задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 1 Пациент А., 32 года, обратился в стоматологическую поликлинику к стоматологу-хирургу с жалобами на фурункул в области носогубной складки слева, озноб, повышенную температуру тела (более 39 ºС). Из анамнеза известно, что 2 дня назад в области носогубной складки паци- ент обнаружил фурункул, который пытался выдавить. Объективно: отме- чается выраженная интоксикация, температура тела 39,4 оС. Присутствует выраженный отек мягких тканей в области носогубной складки, который выходит за пределы инфильтрата и распространяется на конъюнктиву нижнего века левого глаза. По ходу левой угловой вены определяется бо- лезненный инфильтрат в виде тяжа. Кожные покровы под ним гипереми- рованы, имеют синюшный оттенок, напряжены. Движения левого глазного яблока ограничены. В общем анализе периферической крови определяется лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной формулы влево, СОЭ 52 мм/ч. Ре- зультаты анализа мочи свидетельствуют об изменениях, характерных для токсического нефрита. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Где должен проходить лечение данный пациент? Составьте план обследования и комплексного патогенетического лечения. Ответ к задаче 1 На основании клинических данных пациента, изложенных в усло- вии задачи, должен быть поставлен диагноз фурункул левой щечной об- ласти, осложненный тромбофлебитом угловой вены лица слева. Пациент с указанным диагнозом должен проходить лечение в условиях стационара (специализированного отделения челюстно- лицевой хирургии или общехирургического отделения). Необходимо размещение пациента в палате отделения интенсивной терапии и реани- мации. План обследования и комплексного патогенетического лечения пациента данной категории должен включать следующие позиции: экстренную госпитализацию. С целью исключения внутричерепных осложнений следует выполнить компьютерную томографию челюстно- лицевой области и головного мозга; экстренное выполнение первичной хирургической обработки гной- ного очага, что обеспечит декомпрессию мягких тканей и предупредит гене- рализацию инфекции; забор материала в процессе выполнения первичной хирургической обработки гнойного очага для определения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам; срочное назначение анализов: развернутой коагулограммы, исследо- вания крови с целью определение бактериемии; проведение катетеризации v. subclovia; назначение дезинтоксикационной терапии (гемодез, реополиглюкин, реоглюман и т. д.); введение внутривенно капельно: изотонического раствора хлорида натрия с целью восстановления кислотно-щелочного равновесия; антибиотиков широкого спектра действия из «группы резерва»; гепарина (при контроле свертывающей системы крови) в дозе 5000 ЕД через каждые 4–6 часов для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови. При достижении мягкой гипокоагуляции необходимо пе- реходить на внутримышечное введение препарата в той же дозе и с теми же интервалами; неспецифическую десенсибилизирующую терапию. Задача 2 Во время вечернего обхода врача на дежурстве его внимание задер- жал пациент Г., 36 лет, находящийся на лечении в специализированном отделении челюстно-лицевой хирургии. Восемь часов назад после обсле- дования в приемном покое многопрофильной больницы ему был выстав- лен диагноз фурункул правой щечной области, осложненный тромбофле- битом угловой вены справа, проведена первичная хирургическая обработка гнойного очага и назначено лечение, включающее: ежедневные перевязки; антибиотики широкого спектра действия; нестероидные противовоспалительные средства; антигистаминные средства; аспирин в качестве антикоагулянта непрямого действия. Однако, несмотря на проводимое лечение, на момент осмотра врачом пациент предъявляет жалобы на озноб. Объективно: констатируется отек и инфильтрация тканей по ходу угловой вены лица. Отек распространяется за пределы инфильтрата. В участке инфильтрации определяется резкая болез- ненность. Болезненная зона имеет синюшный оттенок. Остальные кожные покровы бледные. Температура тела пациента 38,4 оС. В анализе перифери- ческой крови определяется выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, укорочение времени свертывания крови, появле- ние фракции В «фибриногена», повышение активности XIII фактора, угне- тение фибринолиза; протромбиновый индекс (ПТИ) в пределах нормы. Каким образом должно быть скорректировано комплексное лечение данного пациента? Ответ к задаче 2 Комплексное лечение следует корректировать следующим образом: с целью дезинтоксикации назначить внутривенное введение низко- молекулярных растворов (гемодез); для восстановления кислотно-щелочного равновесия назначить внутривенное введение 4%-ного раствора бикарбоната натрия; учитывая клиническую картину на момент осмотра, с целью предотвращения внутрисосудистого свертывания крови вместо аспирина назначить гепарин (при контроле свертывающей системы крови) в дозе 5000 ЕД через 4–6 часов, а при достижении мягкой гипокоагуляции пе- рейти на внутримышечное введение препарата в тех же дозах и с теми же интервалами. Задача 3 Пациентка А., 22 года, обратилась в стоматологическую поликлинику к стоматологу-хирургу с жалобами на фурункул в области носогубной складки слева, озноб, слабость, повышенную температуру тела (более 39 °С), резкую боль в области левого глаза и его выпячивание. Из анамнеза известно, что 3 дня назад в области носогубной складки пациентка обнару- жила фурункул, который неоднократно пыталась выдавить. Состояние по- степенно ухудшалось, но она не обращалась за специализированной помо- щью, занималась самолечением. Объективно: отмечается выраженная ин- токсикация, температура тела 39,5 °С. Присутствует выраженный отек мягких тканей в области носогубной складки, который выходит за пределы инфильтрата и распространяется на левый глаз. Из-за отека век пациентке не удается раскрыть глазную щель, отмечается экзофтальм с левой стороны. Констатируется расширение зрачка левого глаза и вен глазного дна. По ходу левой угловой вены определяется болезненный инфильтрат в виде тяжа. Кожные покровы под ним гиперемированы, имеют синюшный оттенок, на- пряжены. Движения глазного яблока резко ограничены. В общем анализе периферической крови определяется лейкоцитоз (18 × 109/л) со сдвигом лей- коцитарной формулы влево, СОЭ 58 мм/ч. Результаты анализа мочи свиде- тельствуют об изменениях, свойственных токсическому нефриту. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациентке? Где должна проходить лечение пациентка? Укажите основные составляющие патогенетического лечения. Ответ к задаче 3 На основании клинических данных пациентки, изложенных в ус- ловии задачи, должен быть поставлен диагноз фурункул левой щечной об- ласти, осложненный тромбофлебитом угловой вены лица слева. Пациентка с указанным диагнозом должна проходить лечение в условиях стационара вначале в отделении интенсивной терапии и реани- мации, при стабилизации состояния и его значительном улучшении воз- можен перевод в специализированное отделение челюстно-лицевой хирур- гии или в общехирургическое отделение. К основным составляющим патогенетического лечения следует отнести: экстренную госпитализацию; выполнение компьютерной томографии челюстно-лицевой области и головного мозга c целью подтверждения наличия внутричерепных ослож- нений; проведение катетеризации v. subclovia; назначение дезинтоксикационной терапии (гемодез, реополиглюкин, реоглюман и т. д.); введение внутривенно капельно: 4%-ного раствора бикарбоната нартия с целью восстановления ки- слотно-щелочного равновесия; антибиотиков широкого спектра действия из «группы резерва»; гепарина (при контроле свертывающей системы крови) в дозе 5000 ЕД через каждые 4–6 часов для предотвращения внутрисосудистого свертывания крови. При достижении мягкой гипокоагуляции необходимо пе- реходить на внутримышечное введение препарата в той же дозе и с теми же интервалами; экстренное выполнение первичной хирургической обработки гной- ного очага, что обеспечит декомпрессию мягких тканей и предупредит гене- рализацию инфекции; забор материала в процессе выполнения первичной хирургической обработки гнойного очага для определения чувствительности патогенной микрофлоры к антибиотикам; срочное назначение анализов: развернутой коагулограммы, исследо- вания крови с целью определение бактериемии; неспецифическую десенсибилизирующую терапию. Задача 4 В приемный покой многопрофильной больницы к челюстно- лицевому хирургу обратился пациент С., 57 лет, который предъявляет жа- лобы на боль при глотании, разговоре, движениях языком. Речь пациента невнятная, голос хриплый. Объективно: отмечается выраженный отек и инфильтрация мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Кожа в указанных областях гиперемирована, отечна, напряжена, в складку она не собирается. Отек распространяется на шею и доходит до ключиц и яремной впадины. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. Рот пациента полуоткрыт, из него ощущается неприятный запах. Язык сухой, покрытый налетом грязно-серого цвета, движения его ограничены. Слизистая оболочка дна полости рта гипереми- рована, отечна. Кожные покровы лица и грудной клетки пациента циано- тичны, пастозны, с мраморным оттенком. Отмечается резкая одышка. Чис- ло дыхательных движений достигает 48 в минуту. Дыхание поверхностное, вдох значительно укорочен, а выдох в 2 раза удлинен. Пульс 142 удара в минуту. Температура тела 39 оС. Пациент указывает, что испытывает неко- торое облегчение в положении сидя с опущенной головой. При исследова- нии периферической крови выявляется выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анизоцитоз и пойкилоцитоз, тучные и плазматические клетки в периферической крови, С-реактивный белок (+++). У пациента констатируются изменения кислотно-щелочного со- стояния крови, содержания щелочной и пировиноградной кислот, электро- литного баланса. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Какое дополнительное обследование для верификации поставлен- ного диагноза необходимо провести? Ответ к задаче 4 По изложенной клинической картине можно предположить, что у данного пациента тяжелое осложнение гнойно-воспалительного процес- са — медиастинит. Для верификации диагноза медиастинит, определения локализа- ции процесса и выявления пути распространения гнойного экссудата в ка- честве дополнительного обследования следует назначить: исследования медиастинальных симптомов; лучевые методы исследования (компьютерную томографию или рентгенографию органов средостения в переднезадней, боковой и косой про- екции); развернутую коагулограмму. Задача 5 В приемный покой многопрофильной больницы к челюстно- лицевому хирургу обратился пациент С., 40 лет, с жалобами на боль при глотании, разговоре, движениях языком. Речь пациента невнятная, голос хриплый. Объективно: отмечается выраженный отек и инфильтрация мяг- ких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Кожа в указанных областях гиперемирована, отечна, напряжена, в складку она не собирается. Отек распространяется на шею и доходит до ключиц и ярем- ной впадины. При пальпации определяется плотный, резко болезненный инфильтрат. Рот пациента полуоткрыт, из него ощущается неприятный за- пах. Язык сухой, покрытый налетом грязно-серого цвета, движения его ог- раничены. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Из анамнеза известно, что три дня назад в амбулаторных условиях пациенту был удален зуб 4.7, который до удаления беспокоил в течение двух суток. После удаления зуба облегчения пациент не испытал. Несмот- ря на то, что боли продолжали беспокоить, за специализированной помо- щью он не обращался, лечился самостоятельно. Когда пациент отметил резкое ухудшение состояния, вызвал скорую помощь и был госпитализи- рован. Кожные покровы лица и грудной клетки пациента цианотичны, пас- тозны, с мраморным оттенком. Отмечается резкая одышка. Число дыха- тельных движений достигает 48 в минуту. Дыхание поверхностное, вдох значительно укорочен, а выдох в 2 раза удлинен. Пульс 142 удара в мину- ту. Температура тела 39 °С. Пациент указывает, что испытывает некоторое облегчение в положении сидя с вытянутой и опущенной головой. При ис- следовании периферической крови выявляется выраженный сдвиг лейко- цитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анизоцитоз и пойкилоцитоз, тучные и плазматические клетки в периферической крови, С-реактивный белок (++++). У пациента констатируются изменения кислотно-щелочного состояния крови, содержания щелочной и пировиноградной кислот, элек- тролитного баланса. Для заднего медиастинита симптомы положительные. Анализ коагулограммы указывает на следующие нарушения: толерант- ность плазмы к гепарину, изменение степени тромботеста и реакции на «фибриноген» В. На компьютерной томографии отмечается наличие вы- пуклых изогнутых теней в заднем средостении. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии за- дачи, может быть поставлен пациенту? Ответ к задаче 5 На основании клинических данных пациента, изложенных в условии задачи, должен быть поставлен диагноз острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа, осложненный флегмоной дна полости рта и корня языка, острым одонтогенным задним медиастинитом. Тема 31. ТЯЖЕЛЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ ГНОЙНО- ВОСПАЛИТЕЛЬНЫХ ПРОЦЕССОВ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ (АНАЭРОБНАЯ ИНФЕКЦИЯ, СЕПСИС У ПАЦИЕНТОВ С ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫМИ ПРОЦЕССАМИ ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ И ШЕИ). ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ТЕЧЕНИЯ. ЛЕЧЕБНАЯ ФИЗИЧЕСКАЯ КУЛЬТУРА, РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ |