задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 1 Пациент К., 40 лет, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на болезненные высыпания в полости рта, затрудненный прием пищи. Из анамнеза установлено, что около месяца пациент страдает лихорадочным состоянием, отмечает потливость, потерю аппетита, резкое похудение. На протяжении нескольких месяцев наблюдались высыпания на губах в виде пузырьков, корочек, но к стоматологу пациент не обращался. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окра- ски. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены (0,4 × 0,4 см), болезненны, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и под- лежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта отмечается пора- жение слизистой оболочки в области твердого и мягкого неба, переходных складок в виде язв неправильных очертаний, покрытых серовато-белым налетом. На нижней губе определяются пузырьки, заполненные серозным экссудатом, на гиперемированном основании. Какой предварительный диагноз на основании данных, представ- ленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Какие дополнительные методы обследования в указанной клини- ческой ситуации должен назначить стоматолог-хирург пациенту? Каков план лечения пациента в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 1 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту должен быть поставлен предварительный диагноз рецидивирующий герпе- тический стоматит на ВИЧ-инфекции. В указанной клинической ситуации стоматолог-хирург должен на- значить пациенту следующие дополнительные методы обследования: на обнаружение вирусных антигенов (метод флуоресцирующих ан- тител, молекулярная гибридизация); на обнаружение антител к ВИЧ (иммуноферментный анализ, метод флуоресцирующих антител, иммуноблитинг, радиоиммунореципитация); на выявление иммунологических нарушений (определение общего количества лимфоцитов, количества Т-лимфоцитов, соотношения Т-хел- перов, Т-супрессоров; постановка внутрикожных аллергические проб, коли- чество естественных киллеров; продукция интерферона; исследование бласт- трансформации; циркулирующие иммунные комплексы, уровень иммуног- лобулинов, концентрация С4). Исследованию могут быть подвергнуты биологические жидкости па- циента, в которых возможно выделение ВИЧ: кровь, плазма, слюна, слез- ная жидкость, пунктаты лимфоузлов, семенная жидкость. При положительных результатах дополнительного обследования необходима госпитализация пациента в отделение инфекционной больни- цы для дальнейшего обследования и лечения. План лечения в указанной клинической ситуации должен заключаться в следующем: создании охранительного психологического режима; своевременном начале этиотропной терапии; тщательном выборе лекарственных препаратов с подбором необхо- димого минимума; ранней диагностике вторичных заболеваний и их своевременном ле- чении. При этом этиотропная терапия предусматривает противовирусные ле- карственные средства: «Азидотимидин» (ВА-5 094), «Рибавирин» («Вира- зол»), «Ацикловир», «Антимоннотунгетад» (РНА-23), «Аденинарабинозид», «Фоскарнет», «Анкамицин», «Видарабин», «Сурамин». Иммуностимули- рующая терапия включает: «Тимозин», «Тимопентин», «Интерферон» и его индукторы, «Левамизол», «Изоприпозин», «Индаметацин», «Циклоспо- рин А». Иммунозаместительная терапия предусматривает введение зрелых лимфоцитов, трансплантацию костного мозга. Патогенетическая терапия, направленная против вторичной инфекции, включает противогрибковые препараты, противовирусные лекарственные средства, сульфаниламидные препараты, «Амфотерицин В», «5-фторцитозин», производные амидазола, «Ацикловир», «Рибавирин», «Видарабин», «Интерферон». Задача 2 Пациентка Н., 23 года, обратилась к стоматологу-хирургу с жалобами на наличие язвы в области красной каймы нижней губы. Пациентка считает себя больной в течение четырех недель. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Подподбородочные, поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, подвижны, безболез- ненны, плотноэластичной консистенции, кожа над ними в цвете не измене- на. При осмотре в области нижней губы определяется язва округлой формы с ровными неподрытыми краями, четко отграниченная от окружающих тка- ней. Ее дно имеет цвет красного мяса. Язва покрыта небольшим количест- вом прозрачного серозного отделяемого. По ее периферии определяется за- стойно-гиперемированная кайма. Под язвой пальпируется ограниченный, безболезненный, хрящеподобный инфильтрат. Какой предварительный диагноз на основании данных, представ- ленных в условии задачи, может быть поставлен пациентке? Какие дополнительные методы обследования в указанной клини- ческой ситуации должен назначить стоматолог-хирург пациентке? Ответ к задаче 2 На основании данных, представленных в условии задачи, пациент- ке должен быть поставлен предварительный диагноз сифилис (первичный период). Диагноз необходимо подтвердить выявлением бледной трепоне- мы. В указанной клинической ситуации стоматолог-хирург должен назна- чить пациентке следующие дополнительные методы обследования: микроскопию в темном поле (исследование мазков, взятых с по- верхности первичной сифиломы, или изучение пунктата регионарных лим- фатических узлов); серологические реакции (анализ крови на RW, реакция иммуноф- люоресценции, реакция иммобилизации бледных трепонем). Задача 3 Пациент Г., 43 года, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на образования, выступающие на слизистой оболочке губ, языка, твердом не- бе, небных дужках миндалин, общую слабость, увеличение всех групп лимфатических узлов. Пациент считает себя больным в течение несколь- ких месяцев, к врачу не обращался. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Регионарные лим- фатические узлы увеличены, подвижны, безболезненны, плотно- эластичной консистенции, кожа над ними в цвете не изменена. При осмот- ре области рта в его углах, на языке, небных дужках, слизистой оболочке щек, губ определяются папулы в виде плотных, округлых, серовато-белых, безболезненных, отграниченных от нормальной слизистой оболочки эле- ментов размером 1 × 2 см. При поскабливании шпателем налет, покры- вающий папулу, снимается, под ним определяется эрозия мясо-красного цвета. При лабораторном исследовании установлена положительная реак- ция Вассермана (RW). Какой предварительный диагноз на основании данных, представ- ленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 3 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту должен быть поставлен диагноз сифилис (вторичный период). Дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации должна основываться на том, что лечение пациентов с данным ди- агнозом проводится в специализированном венерологическом лечебном уч- реждении здравоохранения по специальным (медикаментозным) схемам. Хирургические вмешательства в виде удаления зубов возможны лишь в пе- риод ремиссии заболевания, достигнутой применяемым общим лечением. Задача 4 Пациент З., 57 лет, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на на- личие резко болезненной язвы в области языка, увеличенные и болезненные подподбородочные и поднижнечелюстные узлы, повышение температуры тела. Пациент считает себя больным в течение трех недель. В анамнезе име- ется туберкулез легких. Объективно: конфигурация лица не изменена, кож- ные покровы физиологической окраски. Поднижнечелюстные и подподборо- дочные лимфатические узлы слегка болезненные, плотноватые, бугристые, плохо подвижные, с кожей не спаянные. При осмотре полости рта: в области корня языка определяется язва (1 × 1,5 см), дно и края которой уплотненные, неровные, отечные, покрытые грязно-серым налетом. Какой предварительный диагноз на основании данных, представ- ленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Какие дополнительные методы обследования в указанной клини- ческой ситуации должен назначить стоматолог-хирург пациенту? Ответ к задаче 4 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту должен быть поставлен предварительный диагноз туберкулезная язва кор- ня языка. В указанной клинической ситуации стоматолог-хирург должен на- значить пациенту следующие дополнительные методы обследования: пробы Пирке, Манту, Коха, микроскопическое, бактериоскопическое исследования. Задача 5 Пациент Б., 59 лет, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на значительную патологическую подвижность зубов нижней челюсти слева. Из анамнеза пациента известно, что он страдает активным туберкулезом легких. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологи- ческой окраски. В поднижнечелюстной области слева отмечается наличие свищей. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены, уплотнены, болезненны. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного от- ростка нижней челюсти слева гиперемирована, отечна. У зубов 3.5, 3.6, 3.7 констатируется рецессия десны. Зубы патологически подвижны (II степень). По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) визуализи- руется очаг деструкции костной ткани с неровными краями и полукруглыми углублениями по периферии, определяются мелкие секвестры. Вокруг очага деструкции видна полоса остеопороза. Рентгенологическая картина в области верхушек корней зубов 3.5, 3.6, 3.7 сходна с таковой при хроническом грану- лирующем периодонтите. При бактериоскопическом исследовании биопсий- ного материала обнаружена палочка Коха. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Какие основные принципы проведения химиотерапии и хирурги- ческого лечения следует соблюдать стоматологу-хирургу в указанной кли- нической ситуации? Ответ к задаче 5 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту должен быть поставлен диагноз туберкулез альвеолярного отростка и тела нижней челюсти слева. В указанной клинической ситуации стоматологу-хирургу следует соблюдать основные принципы проведения химиотерапии и хирургическо- го лечения. Основной принцип химиотерапии заболевания заключается в применении лекарственных средств, подавляющих размножение микобак- терий туберкулеза, то есть препаратов, обладающих бактериостатическим и бактерицидным эффектом. Химиотерапия должна начинаться в возможно ранние сроки после установления и верификации диагноза в туберкулезном диспансере и быть комбинированной (необходимо соблюдать принцип по- лихимиотерапии, когда несколько противотуберкулезных препаратов при- меняют одновременно в течение достаточно длительного времени). Курс химиотерапии состоит из двух фаз с разными задачами: фазы интенсивной терапии, направленной на ликвидацию клини- ческих проявлений заболевания, максимальное воздействие на популяцию микобактерий туберкулеза с целью прекращения бактериовыделения и предотвращения развития лекарственной устойчивости, уменьшение ин- фильтративных и деструктивных изменений в органах. Данная фаза может являться составной частью подготовки к оперативному вмешательству; фазы продолжения терапии, направленной на подавление сохра- няющейся микробактериальной популяции. Она обеспечивает дальнейшее купирование воспалительных изменений и инволюцию туберкулезного процесса, а также восстановление функциональных возможностей пациента. Противотуберкулезные препараты подразделяют на основные и ре- зервные. К основным относятся: «Изониазид», «Рифампицин», «Пирази- намид», «Этамбутол», «Стрептомицин». Их назначают в виде отдельных или комбинированных лекарственных форм. Резервными противотуберку- лезными препаратами являются: «Протионамид» («Этионамид»), «Кана- мицин», «Амикацин», «Капреомицин», «Циклосерин», «Рифабутин», фтор- хинолоны. Данные препараты применяют под наблюдением врача- фтизиатра в туберкулезном диспансере, где осуществляется централизо- ванный контроль качества микробиологической диагностики и лечения ту- беркулеза. Оперативные вмешательства можно проводить только при наличии отграниченных костных очагов в случае отсутствия острых воспалитель- ных явлений. При этом из числа операций можно осуществлять следую- щие: удаление зубов, вокруг которых периодонт поражен туберкулезным процессом, секвестрэктомию с последующим дренированием костной по- лости. Задача 6 У пациента К., 48 лет, имеются три увеличенных лимфатических уз- ла (в поднижнечелюстной, подмышечной и подколенной областях). Они подвижные, плотноватые, размером до 3 см в диаметре, с кожей и подле- жащими тканями не спаянные. Кожные покровы над поверхностью ука- занных лимфатических узлов в цвете не изменены. У пациента констати- рован многоочаговый опоясывающий лишай. Из анамнеза известно, что за последний год пациент значительно потерял вес. По данным лабораторных методов исследования установлен уровень CD4-лимфоцитов крови, рав- ный 450 кл/мкл, отмечается лейкопения и лимфопения. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии за- дачи, может быть поставлен пациенту? Ответ к задаче 6 Учитывая, что у пациента имеется три клинических признака (перси- стирующая генерализованная лимфаденопатия; многоочаговый опоясы- вающий лишай; значительное снижение массы тела), а также отмечается два лабораторно-диагностических признака (уровень CD4-лимфоцитов крови, равный 450 кл/мкл; лейкопения и лимфопения), ему может быть по- ставлен диагноз СПИД-ассоциированный комплекс. Задача 7 К стоматологу-хирургу обратился пациент Л., 35 лет, с жалобами на наличие белого творожистого налета на слизистой оболочке щек, языке, деснах, зеве. При сборе анамнеза было выявлено, что 4 месяца назад паци- ент перенес грипп, после чего в течение 2 месяцев у него отмечалась лихо- радка, увеличение поднижнечелюстных, шейных, паховых лимфатических узлов, диспепсия (диарея более 1 месяца). За последние два месяца паци- ент резко снизил массу тела. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. При исследовании лимфатиче- ской системы установлено увеличение до 2,0 × 2,5 см поднижнечелюстных и до 1,5 × 2,0 см шейных и паховых лимфатических узлов. Они безболез- ненны, подвижны, уплотнены, с кожей и подлежащими тканями не спая- ны. При осмотре полости рта выявлено наличие белого налета в виде тво- рожистых бляшек на слизистой оболочке щек, языке, деснах и зеве. Налет легко снимается шпателем, после чего остаются кровоточащие эрозии. Какой предварительный диагноз на основании данных, представ- ленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Какое обследование должно быть назначено пациенту для вери- фикации диагноза? Ответ к задаче 7 На основании данных, представленных в условии задачи, паци- енту должен быть поставлен предварительный диагноз ВИЧ-инфекция, гипертрофический (псевдомембранный) кандидоз слизистой оболочки полости рта. Обследование, которое необходимо назначить пациенту с целью верификации диагноза, должно включать следующее: исследования, направленные на верификацию или исключение диагноза ВИЧ-инфекция: анализ крови (сыворотки) для определения уров- ня содержания CD4-лимфоцитов; анализ крови при помощи полимеразно цепной реакции для обнаружения или исключения наличия генного ВИЧ или антигенов ВИЧ; консультацию врача-инфекциониста Республиканско- го центра профилактики СПИДа (РЦП СПИД); исследования, направленные на верификацию или исключение диагноза гипертрофический (псевдомембранный) кандидоз слизистой обо- лочки полости рта: клинический осмотр полости рта пациента; микроско- пическое (цитологическое) исследование с целью обнаружения дрожжепо- добных клеток; культуральное (микробиологическое) исследование для определения роста грибов на среде Сабуро. |