задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Ответ к задаче 4 На основании данных, представленных в условии задачи, пациентке может быть поставлен диагноз хронический одонтогенный синусит верхне- челюстной пазухи слева, сообщение с левой верхнечелюстной пазухой. Дальнейшая тактика лечения пациентки предусматривает ком- плексное лечение, включающее оперативное вмешательство — радикаль- ную операцию на верхнечелюстной пазухе, пластическое устранение со- общения с пазухой местными тканями, и назначение комплексной проти- вовоспалительной терапии в послеоперационном периоде. Задача 5 Пациент У. обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на боль в области лунки зуба 1.7, заложенность правой половины носа, чувство тя- жести в правой половине лица. Из анамнеза пациента известно, что зуб 1.7 удален десять дней назад по поводу обострения хронического гра- нулематозного периодонтита. Объективно: конфигурация лица изменена за счет отека подглазничной области справа, кожные покровы физиоло- гической окраски. Поднижнечелюстные лимфатические узлы справа уве- личены (0,5 × 0,7 см), слегка болезненны, мягкой, эластичной консистен- ции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в области лунки зуба 1.7 гиперемирова- на, отечна. При обследовании лунки обнаружено сообщение с верхнече- люстной пазухой. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Каков, план обследования пациента в данной клинической си- туации? В каком учреждении здравоохранения (поликлиника или стацио- нар) должна оказываться специализированная помощь пациенту в указан- ной клинической ситуации? Каков план лечения пациента в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 5 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту может быть поставлен диагноз обострение хронического одонтогенного синусита верхнечелюстной пазухи справа, свищ пазухи. В данной клинической ситуации план обследования пациента должен включать следующие позиции: консультацию ЛОР-врача; общий развернутый анализ крови, общий анализ мочи, лучевые методы исследо- вания (компьютерную томографию придаточных пазух). В указанной клинической ситуации специализированная помощь пациенту должна оказываться в условиях стационара в отделении септиче- ской челюстно-лицевой хирургии. План лечения пациента предусматривает комплексную терапию, включающую оперативное вмешательство — радикальную операцию на верхнечелюстной пазухе, пластическое устранение сообщения с пазухой местными тканями, и назначение комплексной противовоспалительной те- рапии в послеоперационном периоде. Тема 37. ЭТИКА И ДЕОНТОЛОГИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОГО ХИРУРГА И СТОМАТОЛОГА-ХИРУРГА Задача 1 В одно из учреждений здравоохранения стоматологического профиля г. Минска обратился гражданин Республики Молдова, приехавший в Рес- публику Беларусь в командировку, с жалобами на сильную зубную боль в течение двух последних дней. Пациента А. переадресовали в платную сто- матологическую поликлинику, куда он обратился спустя 8 часов после пер- вичного общения к стоматологу. Далее пациент бригадой скорой медицин- ской помощи был направлен в клинику челюстно-лицевой хирургии БГМУ, где при оказании специализированной медицинской помощи был поставлен диагноз медиастинит. Несмотря на проводимое комплексное лечение, паци- ент умер от медиастинита и молниеносного сепсиса. На каком этапе была допущена ошибка? Как следовало поступить в указанной ситуации? Ответ к задаче 1 1. Ошибка была допущена на поликлиническом этапе. 2. В указанной ситуации следовало осмотреть пациента, поставить диагноз и, определив необходимость экстренной хирургической помощи, вызвать бригаду скорой медицинской помощи «на себя» для немедленной госпитализации пациента, при этом спокойно, но убедительно, не вдаваясь в подробности, объяснить пациенту необходимость такой тактики. Задача 2 На прием к стоматологу пришла пациентка В., 57 лет, которую в те- чение последних трех лет беспокоит парестезия в полости рта. Из анамнеза жизни и заболевания пациентки удалось выяснить, что она обращалась с аналогичными жалобами в различные поликлиники города, где ей выстав- лялся диагноз кандидоз. После осмотра пациентки у врача сложилось со- вершенно другое мнение. Он изменил диагноз, назначил тщательное об- следование, дополнительные консультации смежных специалистов. В ито- ге диагноз врача был подтвержден. Пациентка расстроилась, стала плакать, что ее неправильно лечили до сих пор, поскольку диагноз был не точен, и требовать разъяснить, почему так произошло. Какой должна быть тактика врача в указанной ситуации? Ответ к задаче 2 Врачу следует сослаться на сложный диагноз и трудности в диагностике, объяснить, что ряд заболеваний имеет много общего в клинической картине. Необходимо попытаться переубедить пациентку, что лечение было правильным и никакого вреда не принесло, а врачи старались выбрать правильную тактику лечения Задача 3 В хирургический кабинет стоматологической поликлиники обратил- ся пациент К., 52 года, с диагнозом частичная вторичная адентия и с отя- гощенным аллергологическим анамнезом для проведения проводниковой анестезии. Из общения с пациентом стало известно, что он считает анесте- зию не сложным лечебным процессом, а просто уколом. Пациент игнори- рует вопросы врача, касающиеся аллергологического анамнеза, и рекомен- дации пройти обязательное обследование в аллергологическом центре с целью выявления переносимости анестетиков. Он отказывается слушать о возможных осложнениях, настаивая на немедленном выполнении анесте- зии, не хочет дополнительно обследоваться у аллерголога, ссылаясь на сильную занятость. Какой должна быть тактика врача в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 3 Следует терпеливо убеждать пациента в необходимости временно отложить ортопедическое лечение и провести дополнительное обследование у аллерголога. Задача 4 На прием к стоматологу обратилась пациентка с жалобами на язву на боковой поверхности языка, которая не заживает в течение двух месяцев. Врач назначил пациентке биопсию. Исследование выявило малигнизацию. Дополнительное обследование установило множественные метастазы, по- ражающие жизненно важные органы. Какой должна быть дальнейшая тактика врача при работе с данной пациенткой (что необходимо сказать ей, родственникам)? Ответ к задаче 4 Близкому родственнику (необходимо постараться узнать из общения с пациенткой, кому она больше доверяет) следует сказать всю правду. Остальным родным и посетителям следует ничего не говорить. Они узнают информацию от доверенного человека в той степени, в какой он сочтет нужным. Пациентке лучше дать лишь частичную информацию, не раскрывая полного диагноза, но и не обнадеживая на полное выздоровление. Ей необходимо указать, что заболевание оказалось запущенным и требует длительного лечения, возможно, проведения ни одного оперативного вмешательства. Требуется отметить, что, вероятно, для подстраховки придется провести курс химиотерапии или лучевой терапии. Следует убедить пациентку не отказываться от предлагаемой тактики лечения, а с целью психотерапевтического воздействия периодически госпитализироваться и проходить симптоматическое лечение. Задача 5 Во время удаления зуба 3.6 у пациента произошел вывих зуба 3.7. Какой должна быть дальнейшая тактика врача? Ответ к задаче 5 Необходимо спокойно сообщить пациенту о возникшем осложнении и объяснить, что зуб 3.7 будет реплантирован в лунку, а случившийся инцидент не повлечет дальнейших отрицательных последствий. Задача 6 На прием прием к стоматологу-хирургу обратился пациент П. с ди- агнозом обострение хронического рецидивирующего стоматита. Из амбу- латорной карты известно, что пациент сотрудник Министерства здраво- охранения. Он замкнут, на вопросы отвечает коротко и односложно. При осмотре диагноз подтвержден. Пациент во время сбора анамнеза и осмотра неоднократно подчеркивает, что пришел на прием только для получения рецептов на приобретение лекарственных препаратов, перечисленных в записке. Какой должна быть тактика врача в отношении данного пациента? Ответ к задаче 6 Следует попытаться, несмотря на замкнутость пациента, собрать более подробный анамнез, внимательно осмотреть пациента. Принимая во внимание, что он медицинский работник, требуется учесть его мнение (в пределах допустимого) по поводу планирования и проведения ему лечебно-профилактических мероприятий и назначить обследование соответственно поставленному диагнозу. Необходимо проконсультировать пациента со старшим коллегой (зав. отделением, доцентом, профессором) и специалистом в области заболеваний слизистой оболочки полости рта (стоматологом-терапевтом). Следует объяснить пациенту необходимую тактику его обследования и лечения. Назначая исследования, лекарственные препараты и процедуры, не надо идти на поводу у пациента Задача 7 Врач ведет хирургический прием. Предыдущему пациенту с диагно- зом обострение хронического периодонтита зуба 3.5 было проведено уда- ление последнего, в результате чего в плевательнице скопилось значитель- ное количество окровавленных шариков. Медсестра, не обращая внимания на этот факт, пригласила в кабинет следующего пациента. Как должен вести себя врач в данной ситуации? Ответ к задаче 7 Нужно извиниться перед пациентом, на несколько минут прекратить прием, пригласить в кабинет младшую медсестру и попросить убрать содержимое плевательницы. Необходимо конфиденциально, в вежливой форме сделать замечание медсестре, которая помогает во время приема пациентов. Задача 8 При удалении у пациентки зуба 3.8 произошла фрактура коронки зу- ба 3.5. Пациентка расстроена, так как зуб виден при улыбке. Какой должна быть дальнейшая тактика врача в сложившейся си- туации? Ответ к задаче 8 Следует постараться успокоить пациентку, корректно извиниться и сделать все возможное, чтобы в максимально короткие сроки качественно восстановить коронку зуба 3.5. При необходимости нужно обратиться за помощью к коллегам из терапевтического и ортопедического отделения учреждения здравоохранения. ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЙ ЗАБОЛЕВАНИЯ. ТРАВМАТИЧЕСКИЕ ПОВРЕЖДЕНИЯ. НОВООБРАЗОВАНИЯ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Задача 1 Пациент А., 35 лет. Доставлен реанимобилем в приемное отделение областной больницы, пострадал в ДТП. Объективно: состояние тяжелое, уровень сознания — кома 1 стадии, дыхание поверхностное, ЧД — 24/мин, тоны сердца ритмичные, ЧСС — 50/мин, АД 100/50 мм Hg. Ссадины на коже лба, во рту — рвотные массы, прикус не нарушен, признаков повре-ждения слизистой оболочки рта нет. Обзорная краниограмма: перелом те-менной кости слева и нижней челюсти в области угла слева без смещения. Вопросы: 1. Диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде-лить степень повреждения мягких тканей и костных структур, выяснить сте-пень компенсации витальных функций, выявить возможные осложнения, вы-явить сопутствующие заболевания, которые могут существенно повлиять на лечение. Цель лечения: приведение жизненно-важных функций в состояние компенсации, восстановление анатомической структуры и функции повреж-денных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. На состояние пациента влияют 2 травматических повреждения. Каждое из них угрожает жизни и здоровью в разной степени и предполага-ет соответствующий план обследования и лечения. Коматозное состояние требует углубленного обследования жизненно-важных органов и анатоми-ческих зон, так как нет возможности выяснить анамнез. Первостепенные задачи лечения: обеспечить контроль функций внешнего дыхания, сердеч-но-сосудистой деятельности, выделения, провести мероприятия по устра-нению последствий черепно-мозговой травмы (ЧМТ) специалистами-реаниматологами и нейрохирургами. Объем мероприятий по поводу челю-стно-лицевой травмы определяется, с одной стороны, необходимостью профилактики осложнений, а с другой стороны, допустимым травматиз-мом манипуляций в условиях тяжелой ЧМТ. Ожидаемы осложнения со стороны органов ЧЛО — травматический остеомиелит, нарушение консо-лидации отломков. Нарушение алгоритма оказания помощи тяжелому па-циенту всегда приводит к нежелательному эффекту. Задача 1. План обследования. Ввиду коматозного состояния пациента и невозможности выяснения у него жалоб необходимо обследование всех жизненно важных органов для исключения их повреждений (измерение ЧСС, АД, определение функции внешнего дыхания, рентгенограмма чере-па, шейного отдела позвоночника, исследование органов грудной клетки, брюшной полости, забрюшинного пространства, тазовых органов). План лечения: в первую очередь, необходимо провести коррекцию витальных функций. Для профилактики асфиксии необходимо санировать верхние дыхательные пути. При неадекватном спонтанном дыхании — ин-тубация, по показаниям — перевод на ИВЛ. Катетеризация центральной и/или периферической вены, при невозможности — венепункция. Катете-ризация мочевого пузыря. Специализированное лечение челюстно-лицевой травмы проводят только при стабилизации гемодинамических показателей, так как ранние активные действия могут привести к усугублению состоя-ния пациента. После стабилизации состояния пациента — рентгенологиче-ский контроль зоны перелома (возможно появление смещения отломков в период реанимации). Репозиция отломков при отсутствии смещения не проводится. Фиксация методом назубного двучелюстного шинирования. Иммобилизация методом межчелюстного эластического вытяжения, ши-ноподбородочной пращой. Антибактериальная терапия. Иммунопрофилак-тика столбняка по показаниям. Задача 2 Больной К., 32 года. Час назад получил удар рукой в лицо. Беспокоит боль в верхней челюсти, незначительное кровотечение изо рта. Объективно: состояние удовлетворительное. Отек верхней губы выра-жен умеренно. На слизистой оболочке верхней губы имеется рана 3×1 см, края раны неровные, отмечается поступление крови. Центральные верхние резцы подвижны в переднезаднем направлении. Перкуссия их болезненна. Из лунок 11 и 21 зубов отмечается незначительное кровотечение. При смыкании зубов центральные резцы-антагонисты не соприкасаются. Рентгенограмма (рисунок). Рисунок — Рентгенограмма Вопросы: 1. Диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? А. Цель обследования пациента с челюстно-лицевой травмой: опреде-лить степень повреждения мягких тканей, костных структур, зубов, вы-явить возможные осложнения, выявить сопутствующие заболевания, кото-рые могут существенно повлиять на лечение. Цель лечения: восстановле-ние анатомической структуры и функции поврежденных органов и тканей, профилактика и/или лечение осложнений. Б. Лечение повреждений связочного аппарата зуба аналогично лече-нию вывихов костей. Обработка раны слизистой оболочки губы соответст-вует канонам общей хирургии. При описанной травме может быть повреж-ден не только связочный аппарат зуба, но и пульпа. Прогнозируемое ос-ложнение — некроз пульпы с развитием периостита или остеомиелита, развивается спустя 2–4 недели после травмы. Задача 2. Диагноз: неполный вывих 11, 21 зубов. Рваная рана слизи-стой оболочки верхней губы. План лечения: репозиция вывихнутых зубов с последующей иммоби-лизацией в течение 4 недель (шина-скоба, лигатурное связывание). При подобной травме существует высокий риск некроза пульпы. Клинические проявления наступают по истечении 2–3 недель, как правило, в виде ост-рого гнойного периостита. Жизнеспособность пульпы в латентном периоде может быть определена путем электоодонтометрии (ЭОД). Поэтому, при иммобилизации необходимо выбрать такой способ, при котором будет обеспечен доступ к коронкам с целью проведения ЭОД. В первые дни по-сле травмы электровозбудимость пульпы может быть снижена, поэтому ЭОД-котроль проводится в динамике: сразу после травмы и в течение не-дели после нее. Если при повторных обследованиях электровозбудимость пульпы остается низкой, то это указывает на гибель пульпы и необходи-мость эндодонтического лечения. Клиническими признаками гибели пуль-пы являются потускнение и потемнение коронки. При наличии хрониче-ского воспалительного процесса (хронический пульпит, периодонтит и др.) измененная пульпа изначально является источником инфицирования зоны травмы и способствует развитию септических осложнений. В таком случае проводится удаление зуба. Рану слизистой оболочки губы подвергают первичной хирургической обработке, которая включает ревизию раны, иссечение краев и перевод ее в резаную, гемостаз и ушивание. Щадящая диета. Туалет полости рта. Обезболивание. Антибактериальная терапия. Иммунопрофилактика столб-няка по показаниям Задача 3 Пациент В., 39 лет. Доставлен в приемное отделение областной боль-ницы с жалобами на тошноту, однократную рвоту, сильную боль в лице, нарушение прикуса и конфигурации лица. Из анамнеза — пострадал в ДТП. Объективно: состояние тяжелое. В сознании, возбужден. Бледен. Дыхание ритмичное, везикулярное, проводится во все отделы. ЧД — 16/мин. Пульс ритмичный, ЧСС — 82/мин., АД — 135/90 мм Hg. Выражен отек верхней гу-бы, пальпация средней зоны лица резко болезненна, имеются гематомы век с обеих сторон, овал лица удлинен, прикус патологический, открытый — кон-такт только на молярах; снижена чувствительность кожи в зоне иннерва-ции 2-й ветви тройничного нерва. Слизистая оболочка рта — единичные подслизистые кровоизлияния по верхней переходной складке преддверия. Вопросы: 1. Предположительный диагноз? 2. План обследования? 3. План лечения? |