задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка К., 32 года, с жалобами на онемение альвеолярного отростка, нескольких зубов ниж- ней челюсти справа, подбородочной области до правого угла рта, которое появилось вчера после травматичного удаления зуба 4.8. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окра- ски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре по- лости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области лунки зу- ба 4.8 гиперемирована. Лунка выполнена кровяным сгустком. При иссле- довании чувствительности констатируется парестезия альвеолярного отростка нижней челюсти справа, подбородочной области справа, зоны в области правого угла рта. Отмечается снижение данных электроодонтоди- агностики (ЭОД) зубов 4.7, 4.6, 4.5, 4.4. Какое местное осложнение возникло после удаления зуба 4.8? Назовите возможные причины возникшего осложнения. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 5 После удаления зуба 4.8 возникло местное осложнение — травма- тическое повреждение (неврит) нижнего альвеолярного нерва справа. К возможным причинам осложнения — травматического повреж- дения (неврита) нижнего альвеолярного нерва справа — следует относить: травматичное удаление зуба 4.8, анатомические варианты расположения нижнечелюстного канала. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан назначить консультацию невролога, а также комплексное лечение, которое должно складываться из следующих составляющих: медикаментозного лечения; применения лечебных физических воздействий (рефлексотерапия или физиотерапия). Медикаментозное лечение. Для достижения противовоспалительно- го, десенсибилизирующего эффекта, снятия отека и набухания ствола нер- ва используются: глюкокортикоиды (преднизолон) — не менее 60 мг в сутки (разде- лив на два приема) в течение 7 дней с последующим уменьшением дозы до 5–10 мг в сутки; дегидратирующие средства: «Фуросемид» — 0,04 г (1 таблетка 1 раз в сутки утром) или «Диакарб» — 0,25 г (1 таблетка 1 раз в день утром) в те- чение трех дней; препараты калия: «Панангин» (1 драже 3 раза в сутки после еды) или «Аспаркам» (1 таблетка 3 раза в день после еды) в течение 5 дней; никотиновая кислота — внутримышечно 0,17 % 1 мл 2 раза в сутки в течение 10 дней; антигистаминные препараты: «Тавегил» — 1 мг (1 таблетка 2 раза в сутки) или «Фенкарол» — 0,025 г (1 таблетка 2 раза в сутки) в течение 10 дней; стол № 8 (диета с ограничением соли). Для улучшения трофики тканей, а также как общеукрепляющие средства применяли препараты, влияющие на тканевой обмен, витамины, биогенные стимуляторы: «Трентал» — внутривенно 0,1 г (1 ампула в 250–500 мл изотониче- ского раствора натрия хлорида или в 5%-ном растворе глюкозы в течение 90– 180 минут) 10 дней; «Метандростиналон» — по 0,005 г (1 таблетка 1–2 раза в сутки пе- ред едой, курс лечения 1 месяц) или «Феноболин» — внутримышечно по 0,025 г (через каждые 7–10 дней, курс лечения 1,5–2 месяца); витамин В12 — по 200–400 мкг 1 раз в 2 дня в течение 40–45 дней; витамин В1 — по 0,01 г (1 таблетка 2–3 раза в день) в течение 30–40 дней; витамин С — по 0,1 г (1 таблетка 3 раза в день после еды) в течение 10–15 дней; алоэ — по 0,05 г (1 таблетка 3–4 раза в день за 15–20 минут до еды). При развитии болевого синдрома пациенту назначают анальгетики, а в восстановительном периоде используют: «Дибазол» — 0,02 г (1 таблетка 3 раза в день) или «Прозерин» — по 0,01 г (по 1 таблетке 2–3 раза в день за 30 минут до еды). Пациентам, обратившимся за специализированной по- мощью в первые сутки после воздействия травмирующего агента, прово- дится профилактика инфекционно-воспалительных осложнений. С этой целью назначают антибиотики, например «Ампиокс» — по 0,25 г (по 2 капсулы) 4 раза в день. Пациентам, которым не проводится рефлексотерапия, с целью пре- одоления рефлекторно-сосудистых реакций, носящих патологический ха- рактер и вызванных реакцией на заболевание, назначить седативные сред- ства, транквилизаторы и нейролептики: раствор натрия бромида 3 % (по 1–2 столовые ложки на ночь); «Мепротан» — по 0,2 г (1 таблетка 2–3 раза в день с постепенным уменьшением дозы к концу лечебного курса) или «Диазепам» — по 0,005 г (1 таблетка 1–2 раза в день с постепенным уменьшением дозы к концу лечебно- го курса); «Этаперазин» — по 0,004 г (1 таблетка 3–4 раза в день после еды). Тема 16. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА У ЛИЦ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТОЙ СИСТЕМЫ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ Задача 1 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Л., 64 года, у которого по ортопедическим показаниям в плановом порядке должен быть удален зуб 1.8. Из анамнеза жизни пациента известно, что ему 10 лет назад диагностирована ишемическая болезнь сердца и по поводу данного заболевания он постоянно принимает лекарственные средства (поддержи- вающая терапия). Можно ли приступить к операции удаления зуба 1.8 сразу же по- сле обращения пациента к стоматологу-хирургу? Каким должен быть алгоритм диагностических и лечебных меро- приятий, проводимых пациенту с ишемической болезнью сердца перед указанным оперативным вмешательством? Ответ к задаче 1 В данной клинической ситуации сразу же после обращения паци- ента к стоматологу-хирургу приступить к операции удаления зуба невоз- можно. Оперативному вмешательству у лиц с ишемической болезнью сердца, осуществляемому стоматологом-хирургом в плановом порядке в амбулаторных условиях, обязательно должны предшествовать диагности- ческое обследование и лечебные мероприятия, выполняемые по следую- щему плану: стандартное физикальное обследование терапевтом с оценкой ней- ропсихологического статуса пациента; дополнительное обследование пациента у кардиолога (ЭКГ, холте- ровское мониторирование, УЗИ сердца с определением функциональных возможностей левого желудочка, велоэргометрия, стресс-экскардиография); коррекция лекарственной кардиотропной терапии перед амбулатор- ным хирургическим вмешательством. Задача 2 В поликлинике на прием к стоматологу-хирургу обратилась пациент- ка А., 58 лет, с диагнозом радикулярная киста (1,0 × 0,8 см) нижней челюсти в области апекса зуба 4.3. Из анамнеза жизни пациентки известно, что с дет- ства у нее имеется ревматический порок сердца, по поводу которого она по- стоянно принимает поддерживающую лекарственную терапию. Хирург на- значил пациентке операцию в плановом порядке, указав в перечне необхо- димое предоперационное обследование: осмотр терапевта и ЭКГ. Можно ли считать действия врача правильными? Каким должен быть алгоритм диагностических и лечебных меро- приятий у пациентки с ревматическим пороком сердца при подготовке к оперативному вмешательству? Ответ к задаче 2 Врач правильно определил плановый характер оперативного вме- шательства и обоснованно назначил пациентке консультацию терапевта и ЭКГ. Однако указанное обследование для пациентки данной категории нельзя считать достаточным. В нем упущен ряд важных позиций, без учета которых операция может привести к тяжелым осложнениям, как в процес- се ее проведения, так и в послеоперационном периоде. Алгоритм диагностических и лечебных мероприятий, предшест- вующих амбулаторному оперативному вмешательству у пациентки с рев- матическим пороком сердца, должен включать: стандартное физикальное обследование у терапевта с оценкой ней- ропсихологического статуса пациентки; дополнительное обследование у кардиолога (ЭКГ, УЗИ сердца с оп- ределением функциональных возможностей левого желудочка); контроль лабораторных показателей функции внутренних органов и свертывающейся системы; коррекцию лекарственной кардиотропной терапии перед операцией. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу в условиях городской стоматологи- ческой поликлиники обратилась пациентка З., 60 лет, с диагнозом хрони- ческий гранулематозный периодонтит зуба 3.6 вне обострения. Из анамне- за известно, что пациентка 8 лет назад перенесла инсульт. Какие анестетики могут быть использованы для проведения местной (проводниковой и инфильтрационной) анестезии у пациентки? Ответ к задаче 3 У пациентки рекомендуется использовать анестетики без вазоконст- риктора, с фенипрессином или адреналином в концентрации не более 1 : 200 000; карпулированные препараты: Septanest (1 : 200 000), Ultracain DS, Ubistesin (на основе артикаина), Scandonest 3 % plain, Mepivastesin (на основе мепивакаина без вазоконстриктора), лидокаин без вазоконстрикто- ра (только при кратковременных вмешательствах и манипуляциях). Задача 4 Стоматолог-хирург, работающий в специализированном отделении многопрофильной больницы, консультируется в кардиологическом отде- лении пациента Л., 62 года. Из анамнеза пациента известно, что 2 года на- зад ему была выполнена операция — аортокоронарное шунтирование. К какой группе риска с развитием бактериального эндокардита относится пациент? Какой комплекс лечебно-профилактических мероприятий должен быть назначен пациенту? Ответ к задаче 4 Пациента следует отнести к группе со значительным риском раз- вития бактериального эндокардита. Пациенту необходимо назначить следующий комплекс лечебно- профилактических мероприятий: мотивацию и подробное разъяснение факторов риска и взаимосвязи между сердечно-сосудистой патологией и стоматологическим болезнями; профессиональную гигиену полости рта в сочетании с рациональной антибактериальной терапией; обязательное лечение всех пораженных кариесом зубов; эндодонтическое лечение по показаниям в сочетании с антибактери- альной терапией; хирургическую санацию полости рта по расширенным показаниям к удалению зубов с очагами хронической одонтогенной инфекции; комплексное лечение заболеваний периодонта в сочетании с рацио- нальной бактериальной терапией. Задача 5 Стоматологу-хирургу, работающему в специализированном отде- лении многопрофильной больницы, предстоит провести хирургическую санацию полости рта у пациентки К., 58 лет, которая 5 лет назад перене- сла инфекционный эндокардит. Известно, что после полного комплекс- ного предварительного обследования пациентке рекомендовано удале- ние следующих зубов: 4.8 по поводу диагноза хронический гранулематозный периодон- тит вне обострения; 4.5 по поводу диагноза хронический гранулирующий периодонтит вне обострения; 2.4 по поводу диагноза хронический гранулирующий периодонтит вне обострения; 2.5 по поводу диагноза хронический фиброзный периодонтит вне обострения. Из анамнеза известно, что зуб 2.5 неоднократно подвергался эндо- донтическому лечению, которое нельзя считать успешным, так как процесс периодически обострялся. Однако стоматолог-ортопед настаивает на со- хранении указанного зуба из-за изменения конструкции ранее планируемо- го протеза. К какой группе риска развития бактериального эндокардита отно- сится пациентка? Какой тактики должен придерживаться стоматолог-хирург по от- ношению к зубу 2.5? Ответ к задаче 5 Пациентку следует отнести к группе значительного риска развития бактериального эндокардита. Стоматологу-хирургу следует удалить зуб 2.5, учитывая, что у па- циентов со значительным риском развития бактериального эндокардита следует провести хирургическую санацию полости рта по расширенным показаниям, и рекомендуется обязательное удаление зубов с очагами хро- нической одонтогенной инфекции. Предварительно врачу следует мотиви- ровать к данному решению пациентку и в тактичной форме убедить в пра- вильности такого подхода коллег. Тема 17. ОСОБЕННОСТИ ПРОВЕДЕНИЯ МЕСТНОЙ АНЕСТЕЗИИ И ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА У ЛИЦ С ЗАБОЛЕВАНИЯМИ КРОВИ, С ПАТОЛОГИЕЙ ПЕЧЕНИ И ПОЧЕК И ДРУГОЙ СОМАТИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ. ПРОФИЛАКТИКА ОСЛОЖНЕНИЙ Задача 1 На прием к стоматологу-хирургу в амбулаторных условиях обратил- ся пациент Л., 48 лет, по поводу удаления корня разрушенного ниже уров- ня десны зуба 4.5. После опроса и осмотра, выполнения специальных ме- тодов исследования (дентальный снимок зуба 4.5) был поставлен диагноз хронический фиброзный периодонтит зуба 4.5. Кроме того, пациент сооб- щил, что в течение последних 5 лет страдает сахарным диабетом (тип 2). Какие анестетики следует предпочесть для выполнения анестезии пациенту? Ответ к задаче 1 В связи с тем, что у пациентов с сахарным диабетом противопоказа- но применение анестетиков с вазоконстрикторами, препаратом выбора следует считать мипивокаин, который может быть использован без вазо- констриктора, а в ряде ситуаций — лидокаин без вазоконстриктора. |