задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 1 Пациент А., 30 лет, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на боли в области зуба 2.4, которые усиливаются при накусывании и надав- ливании на зуб. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные по- кровы физиологической окраски, поднижнечелюстные и подбородочные лимфатические узлы увеличены (0,2 × 0,2 см), слегка болезненны, подвиж- ны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 2.4 гипереми- рована, отечна. Коронка зуба 2.4 на ⅓ восстановлена фотополимерной пломбой, герметизм которой не нарушен. Перкуссия зуба 2.4 резко болез- ненна. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгено- граммы) в периапикальных тканях в области апекса 2.4 определяется рас- ширение периодонтальной щели. На основании данных клинического осмотра и результатов лучевых методов исследования поставьте диагноз. Ответ к задаче 1 В указанной клинической ситуации на основании данных осмотра и результатов лучевых методов исследования может быть поставлен диагноз хронический апикальный фиброзный периодонтит зуба 2.4 в стадии обост- рения. Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент В., 22 года, с жалобами на интенсивные, пульсирующие боли в зубе 4.5, иррадиирую- щие в ухо, висок, глаз. У пациента создалось впечатление, что зуб 4.5 как бы вырос и при смыкании челюстей испытывает повышенную нагрузку, что провоцирует болевой приступ. Объективно: конфигурация лица не из- менена, кожные покровы физиологической окраски. Подбородочные и поднижнечелюстные лимфатические узлы справа увеличены, при пальпа- ции болезненны, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. При осмотре полости рта: в области причинного зуба десна гиперемирова- на, отечна. На дистальной контактной поверхности зуба 4.5 в пришеечной области определяется глубокая кариозная полость, выполненная обилием размягченного дентина. Зондирование кариозной полости безболезненно. Перкуссия зуба 4.5 резко положительна. По данным лучевых методов ис- следования (дентальной рентгенограммы) в периапикальных тканях в об- ласти апекса 4.5 определяется расширение периодонтальной щели. Темпе- ратура тела пациента 37,1 ºС. Укажите диагноз, с которым пациент обратился к стоматологу- хирургу. Какова основная задача лечения данного заболевания? Назовите пути эвакуации гнойного экссудата из периапикальных тканей. Какой должна быть тактика оперативного вмешательства в ука- занной клинической ситуации? В какой клинической ситуации при рассматриваемом заболевании может быть показано удаление зуба 4.5? Ответ к задаче 2 Пациент обратился к стоматологу-хирургу с диагнозом острый гнойный периодонтит зуба 4.5. Основной задачей лечения острого гнойного периодонтита являет- ся эвакуация гнойного экссудата из периапикальных тканей зуба 4.5. Известны следующие пути эвакуации гнойного экссудата из пе- риапикальных тканей: через корневой канал (при раскрытии полости зуба и удалении из корневого канала некротизированной пульпы); трепанация наружной кортикальной пластинки альвеолярного отро- стка в ситуациях, когда корень изогнут, корневой канал искривлен, просвет канала обтурирован сломанным эндодонтическим инструментом или облите- рирован вследствие изменений минерального обмена в организме; обеспечение оттока через канал корня зуба и наложение трепанаци- онного отверстия на наружной кортикальной пластинке; через лунку удаленного причинного зуба. Тактика оперативного вмешательства при трепанации наружной кортикальной пластинки заключается в том, что под местной анестезией производят разрез слизистой оболочки по переходной складке преддверия полости рта в проекции апекса зуба 4.5, рассекают надкостницу, трепани- руют наружную кортикальную пластинку при помощи физиодиспенсора или бормашины и прямого наконечника с шаровидным или фиссурным бором. Затем проводят инстилляцию раны растворами антисептиков. При остром гнойном периодонтите зуба 4.5 его удаление показано в такой клинической ситуации, когда купировать воспалительный процесс не представляется возможным и все средства и способы для этого исчер- паны. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Д., 25 лет, с целью санации полости рта. Объективно: конфигурация лица не измене- на, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатиче- ские узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 3.5 физиологической окраски. Ко- ронка зуба 3.5 разрушена до уровня десны. Зондирование и перкуссия зуба отрицательны. При пальпации на альвеолярном отростке нижней челю- сти слева, в проекции апекса зуба 3.5 пальпируется незначительное выбу- хание костной ткани (0,3 × 0,4 см). По данным лучевых методов исследо- вания (дентальной рентгенограммы) корневой канал зуба 3.5 запломбиро- ван, апикальное отверстие обтурировано. В периапикальных тканях в области апекса корня определяется округлый очаг деструкции костной ткани (0,3 × 0,4 см) с четкими ровными контурами. На основании данных клинического осмотра и результатов лучевых методов исследования поставьте диагноз. Ответ к задаче 3 В указанной клинической ситуации на основании данных осмотра и результатов лучевых методов исследования может быть поставлен диагноз хронический апикальный гранулематозный периодонтит зуба 3.5 вне обо- стрения. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Е., 34 года, по поводу санации полости рта перед протезированием. Объективно: конфи- гурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, ре- гионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 2.7 физио- логической окраски. В проекции верхушки дистального щечного корня ви- зуализируется зарубцевавшийся свищ. Коронка зуба 2.7 разрушена на ⅔. Зондирование зуба 2.7 безболезненно, определяется обилие его размягчен- ных тканей. Перкуссия зуба 2.7 слабо положительна. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) в периапикальных тканях в области верхушки дистального щечного корня зуба 2.7 определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени. Медиальный щечный корень запломбирован на ⅔, констатируется расши- рение периодонтальной щели. Небный корень изогнут, запломбирован на ⅓, в просвете незапломбированной части корневого канала визуализирует- ся отломок эндодонтического инструмента. Периодонтальная щель в об- ласти апекса небного корня расширена. На основании данных клинического осмотра и результатов лучевых методов исследования поставьте диагноз. Ответ поясните. Ответ к задаче 4 В указанной клинической ситуации на основании данных осмотра и результатов лучевых методов исследования (ортопантомограммы) может быть поставлен диагноз хронический апикальный гранулирующий перио- донтит в области дистального щечного корня зуба 2.7 и хронический апи- кальный фиброзный периодонтит в области медиального щечного и небно- го корней. Учитывая, что хронический апикальный гранулирующий пе- риодонтит является более активным патологическим процессом и в значительно большем числе наблюдений дает обострения и осложнения, окончательный диагноз должен быть следующим: хронический апикаль- ный гранулирующий периодонтит зуба 2.7 вне обострения. Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Ю., 36 лет, с целью санации полости рта. Объективно: конфигурация лица не измене- на, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатиче- ские узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 1.6 физиологической окраски. Ко- ронка зуба 1.6 на ½ восстановлена пломбой из композиционного материа- ла, герметизм которой нарушен. Зондирование зуба 1.6 безболезненно. Его перкуссия отрицательна. По данным лучевых методов исследования (орто- пантомограммы) в периапикальных тканях в области апекса медиального щечного корня зуба 1.6 определяется очаг деструкции костной ткани (0,9 × 1 см) округлой формы с четкими ровными контурами. На основании данных клинического осмотра и результатов лучевых методов исследования поставьте диагноз. Ответ к задаче 5 В указанной клинической ситуации на основании данных осмотра и результатов лучевых методов исследования может быть поставлен диагноз радикулярная киста альвеолярного отростка верхней челюсти справа от зуба 1.6. Тема 21. ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ АПИКАЛЬНЫХ ПЕРИОДОНТИТОВ Задача 1 Пациент А., 36 лет, обратился к стоматологу-хирургу с целью са- нации полости рта. Объективно: конфигурация лица не изменена, кож- ные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические уз- лы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка аль- веолярного отростка в области зуба 3.3 физиологической окраски. Коронка зуба 3.3 на ⅓ восстановлена пломбой из фотополимерного ма- териала. Перкуссия зуба 3.3 отрицательна. При пальпации на альвеоляр- ном отростке нижней челюсти слева, в проекции апекса зуба 3.3 пальпи- руется незначительное выбухание костной ткани (0,4 × 0,4 см). По дан- ным лучевых методов исследования (ортопантомограммы и дентальной рентгенограммы) корневой канал зуба 3.3 запломбирован, апикальное отверстие обтурировано. В периапикальных тканях в области апекса корня определяется округлый очаг деструкции костной ткани (0,4 × 0,4 см) с четкими ровными контурами. На основании данных клинического осмотра и результатов луче- вых методов исследования поставьте диагноз. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в отношении зу- ба 3.3? К какому классу оперативных вмешательств, проводимых при ле- чении апикальных периодонтитов с сохранением коронковой части зуба и его периодонта, относится операция, планируемая пациенту? Последовательно изложите этапы оперативного вмешательства. Ответ к задаче 1 В указанной клинической ситуации на основании данных осмотра и результатов лучевых методов исследования может быть поставлен диаг- ноз хронический апикальный гранулематозный периодонтит зуба 3.3 вне обострения. В данной клинической ситуации пациенту показана операция — резекция верхушки корня зуба 3.3 в плановом порядке. Операция — резекция верхушки корня зуба — относится к орга- носохраняющим оперативным вмешательствам, сохраняющим коронку зу- ба и целостность его периодонта. Операция — резекция верхушки корня зуба — включает следую- щие этапы: выполнение местной анестезии; выкраивание слизисто-надкостничного лоскута (для фронтальной группы зубов лоскуты могут быть прямые, S-образные, овальные, трапецие- видные, для зубов бокового отдела необходимо выкраивать угловые лоскуты, отступя от края десны 3–4 мм); отслаивание слизисто-надкостничного лоскута с помощью рас- патора; трепанацию наружной кортикальной пластинки альвеолярного отро- стка; расширение костного дефекта при помощи фрезы или фиссур- ного бора до полного обнажения верхушки корня и очага деструкции костной ткани; резекцию верхушки корня зуба, выполняемую фиссурным бором строго перпендикулярно оси корня плавными горизонтальными движениями; удаление оболочки гранулемы или грануляций при помощи кюре- тажной ложки Фолькмана; сглаживание фрезой острых краев костной раны и поверхности опи- ла корня; гемостаз; инстилляцию костной раны растворами антисептиков; введение в костную полость остеопластического материала для сти- муляции и обеспечения наилучших условий для остеорегенерации; укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, при необ- ходимости его мобилизацию и фиксацию отдельными узловатыми швами, которые снимают через 7–8 суток. Задача 2 Пациент О., 27 лет, обратился к стоматологу-хирургу с целью сана- ции полости рта. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярно- го отростка в области зуба 4.6 физиологической окраски. Коронка зуба 4.6 на ½ восстановлена пломбой из фотополимерного материала. Перкуссия зуба 4.6 отрицательна. При пальпации на альвеолярном отростке нижней челюсти слева, в проекции апекса медиального корня зуба 4.6 пальпирует- ся незначительное выбухание костной ткани (0,3 × 0,5 см). По данным лу- чевых методов исследования (ортопантомограммы и дентальной рентгено- граммы) дистальный корневой канал зуба 4.6 запломбирован, апикальное отверстие обтурировано. Медиальный корень запломбирован на ⅔, апи- кальное отверстие не обтурировано. В периапикальных тканях в области апекса медиального корня определяется округлый очаг деструкции кост- ной ткани (0,3 × 0,5 см) с четкими ровными контурами. На основании данных клинического осмотра и результатов луче- вых методов исследования поставьте диагноз. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в отношении зу- ба 4.6? К какому классу оперативных вмешательств, проводимых при ле- чении апикальных периодонтитов с сохранением коронковой части зуба и его периодонта, относится операция, планируемая пациенту? Последовательно изложите этапы оперативного вмешательства. Ответ к задаче 2 В указанной клинической ситуации на основании данных осмотра и результатов лучевых методов исследования может быть поставлен диаг- ноз хронический апикальный гранулематозный периодонтит зуба 4.6 вне обострения. В данной клинической ситуации пациенту показана операция — гемисекция зуба 4.6 с удалением его медиального корня. Операция — гемисекция зуба — относится к оперативным органо- сохраняющим вмешательствам, частично сохраняющим коронковую часть зуба и его периодонт. Операция — гемисекция зуба — включает следующие этапы: выполнение местной анестезии; разрез и отслаивание слизисто-надкостничного лоскута; c помощью алмазного диска и тонких фиссурных боров рассечение коронки зуба 4.6 через бифуркационную зону, осуществляемое так, чтобы не травмировалась межкорневая перегородка и стенки альвеолы; синдесмотомию в области медиального корня зуба 4.6; клювовидными щипцами с узкими закругленными сходящимися щечками (корневыми) удаление медиального корня зуба 4.6 вместе с приле- жащей к нему коронковой частью и ревизию лунки удаленного корня; гемостаз; c помощью алмазных фасонных головок и боров сглаживание нави- сающих краев оставшейся коронковой части зуба, прилегающей к ране; окончательный гемостаз и туалет операционной раны; укладывание слизисто-надкостничного лоскута на место, при необ- ходимости его мобилизацию и фиксацию отдельными узловатыми швами; наложение на рану стерильного марлевого шарика на 10–15 минут; обработка швов 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зе- леного, которые снимают через 7–8 суток. |