задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 1 Пациентка Е., 18 лет, обратилась в поликлинику к стоматологу- хирургу с жалобами на боль в течение 3 дней при накусывании на зуб 1.2, припухлость верхней губы справа, появившуюся день назад. Объективно: общая реакция организма выражена умеренно, температура тела 37,5 ºС. При внешнем осмотре определяется асимметрия лица за счет отека мягких тканей в области верхней губы справа. Кожные покровы в данной области физиологической окраски. При пальпации в глубине отечных мягких тка- ней определяется ограниченный, плотный, болезненный инфильтрат (1,5 × 1,5 см). Регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные справа) увеличены (1,5 × 1,0 см), слегка болезненны, с кожей и подлежа- щими тканями не спаяны. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в области зуба 1.2 гиперемирована, отечна, при пальпации болезненна. Пе- реходная складка в области зуба 1.2 сглажена. В зубе 1.2 имеется глубо- кая кариозная полость, зондирование которой безболезненно. Перкуссия зуба 1.2 резко болезненна. Зуб патологически подвижен (II степень). Пер- куссия зубов 1.3 и 1.4 безболезненна, их патологической подвижности не определяется. Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациентке? Какое обследование необходимо провести пациентке для опреде- ления тактики в отношении причинного зуба? Укажите этапы первичной хирургической обработки гнойного очага. Ответ к задаче 1 На основании данных клинического обследования пациентке сле- дует поставить диагноз острый гнойный периостит верхней челюсти спра- ва во фронтальном отделе от зуба 1.2. Для определения тактики в отношении причинного зуба необходимо провести рентгенологическое обследование (дентальный снимок зуба 1.2). Этапы первичной хирургической обработки гнойного очага сле- дующие: адекватное обезболивание; рассечение слизистой оболочки, надкостницы (длина разреза должна соответствовать протяженности воспалительного инфильтрата); разведение краев раны и опорожнение гнойного очага; инстилляция операционной раны раствором антисептика; для свободного оттока гнойного экссудата и предупреждения слипа- ния краев раны введение резинового дренажа, ширина которого должна соот- ветствовать длине операционной раны. Задача 2 Пациент В., 56 лет, обратился в поликлинику к стоматологу-хирургу по поводу острого гнойного периостита нижней челюсти слева. У пациента 3 дня назад появилась боль в зубе 3.6 при накусывании, затем появился отек мягких тканей. Накануне вечером в дежурной поликлинике в экс- тренном порядке пациенту была проведена периостеотомия в области нижней челюсти слева, удален зуб 3.6, даны рекомендации принимать анальгетики при болях, полоскать рот солевым раствором каждые 2 часа. К утру состояние пациента не улучшилось. Он отмечал головную боль, ухудшение общего самочувствия, отек мягких тканей околоушно- жевательной области слева, боль в послеоперационной области. Объективно: общая реакция организма выражена умеренно. Темпе- ратура тела 38,2 ºС. При внешнем осмотре определяется нарушение кон- фигурации лица за счет отека мягких тканей околоушно-жевательной об- ласти слева. Кожные покровы в данной области физиологической окраски. При пальпации в глубине отечных тканей определяется ограниченный, плотный, болезненный инфильтрат. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены (1,5 × 1,5 см), эластичной консистенции, болезненны, под- вижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в области нижней челюсти слева гиперемирована, отечна. Из послеоперационной раны протяженностью 2 см в области пере- ходной складки с вестибулярной стороны по резиновому дренажу выделя- ется скудное серозно-гнойное отделяемое. Лунка зуба 3.6 выполнена кро- вяным сгустком. Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациенту? Какие ошибки допущены стоматологом-хирургом при назначении лечения пациенту? Составьте схему комплексной противовоспалительной терапии и укажите препараты, которые могут быть использованы местно. Ответ к задаче 2 На основании данных клинического обследования пациенту сле- дует поставить диагноз острый гнойный периостит нижней челюсти слева от зуба 3.6, острый серозный одонтогенный лимфаденит поднижнечелюст- ной области слева. Стоматолог-хирург допустил грубую ошибку, не назначив пациен- ту в послеоперационном периоде (после выполнения первичной хирурги- ческой обработки гнойного очага) комплексную противовоспалительную терапию. Схема комплексной противовоспалительной терапии следующая: антибактериальные препараты (предпочтение следует отдать остео- тропным антибиотикам); нестероидные противовоспалительные препараты, обладающие обезболивающим, жаропонижающим, противовоспалительным эффектами; антигистаминные средства; поливитамины. Местно для инстилляции послеоперационной раны при перевязках и для полоскания полости рта пациенту после проведения первичной хирур- гической обработки гнойного очага по поводу острого гнойного периости- та от зуба 3.6 и удаления зуба 3.6 применяются растворы антисептиков: 0,05%-ный водный раствор хлоргексидина биглюканата, раствор фурацил- лина (1 : 5000), 3%-ная перекись водорода, светло-розовый раствор КМnO4 (1 : 3000). Задача 3 Пациентка Ж., 68 лет, предъявляет жалобы на боль в области верхней челюсти справа и припухлость щеки справа, которая появилась один день назад. Объективно: конфигурация лица изменена за счет отека мягких тка- ней щечной области справа. Кожные покровы в данной области физиологи- ческой окраски, пальпация тканей болезненна. Регионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные, подбородочные и околоушные) увеличены (1,0 × 1,2 см), эластичной консистенции, слегка болезненны, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта: в об- ласти зуба 1.6 с вестибулярной стороны слизистая оболочка гиперемирова- на, отечна, переходная складка сглажена, симптом флюктуации положи- тельный. При пальпации определяется ограниченный болезненный плотный инфильтрат протяженностью 1,5 см. Зуб 1.6 ранее лечен по поводу ослож- ненного кариеса, реставрация коронки выполнена пломбой из композици- онного материала. Перкуссия зуба 1.6 незначительно болезненна. Указан- ный зуб патологически подвижен (II степень). По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) в проекции верхушки небного корня определяется очаг разрежения костной ткани с четкими контурами размером до 0,3 см в диаметре. В канале небного корня на ⅔ его длины кон- статируются следы рентгенконтрастного пломбировочного материала. Ме- диальный и дистальный щечные корни зуба искривлены, их каналы заплом- бированы на ⅓ длины. Температура тела пациента утром 37,1˚С, вечером 38,2 ˚С. В периферической крови определяется выраженный сдвиг лейкоци- тарной формулы влево и С-реактивный белок (до ++). Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациентке? Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в отношении причинного зуба? Ответ к задаче 3 На основании данных клинического обследования пациентке сле- дует поставить диагноз хронический гранулематозный периодонтит 1.6 в стадии обострения, осложненный острым гнойным периоститом верхней челюсти справа. Зуб 1.6 подлежит удалению в экстренном порядке на основании клинических проявлений (гиперэргической реакции организма) и данных лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы Задача 4 Пациентка Г., 58 лет, предъявляет жалобы на боль в зубе 2.2 при на- кусывании, припухлость верхней губы справа, появившейся два дня назад. Из анамнеза известно, что пациентка страдает инсулинозависимым сахар- ным диабетом (тип II) в течение 15 лет, гипертонической болезнью в тече- ние 20 лет. Объективно: конфигурация лица изменена за счет отека мягких тканей верхней губы и подглазничной области справа. Кожные покровы в данной области физиологической окраски, они собираются в складку. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены (до 1 см), эластич- ной консистенции, слегка болезненны, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Температура тела пациента 37,2 ˚С. При осмотре по- лости рта: слизистая оболочка в области зуба 2.2 гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена. Зуб 2.2 ранее лечен по поводу осложненного кариеса, его перкуссия резко болезненна. Указанный зуб патологически подвижен (II степень). По данным лучевых методов исследования (ден- тальной рентгенограммы) в проекции верхушки корня зуба 2.2 определяет- ся очаг деструкции костной ткани с четкими контурами размером 0,4 см. Канал запломбирован на ⅓ длины. Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациентке? Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в отношении причинного зуба? Ответ к задаче 4 На основании данных клинического обследования пациентке сле- дует поставить диагноз обострение хронического гранулематозного перио- донтита зуба 2.2. Учитывая общий статус пациентки, причинный зуб требуется удалить. Задача 5 Пациентка Л., 18 лет, предъявляет жалобы на боль в зубе 2.3 при на- кусывании, припухлость щеки справа, появившуюся два дня назад. Паци- ентка обращалась к стоматологу-терапевту, который открыл зуб 2.3, на- значил комплексную противовоспалительную терапию и контрольный ос- мотр на следующий день. Через день, несмотря на проводимое лечение, состояние пациента ухудшилось, появилась температура 37,5 ˚С, припух- лость щеки продолжала нарастать. Объективно: конфигурация лица нару- шена за счет отека мягких тканей верхней губы, подглазничной области слева. Кожные покровы в данной области физиологической окраски. Ре- гионарные лимфатические узлы (поднижнечелюстные) увеличены (1,2 см), эластичной консистенции, болезненны, подвижны, с кожей и подлежащи- ми тканями не спаяны. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в об- ласти зуба 2.3 гиперемирована, отечна, переходная складка сглажена. Зуб 2.3 ранее не лечен, в нем определяется глубокая кариозная полость, зонди- рование которой безболезненно. Перкуссия зуба 2.3 резко болезненна. Зуб не имеет патологической подвижности. По данным лучевых методов ис- следования (дентальной рентгенограммы) в проекции верхушки корня зуба 2.3 определяется очаг разрежения костной ткани с четкими контурами (0,4 × 0,5 см). Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациентке? Укажите план лечения пациентки в данной клинической ситуации и тактику в отношении причинного зуба. Ответ к задаче 5 На основании данных клинического обследования пациентке следу- ет поставить диагноз хронический гранулематозный периодонтит зуба 2.3, осложненный острым гнойным периоститом верхней челюсти слева. В данной клинической ситуации пациентке необходимо выпол- нить первичную хирургическую обработку гнойного очага, следует про- должить комплексную противовоспалительную терапию и назначить визит к стоматологу-хирургу на следующий день. Если будет выявлена положи- тельная динамика, то пациентке показано хирургическое вмешательство — цистэктомия с резекцией верхушки корня зуба 2.3 в амбулаторных услови- ях в плановом порядке после предварительного необходимого обследова- ния для проведения операции. Если через сутки после выполнения первич- ной хирургической обработки гнойного очага положительной динамики отмечено не будет, причинный зуб следует удалить. Тема 25. ОСТРЫЙ ОДОНТОГЕННЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ЛЕЧЕНИЕ Задача 1 Пациент Р., 31 год, находится на лечении у стоматолога-хирурга. Три дня назад пациенту был удален зуб 4.6 и выполнена периостеотомия по поводу острого гнойного периостита нижней челюсти от зуба 4.6. Врач на- значил пациенту местное лечение: гипотермию и ванночки с гипертониче- ским раствором натрия хлорида 5–6 раз в день. Через три дня пациент, придя на прием, отметил, что его беспокоят головные боли, бессонница, слабость, озноб, неоднократно повторяющийся в течение суток. Он указал, что боли в области нижней челюсти и отек мягких околочелюстных тканей сохраняются. Объективно: конфигурация лица изменена за счет коллате- рального отека в области нижней челюсти справа. Поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены (1 × 1,2 см), болезненны при пальпации, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Пациент открывает рот с трудом из-за сильной боли в нижней челюсти справа. При осмотре полости рта: ощуща- ется неприятный гнилостный запах изо рта, слизистая оболочка в области зубов 4.5, 4.7, лунки зуба 4.6 гиперемирована, отечна и несколько циано- тична как с вестибулярной, так и с язычной сторон. Лунка удаленного зуба 4.6 выполнена серым фибринозным налетом. В преддверии полости рта по переходной складке визуализируется рана протяженностью 1,5 см с дре- нажом из перчаточной резины, по которому выделяется гнойный экссудат. Перкуссия зубов 4.5 и 4.7 болезненна. Указанные зубы патологически под- вижны (II степень). По данным лучевых методов исследования (ортопан- томограммы) в области, вовлеченной в гнойно-воспалительный процесс участков костной ткани нижней челюсти, патологических изменений не выявлено. Температура тела пациента 38,2 ºС. При исследовании перифе- рической крови выявляется выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (16 мм/ч), анизоцитоз и пойкилоцитоз, тучные и плазматические клетки в периферической крови, С-реактивный белок (+). На основании данных клинического обследования пациента по- ставьте диагноз. Укажите тактические ошибки хирурга-стоматолога при ведении данного пациента. Ответ к задаче 1 На основании данных клинического обследования в указанной клинической ситуации может быть поставлен диагноз острый одонтоген- ный остеомиелит нижней челюсти справа, ограниченный пределами лунки зуба 4.6. Стоматологом-хирургом при ведении пациента были допущены следующие тактические ошибки: не назначена комплексная противовоспалительная терапия, вклю- чающая антибактериальные (в данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать антибактериальным препаратам, обладающим тропизмом к костной ткани), нестероидные противовоспалительные и антигистаминные лекарственные средства; не назначены ежедневные перевязки с обязательной заменой дрена- жа и инстилляцией раны растворами антисептиков. Задача 2 Пациентка Ш., 33 года, обратилась в выходной день к дежурному стоматологу-хирургу с жалобами на сильные боли в области лунки уда- ленного четыре дня назад зуба 1.4, неприятный запах изо рта, слабость. Объективно: конфигурация лица изменена за счет коллатерального отека околочелюстных тканей в области верхней челюсти справа. Поднижнече- люстные лимфатические узлы увеличены (0,9 × 1 см), болезненны при пальпации, мягкой, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и под- лежащими тканями не спаяны. Пациентка открывает рот в пределах фи- зиологической возможности. При осмотре полости рта: ощущается непри- ятный гнилостный запах изо рта, слизистая оболочка в области зубов 1.3, 1.5, лунки зуба 1.4 гиперемирована, отечна и несколько цианотична как с вестибулярной, так и с небной стороны, имеются ее разрывы с обнажением костной ткани альвеолярного отростка. Лунка удаленного зуба 1.4 выпол- нена серым фибринозным налетом. Перкуссия зубов 1.3 и 1.5 болезненна. Указанные зубы имеют патологическую подвижность (II степень). По дан- ным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) в области, во- влеченной в гнойно-воспалительный процесс участков костной ткани нижней челюсти, патологических изменений не выявлено. Температура тела пациента 37,8 ºС. При исследовании периферической крови выявляет- ся выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ (12 мм/ч), анизоцитоз и пойкилоцитоз, плазматические клетки, присутст- вие С-реактивного белка. На основании данных клинического обследования пациентки по- ставьте диагноз. Укажите тактические ошибки хирурга-стоматолога, которые при- вели к развитию данного заболевания. Определите тактику лечения пациентки. Ответ к задаче 2 На основании данных клинического обследования в указанной клинической ситуации может быть поставлен диагноз острый одонтоген- ный остеомиелит верхней челюсти справа, ограниченный пределами лунки зуба 1.4. Стоматолог-хирург при удалении зуба 1.4 и послеоперационном ведении пациентки допустил следующие тактические ошибки, которые привели к развитию острого одонтогенного остеомиелита верхней челюсти справа: не выполнил или в недостаточной мере провел синдесмотомию; неправильно выбрал щипцы для удаления зуба 1.4; грубо и травматично обращался с окружающими мягкими тканями при удалении зуба 1.4; не сгладил острые костные края стенок лунки удаленного зуба 1.4; на разрывы слизистой оболочки не наложил швы; не сблизил края лунки удаленного зуба и не осуществил адекватный гемостаз; не назначил комплексную противовоспалительную терапию, вклю- чающую антибактериальные (в данной клинической ситуации предпочтение следует отдавать антибактериальным препаратам, обладающим тропизмом к костной ткани), нестероидные противовоспалительные и антигистаминные лекарственные средства; не назначил контрольный осмотр хирурга на следующий день после удаления. В сложившейся клинической ситуации стоматологу-хирургу необ- ходимо ежедневно осматривать лунку удаленного зуба 1.4. Под местным обезболиванием следует инстиллировать лунку удаленного зуба 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюканата или слабо розовым рас- твором перманганата калия. При этом вымываются остатки распавшегося сгустка крови и пищи. Требуется сгладить острые края лунки при помощи физиодеспенсора или бормашины, прямого наконечника, стоматологиче- ских фрез и боров. Кюретажной ложечкой Фолькмана осторожно, не вы- скабливая, необходимо удалить невымывшиеся остатки распада сгустка крови и инородные тела, если таковые имеются. Затем требуется повторно инстиллировать лунку растворами антисептиков и рыхло ввести препарат «Альвожель». Размозженные края слизистой оболочки следует удалить. Пациентке необходимо назначить комплексную противовоспалительную терапию, включающую антибактериальные (предпочтение следует отда- вать остеотропным антибиотикам широкого спектра действия), нестероид- ные противовоспалительные и антигистаминные лекарственные средства. Пациентке следует выдать листок временной нетрудоспособности (боль- ничный лист) и назначить контрольный осмотр и перевязку у стоматолога- хирурга на следующий день. |