задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 4 Пациент А., 32 года, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на гнойное отделяемое в области лунки удаленного зуба 1.2. Из анамнеза из- вестно, что зуб 1.2 был удален месяц назад по поводу хронического апи- кального гранулирующего периодонтита. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Поднижнечелю- стные лимфатические узлы увеличены (0,4 × 0,6 см), болезненны при пальпации, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и под- лежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта: слизистая обо- лочка десны в области лунки 1.2 гиперемирована, отечна. Из лунки выбу- хают грануляции с гнойным отделяемым. Перкуссия зубов 1.1 и 1.3 слабо положительна. Зуб 1.1 патологически подвижен (I степень), зуб 1.3 устой- чив. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) оп- ределяется множество мелких секвестров в области лунки зуба 1.2. Какой диагноз на основании данных клинического обследования должен быть поставлен пациенту? Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Каким доступом следует осуществлять оперативное вмешательст- во при необходимости проведения последнего? Можно ли лечить пациента только консервативно? Ответ к задаче 4 На основании данных клинического обследования пациенту дол- жен быть поставлен диагноз хронический одонтогенный ограниченный ос- теомиелит альвеолярного отростка верхней челюсти в области лунки уда- ленного зуба 1.2. В указанной клинической ситуации стоматолог-хирург должен выдать пациенту направление в стационар для проведения оперативного вмешательства — секвестрэктомии. Секвестрэктомию в указанной клинической ситуации следует осуществлять внутриротовым доступом. Пациенту должно проводиться комплексное лечение, основной со- ставной частью которого является хирургическое вмешательство — вы- полнение операции секвестрэктомии. Только одно консервативное лечение в указанной клинической ситуации невозможно. Задача 5 Пациент М., 36 лет, в течение четырех месяцев наблюдался у стома- толога-хирурга по поводу хронического одонтогенного диффузного остео- миелита горизонтального сегмента тела нижней челюсти слева. Он неодно- кратно был госпитализирован в стационар с целью проведения противовос- палительной терапии в отделение септической челюстно-лицевой хирургии. Объективно: конфигурация лица изменена за счет инфильтрации мягких тканей в области угла и тела нижней челюсти слева. В поднижнечелюстной области слева определяется свищ, из которого виден рост грануляционной ткани с небольшим количеством гнойного отделяемого. Кожные покровы в области свища гиперемированы, они имеют синюшный оттенок. Подниж- нечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы увеличены (0,5 × 0,8 см), болезненны при пальпации, мягкой, эластичной консистен- ции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Пациент от- крывает рот на 2,5 см. При осмотре полости рта: из лунки зуба 3.7 выделя- ется гнойный экссудат. Перкуссия зубов 3.7, 3.5 слабо положительна. Ука- занные зубы патологически подвижны (I степень). Определяется симптом Венсана. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы и компьютерной томограммы) констатируется наличие большого числа оча- гов деструкции костной ткани с нечеткими контурами (секвестров), локали- зующихся в области горизонтального сегмента тела нижней челюсти. ЭОД выявила снижение порога возбудимости зубов 3.5 и 3.6. Общее состояние пациента резко ухудшилось. Температура тела поднялась до 38,5 ºС. Появи- лась инфильтрация мягких околочелюстных тканей в поднижнечелюстной области слева. Кожа над инфильтратом гиперемирована, отечна, в складку она не собирается. Определяется симптом глубокой флюктуации. Открыва- ние рта ограничено из-за воспалительной контрактуры жевательных мышц. Попытка открыть рот провоцирует сильный болевой приступ. Мягкие ткани в подъязычной области справа отечны, гиперемированы. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Какие дополнительные методы обследования должен назначить стоматолог-хирург пациенту? В каком учреждении здравоохранения (поликлиника или стацио- нар) должна оказываться специализированная помощь пациенту в указан- ной клинической ситуации? Ответ к задаче 5 На основании клинических данных пациента, изложенных в усло- вии задачи, должен быть поставлен диагноз хронический одонтогенный диффузный остеомиелит горизонтального сегмента тела нижней челюсти слева от удаленного зуба 3.7, осложненный флегмоной поднижнечелюст- ной области слева. Стоматолог-хирург в указанной клинической ситуации должен на- значить пациенту следующие дополнительные методы обследования: лучевые методы обследования (ортопантомограмма или компьютер- ная томография); развернутый анализ периферической крови, включающий определе- ние лейкоцитарной формулы и СОЭ. В указанной клинической ситуации специализированная помощь пациенту должна оказываться в условиях стационара в отделении септиче- ской челюстно-лицевой хирургии. Тема 27. ОДОНТОГЕННЫЕ ЛИМФАДЕНИТЫ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ. ФИЗИОТЕРАПИЯ, РЕФЛЕКСОТЕРАПИЯ. ЭКСПЕРТИЗА ВРЕМЕННОЙ УТРАТЫ ТРУДОСПОСОБНОСТИ Задача 1 Пациент Ю., 28 лет, обратился в поликлинику к стоматологу-хирургу с жалобами на тупые боли в области проекции зуба 3.8, которые носят перио- дический характер и беспокоят в течение недели. К врачу пациент не обра- щался, лечился самостоятельно, используя полоскания полости рта и ком- прессы на область угла нижней челюсти. Однако сутки назад состояние ухудшилось, начали беспокоить боли в горле слева. Ограничилось открыва- ние рта, а в поднижнечелюстной области проявилось округлое подвижное образование небольшой величины. Объективно: конфигурация лица не изме- нена, кожные покровы физиологической окраски. Поднижнечелюстные лим- фатические узлы слева увеличены (0,5 × 0,7 см), болезненны при пальпации, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тка- нями не спаяны. Открывание рта ограничено (2–2,5 см) за счет воспалитель- ной контрактуры жевательных мышц слева. При осмотре полости рта: зуб 3.8 частично прорезался двумя медиальными буграми, дистальные бугры покры- ты капюшоном слизистой оболочки, которая гиперемирована, отечна. Имеет- ся патологический зубодесневой карман в области капюшона с дистальной поверхности от зуба 3.8. При зондировании из патологического зубодеснево- го кармана зуба 3.8 выделяется гнойный экссудат с кровью. Какой полный диагноз должен быть поставлен пациенту в соответст- вии с данными, представленными в условии задачи? Ответ к задаче 1 Учитывая данные, представленные в условии задачи, и принимая во внимание тот факт, что лимфаденит челюстно-лицевой области редко бы- вает первичным заболеванием и преимущественно развивается как реакция регионарных лимфатических узлов на какой-либо воспалительный про- цесс, пациенту должен быть поставлен следующий полный диагноз: ост- рый гнойный перикоронарит от зуба 3.8, осложненный серозным одонто- генным лимфаденитом поднижнечелюстной области слева. Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент С., 34 года, с жалобами на боли и отечность в левой поднижнечелюстной области. Из анамнеза пациента известно, что три дня назад он обращался к стоматоло- гу-терапевту с диагнозом обострение хронического фиброзного периодон- тита и лечил зуб 3.6, после чего у него в поднижнечелюстной области сле- ва появилось подвижное болезненное образование округлой формы. На следующий день после обращения к стоматологу в области округлого об- разования появились боли, отек. Пациент заметил, что образование по ме- ре увеличения в размерах теряет свою подвижность. Объективно: конфи- гурация лица изменена за счет отека поднижнечелюстной области слева, кожные покровы физиологической окраски. В поднижнечелюстной облас- ти слева пальпируется округлое болезненное образование (1,5 × 1,8 см), эластичной консистенции, ограниченно подвижное, с кожей и подлежа- щими тканями не спаянное. По его центру определяется очаг размягчения. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациенту? Какие диагностические манипуляции необходимо провести паци- енту для верификации диагноза? Ответ к задаче 2 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту может быть поставлен диагноз острый гнойный одонтогенный лимфаденит поднижнечелюстной области слева от зуба 3.6. Для верификации диагноза пациенту необходимо выполнить пункцию лимфатического узла. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка К., 30 лет, с жалобами на появление две недели назад в поднижнечелюстной области слева округлого, болезненного при пальпации образования, которое не изме- няется в размерах на протяжении указанного времени. Объективно: конфигу- рация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. В под- нижнечелюстной области слева пальпируется округлое болезненное образо- вание (1,0 × 1,5 см), эластичной консистенции, подвижное, с кожей и подлежащими тканями не спаянное. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярных отростков физиологической окраски. Со стороны преддверия полости рта в проекции апекса зуба 3.4 визуализируется зарубце- вавшийся свищ. Зубы 3.7, 3.6 имеют глубокие кариозные полости, выполнен- ные размягченным дентином. Зондирование дна кариозных полостей в зубах 3.7, 3.6 болезненно в одной точке. Перкуссия указанных зубов безболезненна. Зубы 3.5 и 3.4 разрушены до уровня десны. Перкуссия зуба 3.5 безболезнен- на, зуба 3.4 слабо болезненна. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) зуб 3.8 имеет искривленный корень и глубокую кари- озную полость в пришеечной области с дистальной поверхности. В периапи- кальных тканях зуба 3.5 определяется расширение периодонтальной щели, а в области апекса зуба 3.4 визуализируется очаг деструкции костной ткани с нечеткими, неровными контурами в виде языков пламени. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациентке? Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в данной клини- ческой ситуации? Ответ к задаче 3 На основании данных, представленных в условии задачи, пациент- ке может быть поставлен диагноз множественные очаги хронической одонтогенной инфекции, осложненные хроническим одонтогенным лим- фаденитом поднижнечелюстной области слева. С целью устранения причины хронического одонтогенного лим- фаденита поднижнечелюстной области слева и для профилактики развития более тяжелых гнойно-воспалительных осложнений необходимо провести пациентке следующие мероприятия: санацию полости рта, в том числе и активную хирургическую; комплексную противовоспалительную терапию, включающую ан- тибактериальные, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные лекарственные средства. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка О., 39 лет, с жалобами на боли и отечность в правой поднижнечелюстной области. Из анамнеза пациентки известно, что четыре дня назад она обращалась к сто- матологу-терапевту с диагнозом хронический гранулематозный периодон- тит в стадии обострения и лечила зуб 4.7. Врач удалил из корневых кана- лов распад пульпы, оставил зуб 4.7 открытым, дал рекомендации (ванноч- ки гипертоническим раствором натрия хлорида 5–6 раз в сутки) и назначил прием через неделю. На следующий день у пациентки в поднижнечелюст- ной области справа появилось подвижное болезненное образование округ- лой формы, а через два дня после обращения к стоматологу в области ок- руглого образования появились боли, отек. Пациентка отмечает, что обра- зование в поднижнечелюстной области по мере увеличения в размерах теряет свою подвижность. Объективно: конфигурация лица изменена за счет отека подчелюстной области справа, кожные покровы физиологиче- ской окраски. В поднижнечелюстной области слева пальпируется округлое болезненное образование (1,8 × 2,0 см), эластичной консистенции, плохо подвижное, с кожей и подлежащими тканями не спаянное. По его центру определяется очаг размягчения. Температура тела пациентки 37,7 ºС. Какой диагноз на основании данных, представленных в условии задачи, может быть поставлен пациентке? В каком учреждении здравоохранения (поликлиника или стацио- нар) должна оказываться специализированная помощь пациентке в указан- ной клинической ситуации? Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в данной клини- ческой ситуации? Какова последовательность первичной хирургической обработки гнойного очага в данной клинической ситуации? Определите оперативный доступ. Какой должна быть тактика челюстно-лицевого хирурга, выпол- няющего первичную хирургическую обработку гнойного очага, по отно- шению к причинному зубу? Ответ к задаче 4 На основании данных, представленных в условии задачи, пациент- ке может быть поставлен диагноз острый гнойный одонтогенный лимфа- денит поднижнечелюстной области справа. В указанной клинической ситуации специализированная помощь пациентке должна оказываться в условиях стационара в отделении септи- ческой челюстно-лицевой хирургии. В указанной клинической ситуации стоматолог-хирург должен выдать пациентке направление в стационар для проведения оперативного вмешательства — первичной хирургической обработки гнойного очага поднижнечелюстной области справа. При проведении оперативного вмешательства — первичной хи- рургической обработки гнойного очага поднижнечелюстной области спра- ва по поводу острого гнойного одонтогенного лимфаденита поднижнече- люстной области справа от зуба 4.7 — выделяют следующие этапы: обезболивание, как правило, потенцированное (нейролептаналгезия и инфильтрационная анестезия); разрез параллельно нижнему краю нижней челюсти на участке наи- более выраженной флюктуации на всем протяжении воспалительного ин- фильтрата, по возможности впереди от лицевой артерии и вены; продвижение к гнойному очагу, тупо (зажимом) раздвигая ткани, и его опорожнение после раздвижения браншей; при помощи кюретажной ложечки Фолькмана удаление из гнойного очага остатков полураспавшегося лимфатического узла; введение в рану трубчатого мультиформного перфорированного дренажа; назначение в послеоперационном периоде комплексной противо- воспалительной терапии, включающей антибактериальные, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные лекарственные средства, ФТЛ (после очищения раны и снятия острых воспалительных явлений) или реф- лексотерапию (с первых суток после проведения первичной хирургической обработки гнойного очага). Тактика челюстно-лицевого хирурга, выполняющего первичную хирургическую обработку гнойного очага, по отношению к причинному зубу должна быть однозначной — удаление зуба 4.7. |