задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Е., 40 лет, с жалобами на разрушенный зуб 4.5. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лим- фатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 4.5 физиологической ок- раски. Коронка зуба 4.5 разрушена ниже уровня десны. Зондирование без- болезненно, определяется значительное размягчение тканей зуба 4.5. Его перкуссия отрицательна. По данным лучевых методов исследования (ден- тальной рентгенограммы) в области апекса 4.5 определяется расширение периодонтальной щели. На рентгенограмме определяется значительное расширение верхушки корня зуба, шейка зуба 4.5 уже его апекса, что ве- рифицируется как гиперцементоз зуба 4.5. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в сложившейся клинической ситуации? Укажите перечень набора инструментов и материалов, необходи- мых для проведения операции сложного удаления корня зуба 4.5. Назовите этапы операции сложного удаления корня зуба 4.5 в по- следовательности их выполнения. Ответ к задаче 2 В сложившейся клинической ситуации стоматологу-хирургу необ- ходимо назначить плановую операцию — сложное удаление корня зуба 4.5 с обязательным предоперационным обследованием пациента, которое должно включать: общий анализ периферической крови, общий анализ мо- чи, биохимический анализ крови, коагулограмму, определение времени свертывания крови, исследование ПТИ, анализ крови на RW, анализ крови на ВИЧ, осмотр терапевта, ЭКГ с расшифровкой, для женщин — осмотр гинеколога. Для обеспечения прохождения пациенткой указанного обсле- дования в поликлинике по месту жительства стоматолог-хирург обязан выдать ей на руки консультативное заключение с прилагаемым перечнем обследования. Необходимо предупредить пациентку о том, что на момент предоставления результатов стоматологу-хирургу все анализы и заключе- ния должны быть не более чем 10-дневной давности. Планировать указан- ное оперативное вмешательство следует на операционный день. У женщин день планируемой операции не должен совпадать с днями менструации. Перечень набора инструментов и материалов, необходимых для проведения операции сложного удаления корня зуба 4.5, включает сле- дующие позиции: зажимы для белья, шприцы с иглами, крючки Фарабефа для удерживания мягких тканей, в том числе слизисто-надкостничного лоскута, стоматологические фрезы и боры (шаровидные и фиссурные), физиодиспенсер или бормашину, стерильный чехол для рукава бормаши- ны, анатомические и стоматологические пинцеты, маленькие острые кю- ретажные ложечки Фолькмана, костные кусачки, стоматологическое зер- кало, зонды, распатор, клювовидные щипцы со сходящимися узкими щечками (корневые), прямой элеватор, элеватор под углом «на себя», прямой наконечник, ножницы, хирургические изогнутые круглые иглы, шовный материал. Для проведения операции сложного удаления корня зуба 4.5 необ- ходимо пациентку уложить в кресло полулежа на такой высоте, чтобы операционное поле находилось на уровне локтевого сустава врача. Голову пациентки следует повернуть в сторону хирурга. Пациентка должна про- поласкать рот слабым розовым раствором перманганата калия. Затем врач пропитанным этим же раствором марлевым шариком с помощью пинцета протирает зубы пациентки и слизистую оболочку полости рта. Голову и грудь пациентки закрывают стерильной простыней, оставляя только сво- бодный доступ к операционному полю — полости рта. Врач выполняет анестезию. При проведении операции он располагается справа и спереди от пациентки. Следует предусмотреть достаточное освещение операцион- ного поля. Стоматолог-хирург выполняет трапециевидный разрез с таким рас- четом, чтобы слизисто-надкостничный лоскут захватывал область сосед- них зубов, в данной ситуации зубов 4.6 и 4.4. Трапециевидный разрез вы- полняют в три движения, рассекая ткани до кости. Затем с помощью рас- патора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по направлению к переходной складке. При этом необходимо помнить о сосудисто-нервном пучке, выходящем из ментального (подбородочного) отверстия. Лоскут следует отслаивать с осторожностью до обнажения подбородочного отвер- стия. После отделения лоскута его удерживают крючком Фарабефа. В про- екции корня зуба 4.5 удаляют кортикальную пластинку. С этой целью при помощи физиодиспенсера или бормашины в ней шаровидным бором про- сверливают ряд отверстий, которые соединяют между собой фиссурным бором. Долотом, элеватором или зажимом Миллера удаляют отделенную часть наружной кортикальной пластинки, прикрывающую корень зуба 4.5. В просвет периодонтальной щели вводят прямой элеватор или элеватор под углом «на себя» и вывихивают корень. После этого выполняют его тракцию при помощи клювовидных щипцов со сходящимися узкими щеч- ками (корневых). При помощи кюретажной ложечки Фолькмана проводят ревизию раны, удаляя грануляции и костные осколки. Стоматологической фрезой сглаживают острые края раны. Инстиллируют костную рану 3%-ной перекисью водорода с целью удаления мелких осколков кости. Повторно инстиллируют рану водным 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглю- коната. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут при необходимости мобилизуют при помощи хирургических ножниц. Лоскут укладывают на место без натяжения и фиксируют отдельными узловатыми швами. Необ- ходимо помнить о том, что при наложении швов иглу следует вводить со стороны лоскута (подвижной части) и стабилизировать его на неподвиж- ной стороне. После наложения 3–4 швов требуется выполнить репозицию слизисто-надкостничного лоскута. Для этого, надавливая кончиками паль- цев, плотно адаптируют надкостницу к кости альвеолярного отростка, что способствует удалению из операционной раны излишних крови и воздуха, которые могут скапливаться под надкостницей лоскута. Этот прием позво- ляет избежать значительного отека и кровотечения в послеоперационном периоде. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллианто- вого зеленого, снимают их через 7–8 суток. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Н., 36 лет, по по- воду санации полости рта перед протезированием. Объективно: конфигура- ция лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регио- нарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 1.7 физиологи- ческой окраски. В проекции верхушки дистального щечного корня визуали- зируется зарубцевавшийся свищ. Коронка зуба 1.7 разрушена на ⅓. Зонди- рование безболезненно, определяется обилие размягченных тканей зуба 1.7. Его перкуссия слабо положительна. По данным лучевых методов исследо- вания (дентальной рентгенограммы) в периапикальных тканях в области верхушки дистального щечного корня зуба 1.7 определяется очаг деструк- ции костной ткани с нечеткими контурами в виде языков пламени. Меди- альный щечный корень запломбирован на ⅔, констатируется расширение периодонтальной щели. Небный корень незначительно изогнут, запломби- рован на ½, в просвете незапломбированной части корневого канала визуа- лизируется отломок эндодонтического инструмента. Периодонтальная щель в области апекса небного корня расширена. Врач после выполнения анесте- зии приступил к удалению зуба 1.7. Однако в процессе операции произошло осложнение — отлом коронки. Удалить корневую часть зуба 1.7 при помо- щи щипцов не представляется возможным. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в сложившейся клинической ситуации? Какой тактики следует придерживаться стоматологу-хирургу в от- ношении дистального и медиального щечных корней зуба 1.7? Какой тактики следует придерживаться стоматологу-хирургу в отношении небного корня? Ответ к задаче 3 В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан закончить удаление зуба 1.7. Для этого необходимо выполнить оператив- ное вмешательство — сложное удаление зуба 1.7, которое базируется на разъединении корней зуба 1.7. Для проведения операции необходимо, что- бы пациент прополаскал рот слабо розовым раствором перманганата ка- лия. Затем врач пропитанным этим же раствором марлевым шариком с по- мощью пинцета протирает зубы пациента и слизистую оболочку полости рта. Пациента укладывают в кресло полулежа на такой высоте, чтобы верхняя челюсть находилась на уровне плечевого сустава врача. Голова пациента должна быть повернута в сторону хирурга. Врач при выполнении операции располагается справа и спереди от пациента. Голову и грудь па- циента закрывают стерильной простыней, оставляя только свободный дос- туп к операционному полю — полости рта. Врач при необходимости, с обязательным учетом предельных разовых доз анестетика, выполняет ане- стезию. Разъединение корней может быть проведено при помощи физио- диспенсера или бормашины, шаровидных или фиссурных боров или доло- та и молотка. Дистальный и медиальный щечные корни зуба 1.7 после разъеди- нения удаляют при помощи универсальных (штыковидных) щипцов. Для удаления небного корня зуба 1.7 стоматолог-хирург выполня- ет угловой разрез с таким расчетом, чтобы слизисто-надкостничный лоскут захватывал область соседних зубов, в данной ситуации зубов 1.8 и 1.6. Уг- ловой разрез выполняют в два движения, рассекая ткани до кости. Затем с помощью распатора отслаивают слизисто-надкостничный лоскут по на- правлению к переходной складке. После отделения лоскута его удержива- ют крючком Фарабефа. В проекции дистального щечного корня зуба 1.7 удаляют кортикальную пластинку. С этой целью при помощи физиодис- пенсера или бормашины шаровидным бором просверливают ряд отвер- стий, которые соединяют между собой фиссурным бором. Долотом, элева- тором или зажимом Миллера удаляют отделенную часть наружной корти- кальной пластинки, прикрывающую корни 1.7. В просвет периодонтальной щели небного корня вводят прямой элеватор и вывихивают корень. После этого выполняют его тракцию при помощи универсальных (штыковидных) щипцов. При помощи кюретажной ложечки Фолькмана проводят ревизию раны и удаляют грануляции и костные осколки. Стоматологической фре- зой сглаживают острые края раны. Инстиллируют костную рану 3%-ным раствором перекиси водорода с целью удаления мелких осколков кости. Повторно инстиллируют рану 0,05%-ным раствором хлоргексидина биг- люконата. Отслоенный слизисто-надкостничный лоскут при необходимости мобилизуют при помощи хирургических ножниц. Лоскут укладывают на место без натяжения и фиксируют его отдельными узловатыми швами. Не- обходимо помнить о том, что при наложении швов иглу следует вводить со стороны лоскута (подвижной части) и стабилизировать его на неподвиж- ной стороне. После наложения 3–4 швов требуется выполнить репозицию слизисто-надкостничного лоскута. Для этого, надавливая кончиками паль- цев, плотно адаптируют надкостницу к кости альвеолярного отростка, что способствует удалению из-под лоскута излишних крови и воздуха, кото- рые могут скапливаться под надкостницей. Этот прием позволяет избежать значительного отека и кровотечения в послеоперационном периоде. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого, снимают их через 7–8 суток. Задача 4 Пациент В., 24 года, обратился на прием к стоматологу-хирургу с жалобами на периодические ноющие боли в области нижней челюсти сле- ва, которые беспокоят около года. Объективно: конфигурация лица не из- менена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфа- тические узлы не пальпируются. Рот открывается безболезненно, в преде- лах физиологической нормы. При осмотре полости рта: слизистая оболоч- ка в области зуба 3.8 физиологической окраски, коронка зуба 3.8 прорезалась на ⅓ дистальным бугром. Зуб 3.8 находится в горизонтальном положении, он расположен в передней части края ветви нижней челюсти на ⅓ длины зуба. Острых воспалительных явлений в полости рта на мо- мент осмотра не констатируется. По данным лучевых методов исследова- ния (дентальной рентгенограммы) определяется наложение проекции апекса корня зуба 3.8 на границы нижнечелюстного канала. Поставьте диагноз. Определите объем предоперационного обследования пациента. Изложите тактику оперативного вмешательства в указанной кли- нической ситуации. Ответы к задаче 4 Диагноз в указанной клинической ситуации будет следующий: по- луретенция, дистопия зуба 3.8, горизонтальное положение. Оперативное вмешательство — сложное удаление зуба 3.8 — сле- дует выполнять в плановом порядке с обязательным предоперационным обследованием пациента, которое должно включать: общий анализ пери- ферической крови, общий анализ мочи, биохимический анализ крови, коа- гулограмму, определение времени свертывания крови, исследование ПТИ, осмотр терапевта, ЭКГ с расшифровкой, для женщин — осмотр гинеколо- га. Планировать указанное оперативное вмешательство следует на опера- ционный день. Для обеспечения прохождения пациентом указанного об- следования в поликлинике по месту жительства стоматолог-хирург обязан выдать ему на руки консультативное заключение с прилагаемым перечнем обследования. Необходимо предупредить пациента о том, что на момент предоставления результатов стоматологу-хирургу все анализы и заключе- ния должны быть не более чем 10-дневной давности. Кроме того, учиты- вая, что по данным дентальной рентгенограммы определяется наложение проекции апекса корня 3.8 на границы нижнечелюстного канала, пациенту целесообразно назначить лучевое исследование, проводимое в двух проек- циях. Один снимок должен быть выполнен в параллельной проекции, а другой — в эксцентрической (под углом 15º при направлении пучка излу- чения снизу вверх). Указанный прием дает возможность более точно опре- делить проекцию апекса корня зуба, наслаивающуюся на тень нижнечелю- стного канала, когда в действительности она располагается в язычном на- правлении от последнего. На рентгеновском снимке, выполненном в эксцентрической проекции, верхушка корня будет определяться несколько выше тени нижнечелюстного канала. В тех наблюдениях, когда апекс кор- ня третьего моляра отклоняется в щечном направлении от нижнечелюстно- го канала, на снимке в эксцентрической проекции верхушка корня зуба бу- дет локализоваться несколько ниже тени канала. Для проведения операции сложного удаления зуба 3.8 необходи- мо, чтобы пациент прополаскал рот слабо розовым раствором пермангана- та калия. Затем врач пропитанным этим же раствором марлевым шариком с помощью пинцета протирает зубы пациента и слизистую оболочку по- лости рта. Пациента укладывают в кресло полулежа на такой высоте, что- бы операционное поле находилось на уровне локтевого сустава врача. Кресло наклоняют под углом 20° от горизонтального положения. Голова пациента должна быть немного наклонена влево. Стоматолог-хирург нахо- дится в положении между «4 и 5 часами». Следует предусмотреть доста- точное освещение операционного поля. Голову и грудь пациента закрыва- ют стерильной простыней, оставляя только свободный доступ к операци- онному полю — полости рта. Врач выполняет анестезию. Изогнутым скальпелем дистальнее зуба 3.7 проводят разрез длиной 1,5 см с рассечением циркулярных волокон периодонтальной связки со щечной и дистальной стороны. В медиально-щечной области второго мо- ляра следует выполнить вертикальный разрез по направлению книзу и кпереди. При пальпаторном контроле поверхности кости проводят дис- тальный разрез между наружной и внутренней косыми линиями в щечном направлении. Распатором скелетируют кортикальную пластинку и форми- руют слизисто-надкостничный лоскут, который удерживают крючком Фа- рабефа. Щечный и дистальный участки кости, покрывающие коронку, ис- секают при помощи бормашины, фрезы, боров. Ключевым аспектом удаления горизонтально ретинированных третьих моляров является секционирование коронки. При этом предпочти- тельно использовать турбинный наконечник, которым аккуратно выпол- няют распил в области шейки зуба в щечно-язычном направлении с обяза- тельным соблюдением следующих правил: бор следует наклонять в дистальном направлении. Если указанное условие не выполняется, то могут возникнуть значительные затруднения при удалении секционированной части коронки, несмотря на подвижность последней; бор нельзя наклонять в медиальном направлении даже тогда, когда из-за недостаточного межокклюзионного пространства головка турбинно- го наконечника контактирует с зубами верхней челюсти; в отдельных наблюдениях при недостаточном пространстве в об- ласти дистальной поверхности второго моляра допустимо, чтобы наконеч- ник упирался в переднюю границу ветви нижней челюсти; не следует пытаться сепарировать коронку кончиком бора. При работе с бором турбинного наконечника необходимо стараться использо- вать всю его длину по принципу «кисти»; распил требуется выполнять не на всю глубину, оставляя неболь- шое количество тканей зуба с язычной поверхности или подлежащей части коронки; если на рентгенограмме обнаруживается, что к коронке третьего моляра близко расположена стенка нижнечелюстного канала, во избежа- ние перфорации последнего следует оставлять небольшой слой тканей зуба на прилежащей части коронки, а в последующем раскалывать его при по- мощи долота с прямым лезвием или прямого элеватора; при глубине распила, составляющей приблизительно 3 мм, сек- ционированная часть коронки может быть достаточно легко удалена с по- мощью элеватора. При отсутствии достаточного пространства для введения элеватора в области периодонтальной связки со щечной поверхности оставшегося корня прибегают к удалению малого количества костной ткани при помощи бора в прямом наконечнике. Корень следует вывихивать и удалять поворотом эле- ватора против часовой стрелки. Отслоенный слизисто-надкостничный лос- кут при необходимости мобилизуют при помощи хирургических ножниц. Лоскут укладывают на место без натяжения и фиксируют его отдельными узловатыми швами. Необходимо помнить о том, что при наложении швов иглу требуется вводить со стороны лоскута (подвижной части) и стабилизи- ровать его к неподвижной стороне. После наложения 3–4 швов следует вы- полнить репозицию слизисто-надкостничного лоскута. Для этого, надавли- вая кончиками пальцев, плотно адаптируют надкостницу к кости альвео- лярного отростка, что способствует удалению из-под лоскута излишних крови и воздуха, которые могут скапливаться под надкостницей. Этот при- ем позволяет избежать значительного отека и кровотечения в послеопера- ционном периоде. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором брил- лиантового зеленого, снимают их через 7–8 суток. |