задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 3 Пациентка А., 27 лет, обратилась к стоматологу-терапевту по поводу появившейся острой боли зуба 1.5 семь дней назад. Полость зуба 1.5 была раскрыта, из корневого канала удален распад пульпы. Пациентке врачом были даны рекомендации и назначен прием на следующий день, на кото- рый она не явилась. Пациентка обратилась к стоматологу-хирургу через семь дней из-за сильных болей в области верхней челюсти справа, ухуд- шения общего состояния и гнойных выделений из правой половины носа. Объективно: конфигурация лица изменена за счет коллатерального отека в области околочелюстных мягких тканей верхней челюсти справа, распро- страняющегося и в подглазничную область. Поднижнечелюстные лимфа- тические узлы увеличены (0,8 × 1,2 см), болезненны при пальпации, мяг- кой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканя- ми не спаяны. Пациентка открывает рот в пределах физиологической возможности. При осмотре полости рта: ощущается неприятный гнилост- ный запах изо рта, слизистая оболочка в области зубов 1.4, 1.5, 1.6 гипере- мирована, отечна и несколько цианотична как с вестибулярной, так и с небной стороны. Перкуссия указанных зубов болезненна. Патологически подвижны зубы 1.4, 1.5 (II степень), 1.6 (I степень). По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) в области верхушки апекса корня зуба 1.5 определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими и неровными контурами в виде языков пламени. Данные УЗИ свидетельст- вуют об уровне жидкости в правой верхнечелюстной пазухе. Температура тела пациента 37,9 ºС. При исследовании периферической крови выявляет- ся выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (14 мм/ч), анизоцитоз и пойкилоцитоз, плазматические клетки, присутст- вие С-реактивного белка. На основании данных клинического обследования пациентки по- ставьте диагноз. Какое осложнение основного заболевания развилось у пациентки и какие еще могут развиться при неблагоприятном течении патологическо- го процесса? Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга по отношению к причинному зубу 1.5? В каком учреждении здравоохранения (поликлиника или стацио- нар) должна оказываться специализированная помощь пациентке в указан- ной клинической ситуации? Ответ к задаче 3 На основании данных клинического обследования пациентке дол- жен быть поставлен диагноз острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти справа от зуба 1.5. По данным клинического обследования очевидно, что острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти справа от зуба 1.5 осложнил- ся острым одонтогенным гнойным синуситом верхнечелюстной пазухи справа. Острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти справа от зу- ба 1.5 может осложниться: абсцессом, флегмоной, тромбофлебитом вен лица, тромбозом кавернозного синуса, абсцессом головного мозга, менин- гитом, одонтогенным сепсисом. В данной клинической ситуации причинный зуб 1.5 подлежит уда- лению. Специализированная помощь пациентке в указанной клинической ситуации должна оказываться в условиях стационара в отделении септиче- ской челюстно-лицевой хирургии Задача 4 Пациентка В., 35 лет, обратилась к стоматологу-терапевту по поводу острой боли зуба 2.4 две недели назад. Полость зуба 2.4 была раскрыта, из корневых каналов удален распад пульпы. Пациентке врачом были даны рекомендации и назначен прием на следующий день для продолжения ле- чения, однако на прием она не явилась. Пациентка обратилась к врачу че- рез две недели из-за сильных болей в области верхней челюсти слева, ухудшения общего состояния. Объективно: конфигурация лица изменена за счет коллатерального отека околочелюстных мягких тканей в области верхней челюсти слева. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увели- чены (0,6 × 0,9 см), болезненны при пальпации, мягкой, эластичной конси- стенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Пациент- ка открывает рот в пределах физиологической возможности. При осмотре полости рта: ощущается неприятный гнилостный запах изо рта, слизистая оболочка в области зубов 1.3, 1.4, 1.5 гиперемирована, отечна и несколько цианотична как с вестибулярной, так и с небной стороны. В указанной об- ласти имеется муфтообразное утолщение альвеолярного отростка. Перкус- сия указанных зубов болезненна. Зубы 1.3, 1.4, 1.5 патологически подвиж- ны (II степень). Зуб 1.4 имеет патологический зубодесневой карман, из ко- торого выделяется гнойный экссудат. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) в области корней зубов 1.3, 1.4, 1.5 определяются незначительные деструктивные изменения костной ткани с нечеткими контурами. Температура тела пациентки 38 ºС. При исследова- нии периферической крови выявляется выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (15 мм/ч), анизоцитоз и пойкилоцитоз, плазматические клетки, присутствие С-реактивного белка (++). На основании данных клинического обследования пациентки по- ставьте диагноз. Какова продолжительность течения данного заболевания? На основании каких клинических данных было сделано заключе- ние о длительности течения заболевания? Ответ к задаче 4 На основании данных клинического обследования пациентке дол- жен быть поставлен диагноз острый одонтогенный остеомиелит верхней челюсти слева от зуба 1.4. Продолжительность течения острого одонтогенного остеомиелита верхней челюсти слева от зуба 1.4 от момента начала заболевания состав- ляет 10–14 суток. Заключение о длительности течения заболевания было сделано на основании данных лучевых методов исследования (ортопантомограммы), которые свидетельствовали о том, что в области корней зубов 1.3, 1.4, 1.5 имеются незначительные деструктивные изменения костной ткани с не- четкими контурами, и на основании результатов визуального осмотра, ука- зывающих на тот факт, что в области зубов 1.3, 1.4, 1.5 определяется муф- тообразное утолщение альвеолярного отростка. Задача 5 Пациент Л., 45 лет, обратился с жалобами на боли в области нижней челюсти слева, озноб, слабость, затрудненное открывание рта, боль в горле слева, чувство онемения подбородка и нижней губы слева. Объективно: конфигурация лица изменена за счет коллатерального отека околочелюст- ных мягких тканей в области нижней челюсти слева. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены (0,9 × 1,2 см), болезнен- ны при пальпации, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Пациент открывает рот с трудом из-за сильной боли в нижней челюсти слева и воспалительной контрактуры же- вательных мышц. При осмотре полости рта: ощущается неприятный гни- лостный запах изо рта, слизистая оболочка в области зубов 3.8 и 3.7 гипе- ремирована, отечна и несколько цианотична как с вестибулярной, так и с язычной стороны. Зуб 3.8 на жевательной поверхности имеет глубокую ка- риозную полость, выполненную размягченным дентином, ее зондирование безболезненно. Перкуссия зубов 3.8 и 3.7 болезненна. Указанные зубы па- тологически подвижны (II степень). В области зуба 3.8 с дистальной по- верхности имеется патологический зубодесневой карман, из которого при надавливании на зуб выделяется гнойный экссудат. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) в области, вовлеченной в гнойно-воспалительный процесс участков костной ткани нижней челюсти, патологических изменений не выявлено. Температура тела пациента 38,1 ºС. При исследовании периферической крови выявляется выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (12 мм/ч), анизо- цитоз и пойкилоцитоз, тучные и плазматические клетки, С-реактивный бе- лок (+). На основании данных клинического обследования пациента по- ставьте диагноз. Как именуется симптом, свидетельствующий об онемении подбо- родка и нижней губы слева? Клиническим признаком каких изменений он является в данной ситуации? Ответ к задаче 5 На основании данных клинического обследования пациенту дол- жен быть поставлен диагноз острый одонтогенный ограниченный остео- миелит нижней челюсти слева от зуба 3.8. Симптом, свидетельствующий об онемении подбородка и нижней губы слева, именуется симптомом Венсана, который является клиническим признаком вовлечения в патологический процесс сосудисто-нервного пуч- ка, расположенного в нижнечелюстном канале. Тема 26. ХРОНИЧЕСКИЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Задача 1 В отделение челюстно-лицевой хирургии поступил пациент Н., 50 лет, с жалобами на наличие свища в поднижнечелюстной области спра- ва. Из анамнеза установлено, что 3 месяца назад по поводу хронического апикального периодонтита был удален зуб 4.8, после чего через два дня пациент поступил в отделение септической челюстно-лицевой хирургии с жалобами на сильные боли в области лунки удаленного зуба 4.8, асиммет- рию лица за счет коллатерального отека правой половины лица, неприят- ный запах изо рта, слабость, озноб, неоднократно повторяющийся в тече- ние суток. Ему был поставлен диагноз острый одонтогенный остеомиелит нижней челюсти справа от удаленного зуба 4.8, осложненный флегмоной крылонижнечелюстного пространства, поднижнечелюстной области спра- ва. В клинике была произведена операция — первичная хирургическая об- работка гнойного очага. В течение двух недель проводилось комплексное противовоспалительное лечение. Лучевые методы исследования не выпол- нялись. Пациент был выписан на амбулаторное долечивание под наблюде- нием стоматолога-хирурга поликлиники по месту жительства. Через 2,5 месяца после операции (первичной хирургической обработки гнойного очага) в области послеоперационного рубца открылся свищ, из которого выделялся гнойный экссудат. На основании данных, представленных в условии задачи, поставь- те пациенту предположительный диагноз. Какие дополнительные методы обследования должны быть прове- дены пациенту для верификации диагноза? Какая ошибка в обследовании пациента была допущена челюстно- лицевыми хирургами в стационаре? Ответ к задаче 1 На основании данных, представленных в условии задачи, пациенту может быть поставлен предположительный диагноз хронический одонто- генный остеомиелит нижней челюсти справа. Для верификации диагноза пациенту необходимо назначить луче- вые методы исследования. Челюстно-лицевыми хирургами в стационаре была допущена ошибка в обследовании пациента, заключавшаяся в том, что ему не были проведены лучевые методы исследования. Задача 2 К дежурному стоматологу-хирургу приемного покоя в стационаре обратился пациент Ф., 56 лет, с жалобами на наличие свища, из которого выделяется гнойный экссудат. Из анамнеза известно, что пациент 3 месяца назад удалил зуб 3.8 и перенес острый одонтогенный остеомиелит, ослож- ненный флегмоной крылонижнечелюстного пространства, поднижнечелю- стной области слева. Объективно: конфигурация лица изменена за счет инфильтрации мягких тканей в области угла и тела нижней челюсти слева. В поднижнечелюстной области слева в зоне послеоперационного рубца визуализируется свищ, из которого определяется рост грануляционной ткани со скудным гнойным отделяемым. Кожные покровы в области свища гиперемированы, они имеют синюшный оттенок. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы увеличены (0,5 × 0,7 см), болез- ненны при пальпации, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с ко- жей и подлежащими тканями не спаяны. Пациент открывает рот на 3 см. При осмотре полости рта: из лунки зуба 3.8 выделяется гнойный экссудат. Определяется симптом Венсана. По данным лучевых методов исследова- ния (ортопантомограммы и компьютерной томограммы) констатируется наличие большого числа очагов деструкции костной ткани с нечеткими контурами (секвестров), локализующихся в области горизонтального сег- мента тела нижней челюсти, ее угла и ветви слева. Электро-одонтодиагно- стика (ЭОД) выявила снижение порога возбудимости зубов 3.5, 3.6, 3.7. На основании данных клинического обследования поставьте диаг- ноз пациенту. Укажите возможные пути внедрения инфекционного агента в дан- ной клинической ситуации. В какие сроки закончится процесс секвестрации нижней челюсти у пациента? Какие осложнения могут развиться у пациента при неблагоприят- ном течении патологического процесса? Ответ к задаче 2 На основании данных клинического обследования пациента дол- жен быть поставлен диагноз хронический одонтогенный диффузный ос- теомиелит горизонтального сегмента тела нижней челюсти, угла, ветви слева, неврит III ветви тройничного нерва слева. В данной клинической ситуации путь внедрения инфекционного агента — интраканаликулярный (через канал корня зуба 3.8). Процесс секвестрации нижней челюсти у пациента завершится че- рез 5–6 недель с момента развития острого одонтогенного остеомиелита. Хронический одонтогенный диффузный остеомиелит горизон- тального сегмента тела нижней челюсти, угла слева может осложниться: абсцессом, флегмоной, тромбофлебитом вен лица, тромбозом кавернозно- го синуса, абсцессом головного мозга, менингитом, медиастинитом, одон- тогенным сепсисом, гломерулонефритом; может возникнуть патологиче- ский перелом челюсти. Задача 3 В приемный покой к дежурному челюстно-лицевому хирургу об- ратилась пациентка К., 55 лет, с жалобами на наличие свища, из которо- го выделяется гнойный экссудат. Из анамнеза известно, что пациентка 3 месяца назад удалила зуб 4.7 и перенесла острый одонтогенный остео- миелит, осложненный флегмоной крыловиднонижнечелюстного про- странства, поднижнечелюстной области справа. Объективно: конфигу- рация лица изменена за счет инфильтрации околочелюстных мягких тканей в области угла и тела нижней челюсти справа. В поднижнечелю- стной области справа в зоне послеоперационного рубца имеется свищ, из которого определяется рост грануляционной ткани со скудным гной- ным отделяемым. Кожные покровы в области свища гиперемированы, они имеют синюшный оттенок. Поднижнечелюстные и подподбородоч- ные лимфатические узлы увеличены (0,6 × 0,8 см), болезненны при пальпации, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Пациентка открывает рот на 2,5 см. При осмотре полости рта: в лунке зуба 4.7 видно гнойное отделяемое. Зубы 4.8 и 4.6 патологически подвижны (I степень). Определяется сим- птом Венсана. По данным лучевых методов исследования (ортопантомо- граммы и компьютерной томограммы) констатируется наличие большо- го числа очагов деструкции костной ткани с нечеткими контурами (сек- вестров), локализующихся в области горизонтального сегмента тела нижней челюсти, ее угла и ветви справа. Причем корень зуба 4.8 распо- ложен в остеомиелитическом очаге, а корни 4.6 — в непосредственной близости от очага деструкции кости. ЭОД выявила снижение порога возбудимости зубов 4.6, 4.8. На основании приведенных данных паци- ентке был поставлен диагноз хронический одонтогенный диффузный ос- теомиелит горизонтального сегмента тела нижней челюсти, угла, ветви справа. С начала заболевания прошло 3 месяца. Какое хирургическое лечение должно быть проведено в указанной клинической ситуации? Укажите доступ, которым следует осуществлять оперативное вме- шательство, показанное пациентке. Назовите этапы проведения операции. Какой должна быть тактика челюстно-лицевого хирурга по отно- шению к зубам 4.6 и 4.8 (при показаниях ЭОД 40–50 мкА) с учетом дан- ных лучевых методов исследования? Назовите тип заживления раны после проведения оперативного вмешательства, показанного пациентке. Определите основные составляющие комплексного послеопера- ционного лечения пациентки. Ответ к задаче 3 В указанной клинической ситуации пациентке должно быть вы- полнено оперативное вмешательство — секвестрэктомия. В указанной клинической ситуации, когда в патологический про- цесс вовлечены горизонтальный сегмент тела, угол и ветвь нижней челю- сти справа, секвестрэктомию следует осуществлять внеротовым доступом. Разрез проводят параллельно основанию нижнего края нижней челюсти справа длиной 1,5–2 см. При этом можно руководствоваться расположени- ем открывающихся на коже свищей, которые в процессе выполнения опе- ративного вмешательства подлежат иссечению. Можно выделить следующие основные этапы проведения секвест- рэктомии: общее обезболивание; проведение разреза; скелетирование горизонтального сегмента, угла и ветви нижней че- люсти; секвестрэктомию (удаление секвестров, грануляционной ткани — секвестральной капсулы); обработку стенок костной полости высокоэнергетическим лазером; введение перфорированных трубчатых дренажей; наложение провизорных швов. Тактика челюстно-лицевого хирурга по отношению к зубам 4.6 и (при показаниях ЭОД 40–50 мкА) с учетом данных лучевых методов исследования должна быть следующей: зуб 4.8 необходимо удалить, зуб 4.7 следует подвергнуть эндодонтическому лечению с надежной обту- рацией апикальных отверстий. Тип заживления костной раны после проведения оперативного вмешательства, показанного пациентке, — вторичным натяжением. Основными составляющими комплексного послеоперационного лечения пациентки являются следующие: комплексная противовоспалительная терапия, включающая анти- бактериальную терапию, сначала империческую, а после получения ответа на чувствительность микрофлоры к антибактериальным лекарственным средст- вам — направленную (в указанной клинической ситуации предпочтение сле- дует отдавать антибактериальным препаратам, обладающим тропизмом к ко- стной ткани), использование нестероидных противовоспалительных и анти- гистаминных лекарственных средств; применение поливитаминных комплексов, содержащих минеральные соли (витамины групп В, С, D, минеральные соли кальция, магния, фосфора); использование препарата «Остеогенон», ФТЛ или рефлексотерапия с целью обеспечения оптимальных условий для остеорегенерации. |