задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент К., 58 лет, по поводу удаления зуба 1.8 с диагнозом хронический гранулематозный пе- риодонтит вне обострения. Из анамнеза пациента известно, что он страдает циррозом печени. Какой анестетик следует применить у пациента? Ответ поясните. Ответ к задаче 2 У пациента рекомендуется использовать местные анестетики класса эфиров, например новокаин. Основная часть указанного анестетика инак- тивируется непосредственно в кровеносном русле ферментом псевдохоли- нэстеразой, под действием которой анестезирующее вещество распадается, подвергаясь биотрансформации, а остальные 30 % выводятся с мочой. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка А., 56 лет, по поводу удаления зуба 3.7 с диагнозом хронический гранулирующий пе- риодонтит вне обострения. Из анамнеза пациентки известно, что она стра- дает хронической почечной недостаточностью I степени. Какой анестетик следует использовать у пациентки? Ответ поясните. Ответ к задаче 3 У пациентки следует использовать амидные анестетики, так как их метаболизм происходит в печени. Однако, помня о том, что в незначитель- ном количестве (не более 10 %) амидные анестетики выводятся в неизме- ненном виде почками, препараты необходимо применять в небольших до- зах, соблюдая все необходимые правила предосторожности. Задача 4 К стоматологу-хирургу обратилась пациентка Л., 41 год, с диагнозом острый гнойный периостит от зуба 4.6. Из анамнеза известно, что она на протяжении последних 20 лет страдает бронхиальной астмой. Пациентка напряжена, она заметно нервничает и постоянно акцентирует внимание врача на страхе перед предстоящим вмешательством. Какой тактики следует придерживаться стоматологу-хирургу при решении вопроса о подготовке к операции и при ее выполнении? Ответ к задаче 4 Врачу предстоит не только удалить зуб 4.6, но и выполнить перио- стеотомию, учитывая то обстоятельство, что гнойно-воспалительный про- цесс за счет кислой среды будет способствовать частичной инактивации анестезирующего вещества. В данной ситуации необходимо провести примедикацию с помощью препарата «Диазепам» («Сибазон», «Седуксен», «Реланиум», «Валиум»), разовая доза которого при приеме per os за 30–45 минут до вмешательства составляет 5–15 мг. Указанную примедикацию следует считать целесообразной, так как она избавит пациентку от стрес- совой реакции и страха, которые способны спровоцировать приступ забо- левания — бронхиальной астмы. Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу в условиях поликлиники обратился пациент А., 28 лет, для удаления зуба 4.7 с диагнозом хронический грану- лематозный периодонтит. Из анамнеза известно, что пациент страдает ге- мофилией формы А средней степени тяжести. Возможно ли выполнение операции удаления зуба 4.7 у пациента в условиях поликлиники? Каковы особенности подготовки к хирургическому вмешательству и условия его проведения у пациентов данной категории? Ответ к задаче 5 У пациента с гемофилией формы А средней степени тяжести опе- рация удаления зуба 4.7 может быть выполнена только в условиях стацио- нара после предварительной консультации гематолога и специальной пре- доперационной подготовки. Предоперационная подготовка у пациентов с гемофилией фор- мы А средней тяжести базируется на своевременном и адекватном введе- нии препаратов VIII фактора свертывания крови, получаемого из донор- ской крови. Специальная гемостатическая терапия планируется индивиду- ально в зависимости от массы тела пациента, тяжести течения сопутствующего заболевания (гемофилии), метода лечения и вида опера- тивного вмешательства. Криопреципитат вводят внутривенно струйно из расчета 40–80 ЕД на 1 кг массы тела пациента. Индивидуальная доза криопреципитата рассчитывается по формуле: X = (У + М) / 100, где Х — необходимое количество криопреципитата в дозах, ЕД; У — необходимый уровень фактора VIII, %; М — масса тела пациента, кг; 100 — содержание активности антигемофильного глобулина в одной дозе. Криопреципитат вводят каждые 8–12 часов соответственно его перио- ду полураспада с тем, чтобы поддерживать концентрацию фактора VIII на уровне 40–50 %, что необходимо для процесса тромбообразования. Эффек- тивность антигемофильной терапии оценивается по динамике VIII фактора плазмы крови, который определяется методом тромбопластинообразования в течение всего периода лечения. Концентрация дефицитного фактора зависит от длительности луночкового кровотечения. Как правило, ее снижение обу- словлено потерей большей части фактора вследствие кровопотери. Это тре- бует дополнительного введения препарата в раннем периоде лечения в соот- ветствии с его фактическим дефицитом (50–60 ЕД на 1 кг массы тела пациен- та). При этом особое внимание следует уделять восполнению кровопотери компонентами крови — эритромассой, альбумином. В последующие дни по- сле операции доза криопреципитата должна поддерживаться на уровне 20–30 %, что составляет 30–40 ЕД на 1 кг массы тела пациента. Тема 18. НЕОТЛОЖНЫЕ СОСТОЯНИЯ В КЛИНИКЕ ЧЕЛЮСТНО- ЛИЦЕВОЙ ХИРУРГИИ И ХИРУРГИЧЕСКОЙ СТОМАТОЛОГИИ Задача 1 В поликлинику на прием к стоматологу-хирургу обратился паци- ент К., 72 года, с жалобами на боли в области верхней челюсти справа. Па- циент считает себя больным в течение 3 дней, когда заболел зуб 1.4. За по- следние сутки боль в зубе усилилась и стала распространяться в область верхней челюсти с иррадиацией в висок. Из анамнеза известно, что паци- ент находится на диспансерном наблюдении у врача-кардиолога по поводу ишемической болезни сердца, артериальной гипертензии. Четыре месяца назад он перенес трансмуральный инфаркт миокарда левого желудочка. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиоло- гической окраски. В поднижнечелюстной области справа пальпируется увеличенный лимфатический узел (0,3 × 0,3 см), слегка болезненный, мяг- кий, эластичной консистенции, подвижный, с кожей и подлежащими тка- нями не спаянный. Пациент открывает рот в пределах физиологической возможности. Коронка зуба 1.4 разрушена. Его перкуссия резко болезнен- на. Слизистая оболочка десны в области зуба 1.4 гиперемирована, отечна. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) в периапикальных тканях определяется очаг деструкции костной ткани (0,4 × 0,5 см) округлой формы с четкими ровными контурами. У пациента констатирована температура тела 37 ºС, АД 200/120 мм рт. ст., пульс 98 ударов в минуту. Определяется экстрасистолия. Поставьте диагноз по стоматологическому статусу. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга по отношению к зубу 1.4? В каком учреждении здравоохранения (поликлиническом или ста- ционарном) следует оказывать специализированную помощь пациенту? Можно ли отложить оказание специализированной стоматологи- ческой помощи пациенту? Ответ к задаче 1 В представленной клинической ситуации диагноз по стоматологи- ческому статусу будет следующий: хронический гранулематозный перио- донтит зуба 1.4 в стадии обострения. В указанной клинической ситуации зуб 1.4 подлежит удалению. Специализированная стоматологическая помощь данному пациенту должна оказываться в условиях стационара (в отделении челюстно-лицевой хирургии) после консультации терапевта и нормализации АД и пульса. Отложить оказание специализированной стоматологической по- мощи пациенту в указанной клинической ситуации нельзя. Задача 2 К стоматологу обратилась молодая женщина, 26 лет, с жалобами на острую боль в зубе 2.6. Врачом был установлен диагноз острый пульпит. Без анестезии стоматолог с помощью бормашины вскрыл пульповую ка- меру и обнажил рог пульпы. Вдруг пациентка почувствовала дискомфорт, головокружение, шум в ушах, покрылась липким потом. Указанное со- стояние длилось несколько секунд, после чего пациентка потеряла созна- ние. Потеря сознания сопровождалась бледностью, снижением мышечного тонуса. АД равно 100/80 мм рт. ст. Пульс редкий, слабого наполнения. Зрачки расширены. Укажите диагноз развившегося у пациентки общего осложнения на приеме у стоматолога. Какова тактическая ошибка стоматолога при оказании специали- зированной стоматологической помощи? Назовите возможные причины развития указанного общего ос- ложнения. Проведите дифференциальную диагностику развившегося ослож- нения с другими подобными состояниями. Каким должен быть алгоритм оказания неотложной помощи паци- ентке в указанной клинической ситуации? Возможно ли возобновление оказания стоматологической помощи пациентке по поводу ситуации, с которой она обратилась, в это же посе- щение? Ответ к задаче 2 Клиническая картина соответствует диагнозу обморок. Тактическая ошибка стоматолога, повлекшая общее осложне- ние — обморок, заключалась в том, что врач не выполнил пациентке мест- ную анестезию и без обезболивания проводил одну из самых болезненных манипуляций — вскрытие пульповой камеры с обнажением рога пульпа зуба 2.6. К возможным причинам осложнения — обморока — следует от- носить: психоэмоциональное перенапряжение; недосыпание; переутомление; явления интоксикации; голод; сопутствующие заболевания и т. д. Дифференциальную диагностику обморока следует проводить с коллапсом и анафилактическим шоком. Коллапс — это остро развиваю- щаяся сосудистая недостаточность, проявляющаяся резким снижением ар- териального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Сознание пациента при этом сохранено. Пульс слабого наполнения, нитевидный, резко уча- щенный, аритмичный. Тоны сердца глухие, характерна аритмия. Дыхание поверхностное. Анафилактический шок — остро развивающаяся аллергическая ре- акция немедленного типа, угрожающая жизни пациента, обусловленная действием на его организм медикаментозного средства. Характеризуется резким падением АД, тяжелым нарушением деятельности центральной нервной системы, кровообращения, дыхания и обмена веществ. Субъек- тивно у пациента появляется беспокойство, страх, слабость, чувство сдав- ления за грудиной, боль в области сердца. Кожные покровы резко бледне- ют, пациент покрывается холодным, липким потом, возникают боли в жи- воте, появляется тошнота, рвота, могут быть судороги. Зрачки расширены, они не реагируют на свет. Пульс частый, нитевидный, АД очень низкое или не определяется. Тоны сердца глухие, они плохо прослушиваются. Дыхание затруднено. Для оказания неотложной помощи при обмороке пациентке необ- ходимо по возможности придать положение Тренделенбурга (голова нахо- дится ниже ног), расстегнуть стесняющую дыхательные движения одежду, обеспечить приток свежего воздуха, дать вдохнуть пары 10%-ного раство- ра нашатырного спирта, что рефлекторно стимулирует дыхательный и со- судодвигательный центры. Следует проводить акупрессуру в накожной проекции точки VG26 (жень-чжун), локализующейся под носовой перего- родкой в верхней трети вертикальной борозды верхней губы. Можно вы- полнять иглоукалывание в указанную точку как акупунктурной иглой, так и стерильной иглой для инъекций. Глубина укола составляет 0,5–1 см. При выходе из обморочного состояния можно продолжить стома- тологические манипуляции с принятием мер к профилактике рецидива: ле- чение проводить в горизонтальном положении пациентки с адекватной примедикацией и использованием слабых транквилизаторов. Задача 3 На хирургический прием в стоматологическую поликлинику обрати- лась пациентка М., 64 года, по поводу удаления зуба 3.8 с целью санации полости рта перед протезированием. Она длительное время ожидала в оче- реди хирургического вмешательства, нервничала. Перед приемом у паци- ентки появилось чувство беспокойства, страха. Она начала ощущать силь- ную головную боль. Стоматолог-хирург пригласил пациентку в кресло, ус- тановил необходимость удаления зуба 3.8 и провел анестезию. Через несколько минут пациентка отметила появление головокружения, тошно- ты, ноющих болей в сердце, ухудшение зрения. В течение короткого про- межутка времени головная боль продолжала нарастать, усилился страх, беспокойство. Возникло чувство жара. На лице и на груди пациентки поя- вились красные пятна. Констатирована тахикардия. Какие методы объективного обследования необходимо провести для уточнения диагноза в условиях стоматологической поликлиники? Какое общее осложнение развилось у пациентки на приеме у сто- матолога-хирурга, если АД составило 200/100 мм рт. ст.? Какую тактическую ошибку допустил стоматолог-хирург при ока- зании специализированной помощи пациентке? Каким должен быть алгоритм оказания неотложной помощи паци- ентке в указанной клинической ситуации? Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга при отсутствии улучшения общего состоянии пациентки после оказания ей не- отложной помощи? Можно ли продолжить хирургическое вмешательство у пациентки в это же посещение? Ответ к задаче 3 В указанной клинической ситуации для уточнения диагноза в ус- ловиях стоматологической поликлиники должны быть проведены сле- дующие методы объективного обследования пациентки: измерение АД, определение ЧСС (пульса). На приеме у стоматолога-хирурга у пациентки развилось общее осложнение — гипертонический криз. Тактическая ошибка стоматолога, повлекшая развитие гипертони- ческого криза, заключалась в том, что врач перед началом оперативного вмешательства не измерил АД и не принял мер к профилактике развития гипертонического криза, направленных на снижение АД. Для оказания неотложной помощи пациентке в указанной клини- ческой ситуации необходимо давать «Нефидипин» по 5–10 мг в таблетках под язык каждые 20–30 минут (всего до 50 мг). Требуется проводить аку- прессуру при контроле АД. Если АД не снижается либо возрастает, то сле- дует применять нитроглицерин по 0,5 мг в капсулах. Акупрессуру необхо- димо продолжать. При ухудшении состояния показана экстренная госпи- тализация через обращение в службу скорой медицинской помощи. Дальнейшая тактика стоматолога-хирурга при отсутствии улучше- ния общего состоянии пациентки после оказания ей неотложной помощи должна быть направлена на снижение АД. Принимая во внимание тот факт, что была выполнена только анестезия, а непосредственно к проведе- нию оперативного вмешательства хирург приступить не успел, целесооб- разно перенести операцию на другой день. Необходимо назначить паци- ентке консультацию терапевта. С ним требуется согласовать схему приме- дикации, которая будет использована перед предстоящей операцией. Следует сократить время ожидания приема данной пациенткой при ее сле- дующем обращении к врачу. Продолжить хирургическое вмешательство у пациентки в это же посещение можно только после снижения АД. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Л., 26 лет, с це- лью санации полости рта. После обследования пациента врач установил необходимость удаления корней зуба 3.6. При сборе анамнеза было выяс- нено, что пациент здоров и его аллергологический анамнез не отягощен. Зубы ранее удалялись с использованием местной анестезии. Стоматолог- хирург выполнил проводниковую анестезию 2%-ным раствором лидокаина (5 мл). Через 3 минуты у пациента появилось чувство тревоги, страха. Он пожаловался на общую слабость, головокружение. Объективно: кожные покровы холодные, бледные, покрытые липким потом. Пациент в созна- нии. Отмечается цианоз губ, расширенные зрачки. Со стороны сердечно- сосудистой деятельности констатируется тахикардия, нитевидный пульс. Пациент стал жаловаться на состояние удушья. Какие дополнительные методы объективного исследования необ- ходимо провести у пациента в условиях поликлиники с целью уточнения диагноза? Какое общее осложнение развилось у пациента на приеме у стома- толога-хирурга, если АД составило 40/20 мм рт. ст.? Проведите дифференциальную диагностику развившегося ослож- нения с другими подобными состояниями? Каким должен быть алгоритм оказания неотложной помощи паци- енту в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 4 В условиях поликлиники с целью уточнения диагноза пациенту должны быть проведены следующие методы объективного обследования: измерение АД, определение ЧСС (пульса). На приеме у стоматолога-хирурга у пациента развилось общее ос- ложнение — анафилактический шок. Дифференциальную диагностику анафилактического шока следует проводить с обмороком и коллапсом. Обморок — это внезапная кратко- временная потеря сознания, развивающаяся вследствие кратковременного спазма сосудов головного мозга. Характеризуется появлением головокру- жения, звона в ушах, зевотой, тошнотой, побледнением кожных покровов челюстно-лицевой области. Пульс слабый, частый, АД, как правило, не изменяется. Дыхание редкое, поверхностное. Зрачки расширены. Коллапс — это остро развивающаяся сосудистая недостаточность, проявляющаяся резким снижением артериального и венозного давления, признаками гипоксии головного мозга и угнетением жизненно важных функций организма. Сознание пациента при этом сохранено. Пульс слабо- го наполнения, нитевидный, резко учащенный, аритмичный. Тоны сердца глухие, характерна аритмия. Дыхание поверхностное. Для оказания неотложной помощи при анафилактическом шоке необходимо немедленно прекратить введение предполагаемого медика- мента-аллергена, контролировать и обеспечить проходимость дыхатель- ных путей. Следует вводить прессорные амины (0,1%-ный раствор адрена- лина — 0,8 мл внутривенно на физиологическом растворе медленно, при необходимости «Допамин» — 300–700 мкг/мм), глюкокортикостероиды (преднизолон — до 120 мг внутривенно струйно). В дальнейшем требуется синдромальная терапия, вызов бригады скорой медицинской помощи, экс- тренная госпитализация. |