задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 5 Пациентка Д., 36 лет, обратилась на прием к стоматологу-хирургу с жалобами на периодически обостряющийся перикоронарит от зуба 4.8. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиоло- гической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. Рот открывается безболезненно, в пределах физиологической возможности. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в области зуба 4.8 физиоло- гической окраски, коронка зуба 4.8 прорезалась на ½ дистальными бугра- ми. Зуб 4.8 находится в медиально наклоненном положении, угол наклона 40º, глубина залегания в костной ткани челюсти средняя. Острых воспали- тельных явлений в полости рта на момент осмотра не констатируется. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) оп- ределяется патологический зубодесневой карман с дистальной стороны зу- ба, расширение периодонтальной щели 4.8. Корень зуба 4.8 находится на значительном удалении (0,5–0,6 см) от визуализирующихся на рентгено- грамме стенок нижнечелюстного канала. Поставьте диагноз. Изложите тактику оперативного вмешательства в указанной кли- нической ситуации. Ответ к задаче 5 Диагноз в указанной клинической ситуации будет следующий: по- луретенция, дистопия зуба 4.8, медиально наклоненное положение. Для проведения операции сложного удаления зуба 4.8 необходи- мо, чтобы пациентка прополаскала рот слабо розовым раствором перман- ганата калия. Затем врач пропитанным этим же раствором марлевым ша- риком с помощью пинцета протирает зубы пациентки и слизистую обо- лочку полости рта. Пациентку укладывают в кресло полулежа на такой высоте, чтобы операционное поле находилось на уровне локтевого сустава врача. Кресло наклоняют под углом 20° от горизонтального положения. Голова пациентки должна быть немного наклонена влево. Стоматолог- хирург находится в положении на «8 часов». Следует предусмотреть дос- таточное освещение операционного поля. Для успешного удаления меди- ально наклоненного ретинированного зуба 4.8 исключительно важно обес- печить адекватный доступ к операционному полю. Голову и грудь пациен- та закрывают стерильной простыней, оставляя свободной только зону опе- ративного вмешательства — полость рта. Врач выполняет анестезию. Скальпелем проводят разрез длиной 1,5 см позади второго моляра, чтобы сформировать слизисто-надкостничный лоскут, покрывающий тре- тий моляр. Разрез должен быть выполнен после пальпаторного исследова- ния поверхности кости и локализован между наружной и внутренней ко- сыми линиями или несколько в щечном направлении. Затем проводят вер- тикальный разрез приблизительно на 0,5 см медиальнее центра щечной поверхности второго моляра по направлению книзу и кпереди. После этого отделяют циркулярные волокна связки серповидным лезвием вдоль при- шеечной области зуба 4.7. Очень важно провести разрез точно в области надкостницы. Начинать скелетирование наружной кортикальной пластинки, по- крывающей третий моляр, следует в области вертикального разреза при помощи распатора. Затем костным долотом с закругленным лезвием или при помощи физиодиспенсора с прямым наконечником и фиссурным бо- ром резецируют покрывающий зуб щечный участок кости до тех пор, пока не удастся обеспечить условия, позволяющие избежать поднутрения в об- ласти коронки. Далее следует отделить десну с язычной стороны для того, чтобы не повредить последнюю бором во время секционирования зуба. Секционирование коронки чаще выполняют в щечно-язычном направле- нии при помощи турбинного наконечника. Легкими прикосновениями и аккуратными вибрирующими движениями наконечника в вертикальном направлении разделяют зуб на части. При этом необходимо избегать дис- тального наклона бора. Если это произойдет, то отделенную коронку третьего моляра удалить будет весьма сложно, так как она окажется «за- клиненной» в поднутрении. Особенно осторожным стоматологу-хирургу следует быть при выраженном наклоне зуба и тогда, когда зуб 4.7 накло- нен в дистальную сторону. Нижнюю язычную часть коронки 4.8 секциони- руют, наклоняя кончик бора в язычную сторону. Полного рассечения ко- ронки не проводят с целью профилактики повреждения альвеолярной кос- ти. Оставшуюся подлежащую часть коронки раскалывают при помощи долота с прямым лезвием или прямого элеватора. Для этого устанавливают долото, направляя его медиально. Затем вводят инструмент под отделен- ную часть коронки и удаляют ее. Оставшуюся часть корня удаляют, выви- хивая ее наружу. При этом элеватор следует вводить в пространство пе- риодонтальной связки вдоль щечной поверхности корня. В случае затруд- нения вывихивания рекомендуется при помощи бормашины с прямым наконечником иссечь небольшое количество костной ткани и повторить попытку. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут при необходимости мобилизуют при помощи хирургических ножниц. Лоскут укладывают на рану без натяжения и фиксируют его отдельными узловатыми швами. Не- обходимо помнить о том, что при наложении швов круглую иглу требуется вводить со стороны лоскута (подвижной части) и стабилизировать его на неподвижной стороне. После наложения 3–4 швов следует выполнить ре- позицию слизисто-надкостничного лоскута. Для этого, надавливая кончи- ками пальцев, плотно адаптируют надкостницу к кости альвеолярного от- ростка, что способствует удалению из-под лоскута излишних крови и воз- духа, которые могут скапливаться под надкостницей. Этот прием позволяет избежать значительного отека и кровотечения в послеопераци- онном периоде. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором брил- лиантового зеленого, снимают их через 7–8 суток Тема 14. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ВО ВРЕМЯ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА Задача 1 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент П., 52 года, с консультативным заключением стоматолога-ортопеда, в котором значи- лось, что с целью подготовки к протезированию и санации полости рта не- обходимо удалить зуб 3.7. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: зуб 3.7 разрушен на ½, на его жевательной поверхности обнаружена глубокая, распространяю- щаяся под десну кариозная полость, выполненная размягченным дентином. Перкуссия зуба 3.7 отрицательна. Зондирование кариозной полости безбо- лезненно. Патологической подвижности зуба 3.7 не определяется. По дан- ным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) в пе- риапикальных тканях в области верхушки дистального корня зуба 3.7 оп- ределяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени. Медиальный корень запломбирован на ⅔, констатируется расширение периодонтальной щели. Врач после выполнения анестезии приступил к удалению зуба 3.7 при помощи клювовидных щипцов с не- сходящиеся щечками и шипами. Однако в процессе выполнения операции (фиксации щипцов, вывихивания зуба 3.7 и его тракции) произошло ос- ложнение — разрыв слизистой оболочки десны и подъязычной области протяженностью 2,5 см. Каковы возможные причины возникшего осложнения? Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 1 К возможным причинам осложнения — разрыва слизистой обо- лочки десны и подъязычной области протяженностью 2,5 см — следует относить: недостаточное освещение; несоблюдение врачом правил эргономики при выполнении операции удаления зуба 3.7, что затрудняет обзор операционного поля; недостаточную синдесмотомию с язычной стороны; захват щипцами для удаления зубов слизистой оболочки; отсутствие фиксации врачом края альвеолы пальцами левой руки. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан осмотреть область повреждения. Обнаруженный участок разорванной сли- зистой оболочки десны и подъязычной области протяженностью 2,5 см следует уложить на место и фиксировать отдельными узловатыми швами. Необходимо помнить о том, что при наложении швов иглу требуется вво- дить со стороны подвижной части слизистой и стабилизировать его на не- подвижной стороне. Учитывая анамнез заболевания (наличие очага хрони- ческой одонтогенной инфекции от зуба 3.7) и принимая во внимание то, что повреждение слизистой оболочки подъязычной области нередко ведет к развитию воспалительного процесса, пациенту необходимо назначить комплексную противовоспалительную терапию, включающую антибакте- риальные, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные ле- карственные средства. Швы ежедневно обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Снять их следует через 7–8 суток. Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Ж., 32 года, с жалобами на постоянные боли в области зуба 4.7. Объективно: конфигу- рация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, в под- нижнечелюстной области определяется увеличенный лимфатический узел (0,7 × 0,8 см), слегка болезненный, мягкий, эластичной консистенции, под- вижный, с кожей и подлежащими тканями не спаянный. При осмотре по- лости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 4.7 физиологической окраски. Коронка зуба 4.7 разрушена на 2/3. Врач после проведения анестезии выполнил синдесмотомию, а затем при помощи клювовидных щипцов с несходящиеся щечками и шипами удалил зуб 4.7. Однако в процессе выполнения операции произошло осложнение, при ко- тором пациентка предъявляла жалобы на боли в области височно- нижнечелюстных суставов и невозможность закрыть рот. Объективно: рот открыт, подбородок выдвинут кпереди, передние зубы не смыкаются, ще- ки уплощены и напряжены, возможность боковых движений нижней че- люсти отсутствует. При пальпации кпереди от козелка уха ощущается за- падение (отсутствие головки мыщелкового отростка, которая легко здесь прощупывается в норме), а под скуловой дугой, в переднем отделе, конста- тируется выбухание — смещенная головка мыщелкового отростка. Какое местное осложнение возникло в процессе удаления зуба 4.7? Назовите возможные причины возникшего осложнения. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 2 В процессе удаления зуба 4.7 возникло местное осложнение — пе- редний двусторонний вывих нижней челюсти. К возможным причинам осложнения — переднего двустороннего вывиха нижней челюсти — следует относить: отсутствие фиксации нижней челюсти левой рукой хирурга в мо- мент выполнения операции удаления зуба 4.7; чрезмерное усилие врача при удалении зуба 4.7; чрезмерное открывание рта пациентом; особенность анатомического строения височно-нижнечелюстного сустава (плоский суставной бугорок, слабость связочного аппарата и т. д.). В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан устранить возникшее осложнение — вправить передний двусторонний вы- вих нижней челюсти. Пациентку следует усадить в кресло с таким расче- том, чтобы ее нижняя челюсть находилась на уровне локтевого сустава опущенной руки врача. Стоматолог-хирург становится впереди пациентки, вводит большие пальцы обеих рук, обернутые стерильным полотенцем, в полость рта и укладывает их на жевательные поверхности моляров. Ос- тальными пальцами захватывает нижний край тела нижней челюсти сна- ружи. Затем, надавливая большими пальцами на моляры, смещает ниж- нюю челюсть кзади. Одновременно другими пальцами, помещенными под краем тела нижней челюсти, приподнимает ее передний отдел. Постепенно головка нижней челюсти перемещается книзу и, соскользнув по заднему скату суставного бугорка, входит в суставную впадину. Вправление голо- вок сопровождается характерным щелчком, при этом происходит плотное смыкание зубов. Во избежание прикусывания пальцев врачу следует быст- ро переместить их кнаружи от альвеолярного отростка. После вправления вывиха нижней челюсти пациентке накладывается мягкая пращевидная повязка на 1–2 недели и рекомендуется принимать жидкую и полужидкую пищу. Задача 3 Пациент Ф., 52 года, обратился на прием к стоматологу-хирургу с це- лью санации полости рта перед протезированием. Объективно: конфигура- ция лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регио- нарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 3.6 физиологи- ческой окраски. Коронка зуба 3.6 разрушена на ⅓. Зондирование и перкус- сия зуба 3.6 отрицательны. Зубы 3.5, 3.7, 3.8 отсутствуют. По данным луче- вых методов исследования (дентальной рентгенограммы) корневые каналы зуба 3.6 запломбированы, апикальные отверстия обтурированы. В периапи- кальных тканях в области апексов дистального и медиального корней опре- деляются округлые очаги деструкции костной ткани (0,2 × 0,3 см и 0,3 × 0,4 см соответственно) с четкими ровными контурами. Врач после проведения анестезии выполнил синдесмотомию, а затем при помощи клювовидных щипцов с несходящиеся щечками и шипами удалил зуб 3.6. Однако в про- цессе выполнения операции произошло осложнение, при котором стал под- вижен участок альвеолярного отростка размером 1 см. Какое местное осложнение возникло в процессе удаления зуба 3.6? Назовите возможные причины возникшего осложнения. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 3 В процессе удаления зуба 3.6 возникло местное осложнение — от- лом альвеолярного отростка нижней челюсти. К возможным причинам осложнения — отлома альвеолярного от- ростка нижней челюсти — следует относить: чрезмерное усилие, прилагаемое к щипцам; глубокий захват альвеолярного отростка щипцами для удаления зубов; гиперцементоз корня, приводящий к спаиванию корня и стенок аль- веолы; патологический процесс, протекающий в костной ткани нижней че- люсти (остеопороз, киста и т. д.). В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан удалить отломленный участок альвеолярной кости, сблизить сохранившиеся участки слизистой оболочки, наложить швы, которые следует снять через 7–8 суток. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллианто- вого зеленого. Пациенту с целью профилактики гнойно-воспалительных ос- ложнений необходимо назначить комплексную противовоспалительную те- рапию, включающую антибактериальные (в указанной клинической ситуа- ции предпочтение следует отдавать антибактериальным препаратам, обладающим тропизмом к костной ткани), нестероидные противовоспали- тельные и антигистаминные лекарственные средства. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Л., 35 лет, с жало- бами на боли в области зуба 4.8. Объективно: конфигурация лица не измене- на, кожные покровы физиологической окраски, в поднижнечелюстной облас- ти справа пальпируется увеличенный лимфатический узел (0,6 × 0,9 см), слегка болезненный, мягкой, эластичной консистенции, подвижный, с ко- жей и подлежащими тканями не спаянный. При осмотре полости рта: сли- зистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 4.7 гиперемирова- на, отечна. Коронка зуба 4.8 сохранена, на его жевательной поверхности имеется пломба из фотополимерного материала. Перкуссия зуба 4.8 болез- ненна. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) в периапикальной области определяется округлый очаг деструкции костной ткани (0,5 × 0,4 см) с четкими ровными контурами. Зуб 4.8 имеет незначи- тельный медиальный наклон, а его ось совпадает с биссектрисой угла тела нижней челюсти. Врач выполнил анестезию и для проведения операции удаления зуба выбрал изогнутые по плоскости щипцы, используемые для удаления третьих моляров на нижней челюсти. Затем последовательно провел этапы операции: синдесмотомию, наложение щипцов, их продви- жение, фиксацию и люксацию. При этом произошло осложнение — пере- лом нижней челюсти в области угла. Назовите возможные причины возникшего осложнения. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 4 К возможным причинам развившегося осложнения при выполне- нии операции удаления зуба 4.8 — перелому нижней челюсти в области угла — следует относить: чрезмерное усилие, прилагаемое стоматологом-хирургом при люк- сирующих движениях на этапе вывихивания зуба; индивидуальные анатомо-топографические особенности строения нижней челюсти, характеризующиеся узким телом кости и ее миниатюрно- стью, а также тем, что ось удаляемого зуба 4.8 соответствует биссектрисе уг- ла нижней челюсти; грубая работа врача; наличие патологического очага в костной ткани челюсти в проекции удаляемого зуба (остеопороза, фолликулярной или радикулярной кисты, хро- нического остеомиелита, остеобластокластомы и т. д). В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан временно иммобилизировать нижнюю челюсть пращевидной повязкой на подбородок или выполнить бимаксиллярное шинирование с наложением межчелюстной резиновой тяги. После этого в обязательном порядке необ- ходимо направить пациента в стационар для проведения соответствующе- го комплексного лечения. |