задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 1 В приемный покой многопрофильной больницы поступил паци- ент Р., 40 лет, с жалобами на отек мягких тканей в области правой щеки и нижней челюсти справа. Из анамнеза известно, что неделю назад он пере- нес ОРВИ, за помощью к врачу не обращался, лечился самостоятельно. В течение трех последних дней его беспокоил зуб 4.7, леченный несколько лет назад по поводу обострения хронического гранулематозного перио- донтита. Пациент за специализированной помощью не обращался, никаких медикаментозных средств не принимал, с целью самолечения зуба 4.7 ис- пользовал согревающие компрессы на область щеки справа. На момент осмотра пациент предъявляет жалобы на ограничение подвижности нижней челюсти, резкую болезненность при жевании и гло- тании, расстройство артикуляции и нарушение дыхания. Объективно: об- щее состояние пациента тяжелое, лицо бледное. Температура тела 38,2 °С. Частота дыхательных движений составляет 24 в минуту. Отмечается одыш- ка. Частота сердечных сокращений в покое 102 удара в минуту, пульс пре- рывистый. Конфигурация лица изменена за счет воспалительного отека щечной, поднижнечелюстной и подбородочной областей справа. Отек рас- пространяется в поднижнечелюстную область, до нижнего отдела височ- ной области, захватывает щечную область, нижнее веко. Кожа в зоне отека напряжена, она с трудом собирается в складку, поверхностные вены рас- ширены. Границы инфильтрата, определяемые пальпаторно, распростра- няются за пределы жевательной мышцы. Определяется эмфизема тканей. Открывание рта пациента резко ограничено, расстояние между верхними и нижними резцами составляет 3–5 мм. Слизистая оболочка правой щеки отечна, на ней отчетливо видны отпечатки коронок зубов. При пальпации со стороны преддверия полости рта выявляется уплотнение и болезнен- ность переднего края жевательной мышцы. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкой консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Анализ периферической крови указыва- ет на лейкоцитоз (14 × 109/л) и С-реактивный белок, который превышает стандартное отклонение от нормы более чем в 2 раза. На рентгенограмме в области апекса зуба 4.7 определяется очаг деструкции костной ткани с четкими контурами (0,5 × 0,7 см), в области очага воспаления обнаружива- ется скопление газа. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии за- дачи, может быть поставлен пациенту? Каков прогноз заболевания? Определите тактику врача при проведении диагностических меро- приятий. Укажите основные компоненты лечения данного пациента. Ответ к задаче 1 На основании клинических данных пациента, изложенных в усло- вии задачи, должен быть поставлен диагноз анаэробная инфекция челюст- но-лицевой области; острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа от зуба 4.7, осложненный флегмоной подвисочной, околоушно- жевательной, поднижнечелюстной и подбородочной областей справа. При отсутствии адекватного и своевременного комплексного лечения возможен летальный исход. Действия врача при диагностике должны быть направлены на оценку местных проявлений болезни, оценку тяжести общего состояния пациента, определение этиологии заболевания. Диагностика анаэробной инфекции должна складываться из трех основных составляющих: оценки клинических признаков; лабораторных исследований; постановки реакций на специфические инфекции. Из лабораторных методик должны использоваться самые новые и совершенные, позволяющие достаточно быстро получить ответ (газожид- костная хроматография (в том числе плазменно-ферментативный анализ), люминесцентные и иммунологические методы, гистобактериоскопия). Це- лью лабораторных исследований должно быть получение экспресс- информации для верификации клинического диагноза. Комплексное лечение пациента с анаэробной инфекцией должно включать: неотложное оперативное вмешательство, поддержание гомео- стаза организма и его функциональных параметров, сложные перевязки в послеоперационном периоде с применением кислородосодержащих анти- септических средств, парентеральное питание, интенсивную дезинтокси- кацию, оксигенобаротерапию. Задача 2 В приемный покой многопрофильной больницы за специализиро- ванной помощью обратился пациент Г., 31 год, с жалобами на резкие боли при глотании и движении языком, значительное ограничение открывания рта, высокую температуру (38,7 °С). Из анамнеза известно, что 3 дня назад пациента начал беспокоить непрорезавшийся зуб 4.8. Объективно: конфи- гурация лица незначительно изменена за счет отека у внутренней поверх- ности угла нижней челюсти справа, кожные покровы физиологической ок- раски. Регионарные лимфатические узлы несколько увеличены, слегка бо- лезненны, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При осмотре в преддверии полости рта изменений не обнаружено. Слизистая оболочка в области челюстно-язычного желобка и альвеолярного отростка справа резко гиперемирована. Челюстно-язычный желобок и подъязычная складка сглажены. Язык смещен в здоровую сторону. Ткани инфильтриро- ваны, обнаруживается очаг флюктуации. В процессе проведения оператив- ного вмешательства — первичной хирургической обработки гнойного оча- га — врачи отметили: неприятный гнилостный запах экссудата и его коричневый цвет; пузырьки газа, выделявшиеся из экссудата; ткани в очаге поражения в виде бесструктурного детрита серо- зеленого цвета. Каким должен быть послеоперационный диагноз в данной клини- ческой ситуации? Какие диагностические мероприятия необходимо провести безот- лагательно? Каким образом должно быть скорректировано послеоперационное комплексное лечение? Ответ к задаче 2 В данной клинической ситуации должен быть поставлен диагноз анаэробная инфекция челюстно-лицевой области; острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти от зуба 4.8, осложненный флегмоной подъя- зычной области справа. Необходимо выполнить лабораторные исследования с целью по- лучения экспресс-информации и верификации клинического диагноза. Должны быть использованы самые новые и совершенные исследования, позволяющие достаточно быстро получить ответ (газожидкостная хрома- тография (в том числе плазменно-ферментативный анализ), люминесцент- ные и иммунологические методы, гистобактериоскопия). Комплексное лечение необходимо корректировать с учетом после- операционного диагноза. Оно должно включать: поддержание гомеостаза организма и его функциональных параметров, сложные перевязки в после- операционном периоде с применением кислородосодержащих антисепти- ческих средств, парентеральное питание, интенсивную дезинтоксикацию, оксигенобаротерапию. Задача 3 В процессе проведения оперативного вмешательства — первичной хирургической обработки гнойного очага по поводу острого одонтогенно- го остеомиелита, осложненного флегмоной дна полости рта, — у пациен- та Р., 45 лет, хирурги отметили: неприятный гнилостный запах экссудата; коричневый цвет отделяемого; пузырьки газа, выделявшиеся из экссудата; ткани в очаге поражения в виде бесструктурного детрита серо- зеленого цвета. Заподозрив анаэробную инфекцию, врачи выполнили забор материа- ла из операционной раны на лабораторное исследование для подтвержде- ния присутствия анаэробов. Пробирка с материалом до завершения опера- ции находилась в операционной и после завершения первичной хирурги- ческой обработки, длившейся 50 минут, была немедленно отправлена в бактериологическую лабораторию. Однако в результате исследования ана- эробов не выявлено. Почему при лабораторных исследованиях не удалось выявить ана- эробы? Какова должна быть тактика врача при назначении послеопераци- онного лечения в данной клинической ситуации? Ответ к задаче 3 Анаэробы, вероятно, не удалось выявить потому, что были нару- шены условия забора и хранения биологического материала для проведе- ния исследований на выделение анаэробных возбудителей. Биологический материал должен был быть доставлен в бактериологическую лабораторию и взят в обработку в течение 30 минут. При назначении послеоперационного лечения данному пациенту врач должен руководствоваться клиническими признаками. Необходимо, чтобы комплекс лечебных мероприятий соответствовал диагнозу анаэроб- ная инфекция челюстно-лицевой области и включал: поддержание гомео- стаза организма и его функциональных параметров, сложные перевязки с применением кислородосодержащих антисептических средств, паренте- ральное питание, интенсивную дезинтоксикацию, оксигенобаротерапию Задача 4 В процессе проведения оперативного вмешательства — первичной хирургической обработки гнойного очага по поводу флегмоны околоушно- жевательной области — у пациента К., 40 лет, хирурги отметили: неприятный гнилостный сладковатый запах экссудата; коричневый цвет отделяемого с пузырьками газа; ткани в очаге поражения в виде бесструктурного детрита серо- зеленого цвета. Заподозрив анаэробную инфекцию, врачи выполнили забор материа- ла из операционной раны на лабораторное исследование для подтвержде- ния присутствия анаэробов. Пробирка с материалом была немедленно от- правлена в бактериологическую лабораторию. В результате исследования анаэробов выявлено не было, однако был выделен St. aureus. Врач назна- чил лечение, соответствующее диагнозу анаэробная инфекция. Верны ли действия врача? Поясните их. Какой должна быть тактика врача при назначении послеоперационного лечения в данной клинической ситуации? Ответ к задаче 4 Действия врача следует считать правильными, так как известно, что, по данным О. П. Чудакова (1977) и В. И. Кочеровца (1981), на 30 % фузобактерий, бактероидов и пептострептококков, являющихся причиной развития одонтогенных гнойно-воспалительных процессов челюстно- лицевой области, встречаются 3–4 представителя облигатной анаэробной флоры, а 70 % составляют факультативные анаэробы, высоко резистент- ные к большинству антибактериальных препаратов. При назначении послеоперационного лечения данному пациенту врач должен руководствоваться клиническими признаками. Необходимо, чтобы комплекс лечебных мероприятий соответствовал диагнозу анаэробная инфекция челюстно-лицевой области и включал: поддержание гомеостаза организма и его функциональных параметров, сложные перевязки с приме- нением кислородосодержащих антисептических средств, парентеральное пи- тание, интенсивную дезинтоксикацию, оксигенобаротерапию. Задача 5 В приемный покой многопрофильной больницы поступил паци- ент В., 52 года, с жалобами на боли в верхней челюсти, иррадиирущие в ухо, висок, глаз, на припухлость мягких тканей щеки справа, нарушение общего самочувствия, повышенную температуру (38,2 °С). Из анамнеза известно, что в течение двух последних дней пациента беспокоил зуб 1.7, леченный несколько дней назад по поводу обострения хронического гра- нулирующего периодонтита. Объективно: общее состояние пациента удов- летворительное. Температура тела 38,5 °С. Частота дыхательных движений составляет 22 в минуту. Отмечается одышка. Частота сердечных сокраще- ний в покое 100 ударов в минуту, пульс прерывистый. Конфигурация лица изменена за счет воспалительного отека щечной области справа. Кожные покровы бледные. При осмотре полости рта мягкие ткани в области зуба гиперемированы, отечны, определяется воспалительный инфильтрат протяженностью 3 см с очагом флюктуации. Поднижнечелюстные лимфа- тические узлы увеличены, болезненны, мягкой консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Анализ крови показывает лей- коцитоз (13 × 109/л) и С-реактивный белок, который превышает стандарт- ное отклонение от нормы более чем в 2 раза. На рентгенограмме в области апекса зуба 1.7 определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Имеется ли необходимость в госпитализации пациента? Ответ к задаче 5 На основании клинических данных пациента, изложенных в усло- вии задачи, должен быть поставлен диагноз острый гнойный периостит верхней челюсти от зуба 1.7, сепсис (синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов). Пациент в обязательном порядке должен быть госпитализирован в стационар. Задача 6 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент С., 27 лет, с жа- лобами на боли в верхней челюсти, иррадиирущие в ухо, висок, глаз, на припухлость мягких тканей щеки слева, нарушение общего самочувствия, повышенную температуру (37,5 °С). Из анамнеза известно, что в течение трех последних дней пациента беспокоил зуб 2.6, леченный 7 дней назад по поводу обострения хронического фиброзного периодонтита. Объектив- но: общее состояние пациента удовлетворительное. Температура тела 37,5 °С. Частота дыхательных движений составляет 18 в минуту. Отмеча- ется одышка. Частота сердечных сокращений в покое 88 ударов в минуту, пульс прерывистый. Конфигурация лица изменена за счет воспалительного отека щечной области слева. Кожные покровы бледные. При осмотре по- лости рта мягкие ткани в области зуба 2.6 гиперемированы, отечны, опре- деляется воспалительный инфильтрат протяженностью 2 см с очагом флюктуации. Регионарные лимфатические узлы увеличены, болезненны, мягкой консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Анализ крови демонстрирует лейкоцитоз (14 × 109/л) и С-реактивный белок, который превышает стандартное отклонение от нор- мы более чем в 2 раза. На рентгенограмме в области апекса зуба 2.6 опре- деляется расширение периодонтальной щели. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Имеется ли необходимость в госпитализации пациента? В каком учреждении здравоохранения (поликлиника или стацио- нар) пациенту должна оказываться специализированная помощь — пер- вичная хирургическая обработка гнойного очага? Ответ к задаче 6 На основании клинических данных пациента, изложенных в усло- вии задачи, должен быть поставлен диагноз острый гнойный периостит верхней челюсти от зуба 2.6, сепсис (синдром системной воспалительной реакции на инвазию микроорганизмов). Пациент в обязательном порядке должен быть госпитализирован в стационар. В указанной клинической ситуации специализированная помощь пациенту — первичная хирургическая обработка гнойного очага — должна оказываться в условиях стационара в отделении септической челюстно- лицевой хирургии. Задача 7 В приемный покой многопрофильной больницы поступила пациент- ка П., 40 лет, с жалобами на отек мягких тканей в области правой щеки и нижней челюсти справа. Из анамнеза известно, что неделю назад пациент- ка перенесла ОРВИ, за помощью к врачу не обращалась, лечилась само- стоятельно. В течение трех последних дней ее беспокоил зуб 3.8, за спе- циализированной помощью она не обращалась, медикаментозных средств не принимала. На момент осмотра пациентка предъявляет жалобы на огра- ничение подвижности нижней челюсти, резкую болезненность при жева- нии и глотании, расстройство артикуляции и нарушение дыхания. Объективно: общее состояние пациентки тяжелое, лицо бледное. Температура тела 38,1 °С. Частота дыхательных движений составляет 23 в минуту. Отмечается одышка. Частота сердечных сокращений в покое 104 удара в минуту, пульс прерывистый. Конфигурация лица изменена за счет воспалительного отека щечной, поднижнечелюстной и подбородоч- ной областей слева. Отек доходит до нижнего отдела височной области, захватывает щечную область, нижнее веко, распространяется в поднижне- челюстную область. Кожа в области зоны отека напряжена, она плохо со- бирается в складку, поверхностные вены расширены. Границы инфильтра- та, определяемого пальпаторно, распространяются за пределы жевательной мышцы. Открывание рта пациентки резко ограничено, расстояние между верхними и нижними резцами составляет 2–3 мм. При пальпации со сто- роны преддверия полости рта выявляется уплотнение и болезненность пе- реднего края жевательной мышцы. Регионарные лимфатические узлы уве- личены, болезненны, мягкой консистенции, подвижны, с кожей и подле- жащими тканями не спаяны. В анализе периферической крови определяется лейкоцитоз (15 × 109/л). На рентгенограмме зуб 3.8 дистопи- рован, ретенирован, в области апекса констатируется расширение перио- донтальной щели. Пациентка была госпитализирована с диагнозом флегмона подви- сочной, околоушно-жевательной, поднижнечелюстной и подподбородоч- ной областей от зуба 3.8; сепсис (синдром системной воспалительной ре- акции на инвазию микроорганизмов). Было начато соответствующее ком- плексное лечение. Однако исследование крови на стерильность не выявило бактериемии, после чего диагноз сепсис был снят, а в послеоперационное лечение внесены коррективы. Правильно ли был снят диагноз и изменена схема лечения? Ответ поясните. Ответ к задаче 7 Действия врача нельзя признать верными, так как бактерие- мия (выделение микроорганизмов из крови) является одним из возможных, но не обязательных проявлений сепсиса. У пациентки имелся очаг инфек- ции — гнойное воспаление (флегмона подвисочной, околоушно-жева- тельной, поднижнечелюстной и подподбородочной областей от зуба 3.8) — и более двух признаков синдрома воспалительного ответа: температура тела 38,1 °С, частота дыхательных движений 23, одышка, частота сердечных со- кращений в покое 104 удара в минуту, прерывистый пульс, лейкоцитоз 15 × 109/л. Коррекция лечения в этом случае могла привести к сенсибилиза- ции организма пациентки, хронизации процесса, поражению внутренних органов, а в неблагоприятном случае к летальному исходу. |