задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 1 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Ч., 48 лет, с жа- лобами на частично разрушившийся зуб 1.8. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионар- ные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: сли- зистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 1.8 физиологиче- ской окраски. Коронка зуба 1.8 разрушена на ⅓. Перкуссия зуба 1.8 отри- цательная. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) в периапикальных тканях зуба 1.8 определяется расши- рение периодонтальной щели. Врач выполнил анестезию и приступил к удалению зуба 1.8. В процессе выполнения операции верхняя челюсть па- циента находилась на уровне локтевого сустава хирурга при свободно опущенной руке последнего. Соответствует ли принципам эргономики указанное в условии за- дачи положение врача и пациента в процессе выполнения операции удале- ния зуба 1.8? Какое положение врача и пациента в процессе выполнения опера- ции удаления зуба 1.8 следует считать правильным с точки зрения эргоно- мики? Ответ к задаче 1 Указанное в условии задачи положение врача и пациента в про- цессе выполнения операции удаления зуба 1.8 не соответствует принципам эргономики. Операционное поле находится слишком низко для врача, и ему придется затрачивать дополнительные усилия, нагибаясь для того, чтобы улучшить обзор места оперативного вмешательства. С точки зрения эргономики, при выполнения операции удаления зуба 1.8 следует считать правильным следующее положение врача и паци- ента: пациент сидит в кресле со слегка откинутой спинкой до 45º, его голо- ва упирается в подголовник, стоматологическое кресло поднято так, что удаляемый зуб находится на уровне плечевого сустава врача. Врач при вы- полнении операции располагается справа и спереди от пациента. Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент З., 58 лет, с жа- лобами на постоянные ноющие боли в области зуба 1.3. Объективно: кон- фигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярных отростков физиологической окраски, в области зуба 1.3 гиперемирована, отечна. В проекции верхушки корня зу- ба 1.3 на слизистой оболочке визуализируется функционирующий свищ, из которого выделяется небольшое количество гнойного отделяемого. С небной стороны зуба 1.3 определяется кариозная полость, сообщающаяся с полостью зуба. Из кариозной полости истекает скудное гнойное отделяе- мое с неприятным запахом. Зондирование кариозной полости безболезнен- но. Перкуссия зуба 1.3 резко положительна. Зуб 1.3 патологически подви- жен (I степень). По данным лучевых методов исследования (ортопантомо- граммы) корень 1.3 конической формы, в периапикальных тканях определяется очаг деструкции костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени. Врач, выполнив анестезию, приступил к операции удале- ния зуба 1.3. После синдесмотомии, наложения прямых щипцов с узкими сходящимися щечками, продвижения их под десну и фиксации вывихива- ние зуба начал в небную сторону, а затем в вестибулярную, в результате че- го произошел отлом коронки 1.3. Правильно ли были выбраны щипцы для удаления зуба 1.3? Правильно ли осуществлялось вывихивание зуба 1.3? Какие пра- вила необходимо соблюдать при выполнении вывихивания клыков верх- ней челюсти? Ответ к задаче 2 Прямые щипцы с узкими сходящимися щечками для удаления зу- ба 1.3 с сохраненной коронкой, как следует из условия задачи, были вы- браны неправильно. Для удаления клыков верхней челюсти с сохраненной коронкой следует использовать прямые щипцы с широкими несходящими- ся щечками или универсальные (штыковидные) щипцы для удаления кор- ней и зубов на верхней челюсти. Вывихивание зуба 1.3 выполнялось неправильно. Вывихивание клыков на верхней челюсти следует осуществлять вращательными (рота- ционными) движениями, так как зуб имеет один корень, чаще конической формы. При изогнутом сплющенном корне (что определяется при помощи лучевых методов исследования) вывихивание рекомендуется осуществлять маятникообразными движениями, выполняя первое движение в вестибу- лярном направлении. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Э., 49 лет, с це- лью санации полости рта. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка аль- веолярного отростка в области зуба 1.7 физиологической окраски. Коронка зуба 1.7 разрушена ниже уровня десны. Зондирование безболезненно, оп- ределяется значительное размягчение тканей зуба 1.7. Его перкуссия отри- цательна. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентге- нограммы) в периапикальных тканях в области апекса 1.7 определяется расширение периодонтальной щели. Врач после выполнения анестезии приступил к операции удаления зуба 1.7, выбрав для этого S-образные щипцы с закругленными несходящимися щечками. После синдесмотомии, наложения щипцов с узкими сходящимися щечками, продвижения их под десну и фиксации вывихивание зуба начал в небную сторону, в результате чего произошла фрактура дистального щечного корня зуба 1.7. Правильно ли были выбраны щипцы для удаления зуба 1.7? Правильно ли осуществлялось вывихивание зуба 1.7? Какие пра- вила необходимо соблюдать при выполнении вывихивания моляров верх- ней челюсти? Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в сложившейся клинической ситуации? Ответ к задаче 3 S-образные щипцы с закругленными несходящимися щечками для удаления зуба 1.7 с разрушенной ниже уровня десны коронкой, как следует из условия задачи, были выбраны неправильно. Для удаления вторых мо- ляров верхней челюсти с разрушенной коронкой следует использовать универсальные (штыковидные) щипцы с широкими щечками. Вывихивание зуба 1.7 выполнялось неправильно. Вывихивание вторых моляров на верхней челюсти следует осуществлять в вестибуляр- ном направлении, так как в области вторых и третьих моляров верхней че- люсти кортикальная пластинка альвеолярного отростка более тонкая. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан закончить удаление зуба 1.7. Для этого необходимо использовать универ- сальные (штыковидные) щипцы с узкими щечками и выполнить последо- вательно этапы: наложение щипцов, их продвижение под десну, фиксацию, люксацию (первое движение) в вестибулярном направлении, тракцию дис- тального щечного корня зуба 1.7. Затем следует выполнить ревизию лунки удаленного зуба, убедиться в том, что отсутствует сообщение с верхнече- люстной пазухой, сблизить края лунки и обеспечить гемостаз. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка В., 36 лет, с жалобами на постоянные ноющие боли в области зуба 2.6. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окра- ски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре по- лости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 2.6 физиологической окраски. Коронка указанного зуба на ¼ восстановлена пломбой из композиционного материала, герметизм нарушен. Зондирование безболезненно. Перкуссия зуба 2.6 резко положительная. Отмечается пато- логическая подвижность зуба 2.6 (I степень). По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) в периапикальных тканях в об- ласти апекса дистального щечного корня зуба 2.6 определяется очаг дест- рукции костной ткани (0,3 × 0,3 см) округлой формы с четкими ровными контурами. Врач после выполнения анестезии приступил к операции удале- ния зуба 2.6, выбрав для этого щипцы байонеты. Правильно ли были выбраны щипцы для удаления зуба 2.6? Какими еще инструментами можно удалить зуб 2.6 с сохраненной коронкой? Какую траекторию тракции зуба 2.6 следует считать правильной? Ответ к задаче 4 Щипцы байонеты для удаления зуба 2.6 с сохраненной коронкой, как следует из условия задачи, были выбраны неправильно. Байонеты ис- пользуются для удаления третьих моляров верхней челюсти. Для удаления первых и вторых моляров верхней челюсти следует использовать S-образные щипцы с шипом на левой (по отношению к пациенту) щечке, который должен располагаться в фуркации корней, обеспечивая таким об- разом более надежную фиксацию инструмента. Кроме упомянутых S-образных щипцов с шипом на левой (по от- ношению к пациенту) щечке, зуб 2.6 может быть удален при помощи уни- версальных (штыковидных) щипцов или прямого элеватора. При удалении зуба 2.6 правильной следует считать траекторию тракции вниз и кнаружи. Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Р., 42 года, с целью санации полости рта. Объективно: конфигурация лица не измене- на, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатиче- ские узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 2.5 физиологической окраски. В проекции верхушки корня визуализируется зарубцевавшийся свищ. Ко- ронка зуба 2.5 на ⅓ восстановлена при помощи фотополимерной пломбы, герметизм которой сохранен. Перкуссия зуба 2.5 отрицательна. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) в периапи- кальных тканях в области апекса 2.5 определяется очаг деструкции кост- ной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени. Врач после вы- полнения анестезии приступил к операции удаления зуба 2.5, выбрав для этого несходящиеся S-образные щипцы с шипом на левой (по отношению к пациенту) щечке. После синдесмотомии, наложения щипцов, продвиже- ния их под десну и фиксации вывихивание зуба начал в небную сторону, в результате чего произошел отлом коронки зуба. Какие тактические ошибки были допущены врачом при проведе- нии операции удаления зуба 2.5? Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в сложившейся клинической ситуации? Ответ к задаче 5 При проведении операции удаления зуба 2.5 стоматологом- хирургом были допущены следующие тактические ошибки: для удаления зуба 2.5 неправильно были выбраны S-образные щипцы с несходящиеся щечками и шипом на левой (по отношению к паци- енту) щечке. Несходящиеся S-образные щипцы с шипом на левой (по от- ношению к пациенту) или на правой щечке используются для удаления первых и вторых моляров верхней челюсти. Для удаления первых и вто- рых премоляров верхней челюсти с сохраненной коронкой следует исполь- зовать S-образные щипцы с несходящимися закругленными щечками; неверно было избрано направление первого движения при выви- хивании зуба 2.5. Вывихивание первых премоляров, как правило, осущест- вляют люксирующими (маятникообразными) движениями. Первое движе- ние и преимущественные усилия врача при этом всегда должны быть на- правлены в вестибулярную сторону. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан закончить удаление зуба 2.5. Для этого необходимо выбрать универсаль- ные (штыковидные) щипцы с узкими щечками и выполнить последова- тельно следующие этапы: наложение щипцов, их продвижение под десну, фиксацию, люксацию (первое движение) в вестибулярном направлении, тракцию, удаление корня зуба 1.5. Затем следует выполнить ревизию лун- ки удаленного зуба, убедиться в том, что отсутствует сообщение с верхне- челюстной пазухой, сблизить края лунки и обеспечить гемостаз. Тема 13. ИНСТРУМЕНТАРИЙ, МЕТОДИКА И ЭТАПЫ ОПЕРАЦИИ СЛОЖНОГО УДАЛЕНИЯ ЗУБА НА ВЕРХНЕЙ И НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТЯХ Задача 1 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Ю., 41 год, с целью санации полости рта. Объективно: конфигурация лица не измене- на, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатиче- ские узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 2.7 физиологической окраски. Ко- ронка зуба 2.7 разрушена ниже уровня десны. Зондирование безболезнен- но, определяется значительное количество размягченных тканей зуба 2.7. Его перкуссия отрицательна. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) в периапикальных тканях дистального щеч- ного корня зуба 2.7 определяется расширение периодонтальной щели. Врач после выполнения анестезии приступил к операции удаления зуба Однако в процессе операции произошло осложнение — фрактура дис- тального щечного корня ниже уровня ⅓ от верхушки корня зуба. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в сложившейся клинической ситуации? Укажите этапы операции сложного удаления дистального щечного корня зуба 2.7 в последовательности их выполнения. Ответ к задаче 1 В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан закончить удаление дистального щечного корня зуба 2.7. Для этого необ- ходимо выполнить оперативное вмешательство — сложное удаление дис- тального щечного корня зуба 2.7. Для проведения операции сложного удаления дистального щеч- ного корня зуба 2.7 необходимо, чтобы пациентка прополаскала полость рта слабо розовым раствором перманганата калия. Затем врач пропитан- ным этим же раствором марлевым шариком с помощью пинцета протира- ет зубы пациентки и слизистую оболочку полости рта. Голову и грудь па- циентки закрывают стерильной простыней, оставляя только свободный доступ к операционному полю — полости рта. Врач при необходимости, с обязательным учетом предельных разовых доз анестетика, выполняет анестезию. Медсестра подготавливает стерильный стол. На нем она располагает инструменты, необходимые для выполнения операции: зажимы для белья, шприцы с иглами, крючки Фарабефа для отведения и удерживания мягких тканей, в том числе слизисто-надкостничного лоскута, анатомические и стоматологические пинцеты, маленькие острые кюретажные ложечки Фолькмана, костные кусачки, ножницы, хирургические изогнутые и круг- лые иглы, шовный материал, стоматологическое зеркало, зонды, распатор, универсальные (штыковидные) щипцы, прямой элеватор, стоматологиче- ские фрезы и боры. Подготавливают физиодиспенсер или бормашину: на рукав надевают стерильный чехол, после чего врач присоединяет стериль- ный прямой наконечник. Пациентку укладывают в кресло полулежа на такой высоте, чтобы операционное поле находилось на уровне плечевого сустава врача. Голова пациентки должна быть повернута в сторону хирурга. Врач при выполне- нии операции располагается справа и спереди от пациентки. Следует пре- дусмотреть достаточное освещение операционного поля. Стоматолог-хирург выполняет угловой разрез с таким расчетом, чтобы слизисто-надкостничный лоскут захватывал область соседних зу- бов, в данной ситуации зубов 2.8 и 2.6. Угловой разрез выполняют в два движения, рассекая ткани до кости. Затем с помощью распатора отслаи- вают слизисто-надкостничный лоскут по направлению к переходной складке. После отделения лоскута его удерживают крючком для разведе- ния краев раны. В проекции дистального щечного корня зуба 2.7 удаляют кортикальную пластинку. С этой целью при помощи физиодиспенсера или бормашины (шаровидного бора) просверливают ряд отверстий, кото- рые соединяют между собой фиссурным бором. Долотом, элеватором или зажимом Миллера удаляют отделенную часть наружной кортикальной пластинки, прикрывающую дистальный щечный корень зуба 2.7. В про- свет периодонтальной щели вводят прямой элеватор и вывихивают ко- рень. После этого выполняют его тракцию при помощи универсальных (штыковидных) щипцов. При помощи кюретажной костной ложечки Фолькмана проводят ревизию раны с удалением грануляции и костных осколков. Стоматологической фрезой сглаживают острые края раны. Ин- стиллируют костную рану 3%-ной перекисью водорода с целью удаления мелких осколков кости. Повторно инстиллируют рану 0,05%-ным водным раствором хлоргексидина биглюконата. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут при необходимости мобилизуют при помощи хирургических ножниц. Лоскут укладывают на прежнее место без натяжения и фиксируют отдельными узловатыми шва- ми. Необходимо помнить о том, что при наложении швов иглу следует вводить со стороны лоскута (подвижной части) и стабилизировать его на неподвижной стороне раны. После наложения 3–4 швов требуется выпол- нить репозицию слизисто-надкостничного лоскута. Для этого, надавливая кончиками пальцев, плотно адаптируют надкостницу к кости альвеолярно- го отростка, что способствует удалению из операционной раны излишних крови и воздуха, которые могут скапливаться под надкостницей лоскута. Этот прием позволяет избежать значительного отека и кровотечения в по- слеоперационном периоде. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым рас- твором бриллиантового зеленого, снимают их через 7–8 суток. |