4. Составьте план лечения. 5. Тактика врача в отношении подвижных интактных 13 и 18 зубов. 6. Варианты исхода заболевания? Возможные осложнения. Ответы к задаче № 24 1. Острый генерализованный остеомиелит ВЧ справа от 17 зуба. 2. Острые остеомиелиты делятся на серозные и гнойные, а по распрострвнённости – на ограниченные (в пределах двух зубов), локальные (в пределах четырёх зубов) и генерализованные (захватывающие более половины челюсти). 3. Отсутствуют данные лабораторных исследование крови и мочи. 4. Первое: вскрытие всех гнойных очагов вокруг ВЧ. Второе: мощное противовоспалительное лечение по принятой схеме – антибиотики, сульфамиды, антигистамины. Симптоматическое лечение – анальгетики, лёгкие снотворные, противоотёчные средства. Дезинтоксикационное лечение. Постельный режим в первые 2-3 суток. 1% йодная настойка на область припухлости и инфильтрации в виде сетки, асептические повязки. В фаза реконвалесценции – ФТ, витаминотерапия, ГНЛ. 5. Подвижные интактные зубы, расположенные рядом с удалённым причинным зубом удалять нельзя! Они в последующем могут укрепиться и нормально функционировать. 6. При правильном и адекватном своевременном лечении исход один – выздоровление. В противном случае: переход в хроническую стадию с секвестрацией целых фрагментов ВЧ с зубами и дном ВЧ синуса, с возникновением костных дефектов, деформаций, рубцов и пр. Задача № 25. В клинику челюстно-лицевого отделения 4-й городской больницы поступил больной в возрасте 35 лет с жалобами на общую слабость, наличие болезненной припухлости щеки слева с множеством свищей на коже, ограниченное открывание рта. Больным себя считает более года, когда в условиях поликлиники проводилось лечение 36, 37 зубов, осложнившихся воспалительным процессом прилежащих мягких тканей. Трижды больному врач вскрывал больному поднадкостничные абсцессы в прилежащих к зубам тканях. Наступало временное улучшение. В последующем появилась припухлость в области угла нижней челюсти слева, появилось затруднение при открывании рта. Образовались свищи с гнойным отделяемым. Отмечалась слабость и потеря веса. Обратился в очередной раз в поликлинику по месту жительства, откуда хирургом-стоматологом был направлен в стационар. Объективно: общее состояние средней тяжести. Температура тела 37,4 °С. Такая температура была на протяжении всего периода болезни. Местно: отмечается асимметрия лица за счет умеренно болезненной припухлости в нижнем отделе щёчной области тела и поднижнечелюстной области слева. Кожные покровы над припухлостью слегка отёчны и цианотичны. Наряду с этим имеются участки размягчения мягких тканей и рубцовые тяжи, располагающиеся под кожными покровами и ведущие к корням 36 и 37 зубам. Открывание рта затруднено и ограничено до 2 см. В полости рта: определяется инфильтрация мягких тканей в ретромолярном пространстве и в области небных дужек. Прорезывание 38 зуба частичное, над ним имеется «капюшон» из рубцово изменённых мягких тканей, покрывающий наклонно расположенный 38 зуб, который упирается своими передними буграми в пришеечную часть коронки 37 зуба. Имеется отёк и гиперемия слизистой оболочки вокруг указанных зубов, пальпация в этих участках слегка болезненна. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Какие дополнительные методы обследования, не указанные в задача, нужно провести, чтобы поставить развернутый заключительный клинический диагноз? 3. Объясните сущность дистопии и ретенции. 4. Каким образом при данном заболевании в процесс вовлекаются прилежащие мягкие ткани? 5. Что такое «капюшон»? 6. В чём будет заключаться лечение? Ответы к задаче № 25 1. Хронический гранулирующий периодонтит 36 и 37 зубов (мигрирующая гранулёма), дистопия и полуретенция 38 зуба, осложнённые хроническим перикоронаритом. 2. Больному необходимо выполнить ортопантомографию для уточнения локализации 38 зуба, конфигурации и количества его корней. Также нужно оценит величину деструктивных изменений в округ корней 36 и 37 зубов, качество пломбировки их корней. 3. Дистопия – нарушение положения зуба, ретенция – задержка в кости, неполное прорезывание. Возникают за счёт множества общих и местных причин, среди которых главное место занимает недостаток места в зубном ряду. 4,5. Из-за неполного прорезывания зубов «мудрости» пища и микроорганизмы из полости рта попадают под ткани, покрывающие коронку непрорезавшегося зуба (так называемый «капюшон»). Скапливаясь там в замкнутом пространстве, анаэробы активно развиваются, вызывая острые или хронические воспалительные процессы. Отсюда патогенная микрофлора легко может проникнуть не только в соседние клетчаточные пространства, но и в межфасциальные клетчаточные промежутки шеи и даже в средостение. 6. Лечение будет заключаться в обязательном удалении 36 и 37 зубов, иссечении свищевых ходов до кости. Над 38 зубом необходимо иссечь «капюшон», коагулировать края возникшего дефекта (профилактика рецидива). С учётом того, что соседние два моляра будут удалены, есть большая вероятность смещения 38 зуба на место 37 зуба и использование его в дальнейшем для несъёмного протезирования. Задача № 26. Больная в возрасте 29 лет обратилась в стоматологическую поликлинику по месту постоянного жительства с жалобами на появившееся покраснение кожных покровов лица, захватывающее области щеки слева и справа, носа и верхней губы слева, с ощущением жжения и зуда, слабость, высокую температуру до 39° С, озноб. Неделю тому назад перенесла простудное заболевание, после чего на верхней губе слева появился прыщ, который безуспешно пыталась выдавить. Больной себя считает третий день. Без видимых причин на коже левой щеки появилось красное жгучее пятно, быстро увеличивающееся в размерах, захватывая другие участки лица. За медицинской помощью не обращалась, несмотря на ухудшение состояния. Объективно: общее состояние больной средней тяжести. Настроение подавленное. Температура тела 39,2° С, кожные покровы несколько бледны. Местно: на коже левой и правой щек, носа и верхней губы слева определяются возвышающиеся над поверхностью кожных покровов участки гиперемии, соединенные между собой узкими перемычками. В целом складывается картина, напоминающая «крылья бабочки». Кожа в зоне гиперемии, похожей на «языки пламени», лоснится, напряжена и отечна. Здесь же больным отмечается жгучая боль, зуд. В поднижнечелюстных областях с обеих сторон пальпируются болезненные, увеличенные лимфатические узлы. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие другие формы имеет данное заболевание? 3. Определите тактику врача поликлиники. 4. Этиологии и патогенез. 5. Дифференциальная диагностика. 6. Составьте план лечения. 7. Возможные варианты исхода заболевания. 8. Требуются ли карантинные мероприятия? В чём они заключаются? Ответы к задаче № 26 1. Рожистое воспаление лица. 2,4. Рожистое воспаление (эризипелас) вызывается бета-гемолитическим стрептококком из группы «А». Данный микроб постоянно находится во рту и в ротоглотке большинства людей. При любом ослаблении уровня напряжённости иммунитета и при наличии сенсибилизации он активизируется, вызывая заболевание. Входными воротами являются афты, трещины, царапины и ссадины на покровном эпителии, патологические зубодесневые карманы. Рожа классифицируется по характеру местных преобладающих проявлений: эритематозная, эритематозно-буллёзная, эритематозно-геморрагическая, буллёзно- геморрагическая; по тяжести: лёгкая, средняя и тяжёлая; по распространённости: локальная, распространённая, мигрирующая (ползучая, блуждающая), метастатическая. Кроме того, выделяют рожу первичную, повторную и рецидивирующую. В этой связи диагноз данной больной должен быть уточнён: эритематозная локальная первичная рожа лица, течение средней тяжести. 3. Врач поликлиники должен сразу заподозрить высоко контагиозное заболевание и предпринять все необходимые меры личной и общей безопасности (использование перчаток, маски, очков, специального белья). После оказания помощи больной должен быть направлен в стационар, где он изолируется от общей массы больных в боксе. Хирургическое отделение после такого случая подвергается дезинфекции, бельё и инструменты – деконтаминации и стерилизации. 5. ДД следует проводить с рожистоподобным воспалением (оно начинается и протекает не столь остро), а также с некоторыми кожными заболеваниями. Но при них не отмечается «языков пламени» на коже. 6,8. Лечение заключается в обязательной изоляции больного, покое, применении больших дох антибиотиков (синтетические и полусинтетические пенициллины, цефалоспорины 3-5 поколения) в течение 7-9 суток. Проводится дезинтоксикационное лечение (гемодез, полиглюкин, трисоль и хлосоль в/в). Обязательно введение антигистаминных препаратов, анальгетиков, дача лёгких снотворных или транквилизаторов. По показаниям проводится иммунокоррекция, иммуностимуляция. 7. При неадекватном и нерешительном лечении возможен переход в генерализованную форму с поражением нескольких регионов тела вплоть до летального исхода. Задача № 27. На 9-й день после начала заболевания больной 33 лет был доставлен в клинику челюстно-лицевой хирургии в тяжелом состоянии из районной больницы. В поликлинике района был удален неправильно прорезавшийся 38 зуб. Спустя 2 дня после удаления появилась болезненная припухлость в области нижней щеки слева, которая быстро распространилась в подъязычную, поднижнечелюстную области, а также в область бокового треугольника шеи этой стороны. В районной больнице был сделан дугообразный разрез кожи и мягких тканей в поднижнечелюстной области слева, на 5-й день после удаления 38 зуба. Гнойного отделяемого из разреза при этом не было получено. Процесс распространился в подподбородочную область и на другую сторону шеи. Было сделано ещё 2 разреза: по срединной линии и в правой поднижнечелюстной области. Улучшения не наступило. В этой связи больной был доставлен в челюстно-лицевое отделение. Объективно: общее состояние крайне тяжелое. Сознание спутанное, временами больной впадает в кому. Пульс 92 удара в минуту, аритмичный, слабого наполнения. Тоны сердца приглушены, у верхушки прослушивается систолический шум, дыхание учащенное, поверхностное. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки бледной окраски. Местно: лицо одутловатое, как бы широкое и удлинённое. Воспалительный процесс захватывает все прилегающие области к нижней челюсти область и шею. Имеются три послеоперационных разреза, изолированных друг от друга, длиной около 2-З см каждый. Вокруг разрезов пальпируются плотные, болезненные инфильтраты, местами ткани под пальцами крепитируют. Кожные покровы в этих участках гиперемированы, цианотичны. По срочным показаниям произведено широкое хирургическое раскрытие всех пораженных клетчаточных пространств с помощью воротникообразного разреза. При этом получено незначительное количество мутной, зловонной жидкости в виде «мясных помоев». Мягкие ткани имели вид «вареного мяса». Проводилось этиопатогенетическое, дезинтоксикационное, десенсибилизирующее и симптоматическое лечение. Несмотря на интенсивную терапию, у больного возникло бредовое состояние, неоднократно появлялась рвота и через 42 часа после операции больной, не приходя в сознание, скончался. На основании данных клиники и аутопсии, помимо основного заболевания, были выявлены обширные очаги поражения в средостении, паренхиматозных органах и в головном мозге ( токсический миокардит, токсический гломерулонефрит и гепатит, токсическая пневмония, менингит, медиастинит, абсцессы головного мозга), что и привело к летальному исходу. 1. Поставьте диагноз, приведший к осложнениям. 2. Какие дополнительные симптомы, характерные для описанных выше осложнений, не указаны в ситуационной задаче? 3. Какие методы обследования, проведенные в стационаре, в задаче не указаны? 4. Какие ошибки были допущены на доклиническом этапе лечения данного больного? Ответы к задаче № 27 1. Анаэробная полифлегмона дна полости рта и шеи, осложнившаяся сепсисом, медиастинитом и менингоэнцефалитом. 2. Не указаны, но имеют место быть следующие симптомы: рот больного открыт (из-за отёка и приподнятости тканей дна полости рта и языка), нарастающая дислокационная и стенотическая асфиксии, ригидность мышц затылка (симптом Кернига), боль за грудиной и в области яремной вырезки (симптом Герке), в крови – эритропения, нейтропения со сдвигом влево, резкое увеличение СОЭ. 3. В стационаре таким больным в обязательном порядке проводят РГ и УЗИ органов грудной полости, КТ черепа, посев крови на наличие и характер микрофлоры, посев отделяемого из разрезов на предмет вида преобладающей микрофлоры и чувствительности её к антибиотикам. 4. До поступления больного в клинику врачи действовали в принципе верно, но помощь оказывалась в недостаточном объёме. Разрезы на шее должны были производится шире и чуть раньше, а фармакотерапия – в намного больших объёмах и дозировках. Ещё большей ошибкой была попытка справиться с такой тяжёлой патологией самостоятельно, без консультаций с более опытными специалистами. В результате были потеряны, как минимум, трое суток. При такой патологии это явилось решающим фактором. Поэтому, несмотря на последующие попытки исправить ситуацию, больной погиб. Вывод: соблюдение заповедей врача! Не знаешь – спроси, посоветуйся! Не можешь – зови на помощь! Не вреди!. |