задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Б. Более информативным методом по отношению к цитологическому исследованию мазков-отпечатков с поверхности патологического с при-знаками воспаления (болезненность, фибринозный налет) является гисто-логическое исследование материала, предпочтительно после противовос-палительного лечения. План лечения предопухолевого заболевания вклю-чает устранение причин, консервативные и хирургические методы. Вопрос о хирургическом лечении решается в зависимости от риска малигнизации, предполагаемой эффективности (например, при заболеваниях с диффуз-ным поражением хирургическое лечение менее целесообразно, чем при очаговых процессах) и травматичности операции. Задачи диспансеризации пациентов с предопухолевой патологией (Iб клиническая группа) — свое-временное выявление признаков злокачественной трансформации; коррек-ция лечебных мероприятий соответственно динамике заболевания. Задача 28. Предположительный диагноз: эритроплакия слизистой оболочки языка с воспалением. План обследования: орофарингоскопия, пальпаторное исследование покровных тканей челюстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, пальпация и ультразвуковое исследование шейных лимфоузлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки; санация зубов, противовоспалительное лечение, при отсутствии полного эффекта от лечения — биопсия или полное удаление образования. Задача 29 Пациент С., 46 лет. 2 месяца назад заметил узловое образование в тка-нях шеи слева. Узел постепенно увеличивается. Не лечился. Объективно: в верхней трети шеи слева у переднего края кивательной мышцы пальпатор-но определяется лимфатический узел 2,5 см в диаметре, плотноэластиче-ский, бугристый, смещаемый, безболезненный, кожа над ним интактна, другие периферические лимфатические узлы не изменены. Вопрос: 1. План обследования? А. Симптом увеличения лимфатического узла встречается при несколь-ких группах заболеваний. Для каждой из этих групп характерны определен-ные анамнестические данные и другие проявления, выявляемые общеклини-ческими, инструментальными, лабораторными и инвазивными методами. Б. Группы патологических процессов, манифестирующие увеличением лимфатического узла: воспалительные заболевания — острые и хронические, специфические и неспецифические; опухоли — с первичным и вторичным (метастатическим) поражением лимфатической системы; лимфаденопатии. Если данные анамнеза и общеклинического обследования позволяют с боль-шой степенью вероятности отнести патологический процесс к одной из этих групп, то последующий диагностический поиск должен это подтвердить или исключить, а также установить конкретную нозологическую форму. В любом случае требуется исключить некоторые инфекционные заболевания. Задача 29. Описанная клиническая картина более всего соответствует метастатическому поражению лимфоузлов шеи. Тщательный сбор анамне-за, орофарингоскопия, пальпаторное исследование покровных тканей че-люстно-лицевой области и лимфоузлов шеи, ультразвуковое исследование лимфоузлов шеи, пункция лимфоузла с цитологическим исследованием. При подтверждении метастаза — посистемное обследование для выявле-ния первоисточника опухоли. При неинформативном цитологическом за-ключении — открытая эксцизионная биопсия. Независимо от данных ци-тологического исследования — УЗИ щитовидной железы, УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства, рентгенография органов грудной клетки, кровь на RW, проба Манту. Задача 30 Пациент В., 66 лет. 6 месяцев назад проводилось лучевое лечение по поводу рака слизистой оболочки тела языка. Лучевая терапия не дала эф-фекта, опухоль продолжает рост, от операции пациент отказался, прово-дится симптоматическое лечение. В течение 1 месяца нарастает тризм, боль в языке, оталгия, снижение массы тела. Несколько часов назад появи-лось выделение крови изо рта. Доставлен в стационар бригадой скорой по-мощи. Объективно: состояние средней тяжести. В сознании, кожные по-кровы бледноватые, с землистым оттенком. Кахексия 2 степени. Дыхание везикулярное, ЧД — 19/мин, пассаж воздуха через верхние дыхательные пути свободный. Пульс ритмичный, ЧСС — 110/мин, АД — 95/50 мм Hg. Шейные лимфатические узлы пальпаторно не определяются. Тризм 2–3 степе-ни. Изо рта поступает кровь. При осмотре полости рта эндоскопом — во рту нативная кровь и сгустки, в задней части тела языка и боковой стенки ротоглотки имеется инфильтративно-язвенная опухоль 5×6 см с продол-жающимся кровотечением. Вопросы: 1. План оказания неотложной помощи пациенту? 2. План обследования? Задача 30. Наиболее эффективный способ остановки кровотечения в представленной ситуации — перевязка сосуда на протяжении (наружная сонная артерия). Обезболивание — общая комбинированная анестезия с ис-кусственной вентиляцией легких. Интубация трахеи из-за тризма может быть выполнена только через трахеостому. Дооперационное обследование: ОАК, ОАМ, БАК, ЭКГ, группа и резус крови, глюкоза крови. План операции: тра-хеостомия под местной анестезией, перевязка наружной сонной артерии вы-ше отхождения щитовидной ветви и до отхождения язычной артерии, сана-ция трахеи и бронхов, полости рта, глотки и гортани. После операции: по-синдромная интенсивная терапия, контроль витальных функций, консерва-тивная гемостатическая терапия, антибактериальная терапия, обезболивание, по показаниям — гемотрансфузия; уход за раной, туалет полости рта. А. Симптоматическая помощь включает мероприятия по устранению угрожающих жизни проявлений онкологического заболевания. К таковым относится кровотечение из опухоли. Существуют методы временной и окончательной остановки кровотечения. Некоторые из них могут быть применены только в условиях общей анестезии. Кроме того, пациенту по-тенциально угрожает аспирационная асфиксия. Б. Тризм (вследствие инвазии опухоли в крыловидные мышцы) резко затрудняет адекватный доступ к полости рта. Это исключает из арсенала хирурга часть способов остановки кровотечения и делает невозможной ин-тубацию трахеи через рот для выполнения анестезиологического пособия. |