задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 4 Пациент С., 25 лет, обратился в поликлинику к стоматологу-хирургу с жалобами на стойкую боль в области нижней челюсти справа. Боли носят тупой характер, беспокоят в течение двух недель. Со стороны внутренних органов и систем пациент патологии не отмечает. Объективно: конфигура- ция изменена за счет коллатерального отека мягких тканей в области ниж- ней челюсти справа, кожные покровы физиологической окраски. Кожа легко собирается в складку. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы справа увеличены (0,4 × 0,4 см), болезненны при пальпации, мягкие, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и под- лежащими тканями не спаяны. Пациент открывает рот безболезненно, в пределах физиологической возможности. При осмотре полости рта: слизи- стая оболочка в области зуба 4.8 гиперемирована, отечна. Коронка зуба 4.8 прорезалась на ½ медиальными буграми. Зуб 4.8 дистально наклонен. При надавливании на капюшон слизистой оболочки, покрывающей дистальные бугры зуба 4.8, из-под него выделяется серозное отделяемое. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) определяет- ся наложение проекции апекса корня 4.8 на тень нижнечелюстного канала. На основании данных клинического осмотра поставьте диагноз. Проведение каких дополнительных методов исследования необ- ходимо в данной клинической ситуации? Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Составьте план комплексного лечения. В каком учреждении здравоохранения (поликлиника или стацио- нар) пациенту должна быть оказана специализированная помощь (выпол- нена операция удаления зуба 4.8)? Какие возможны осложнения при проведении операции сложного удаления зуба 4.8 в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 4 На основании данных клинического осмотра в указанной клиниче- ской ситуации может быть поставлен диагноз ретенция, дистопия зуба 4.8, дистальный наклон, осложненный острым серозным перикоронаритом. В указанной клинической ситуации необходимо проведение луче- вых методов исследования. Учитывая то, что по данным дентальной рент- генограммы определяется наложение проекции апекса корня зуба 4.8 на тень нижнечелюстного канала, пациенту целесообразно назначить лучевое исследование, проводимое в двух проекциях. Один снимок должен быть выполнен в параллельной проекции, а другой — в эксцентрической (под углом 15º при направлении пучка излучения снизу вверх). Указанный при- ем даст возможность более точно определить проекцию апекса корня зуба, наслаивающуюся на тень нижнечелюстного канала, когда в действитель- ности она располагается в язычном направлении от последнего. На рентге- новском снимке, выполненном в эксцентрической проекции, верхушка корня будет определяться несколько выше тени нижнечелюстного канала. В тех наблюдениях, когда апекс корня третьего моляра отклоняется в щеч- ном направлении от нижнечелюстного канала, на снимке в эксцентриче- ской проекции верхушка корня зуба будет располагаться несколько ниже тени канала. Дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации будет реализована в следующем плане комплексного лечения: экстренное хирургическое вмешательство — перикоронароэктомия в области зуба 4.8; назначение комплексной противовоспалительной терапии, вклю- чающей антибактериальные (в указанной клинической ситуации предпочте- ние следует отдавать антибактериальным препаратам, обладающим тропиз- мом к костной ткани), нестероидные противовоспалительные и антигиста- минные лекарственные средства; местно — ежедневные перевязки с обязательной инстилляцией по- слеоперационной раны растворами антисептиков и применением препаратов «Альвожель», «Линкомициновая пленка», «Бемалид»; назначение курса ФТЛ или рефлексотерапии. После купирования острых воспалительных явлений в послеопе- рационном периоде пациенту должно быть рекомендовано плановое опе- ративное вмешательство — сложное удаление зуба 4.8, которое следует выполнять в условиях стационара в специализированном отделении челю- стно-лицевой хирургии. При проведении операции сложного удаления зуба 4.8 в указанной клинической ситуации могут развиться следующие осложнения: перелом нижней челюсти, нарушение целостности сосудисто-нервного пучка, про- фузное кровотечение, травматический неврит нижнего альвеолярного нерва. Задача 5 Пациент Р., 29 лет, жалоб не предъявляет. Он был направлен на кон- сультацию к стоматологу-хирургу из отделения ортопедической стомато- логии, куда обратился в связи с высокой степенью разрушения коронки зуба 2.3. После проведения лучевых методов исследования (ортопантомо- граммы) был поставлен диагноз ретенция, горизонтальная дистопия зу- ба 2.3. Указанный зуб располагается ближе к слизистой оболочке верхнего свода преддверья полости рта. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации по отношению к зубу 2.3? Укажите план комплексного послеоперационного лечения паци- ента. Назовите средние сроки временной утраты трудоспособности (ВУТ) после операции сложного удаления ретенированного, дистопиро- ванного зуба 2.3. Ответ к задаче 5 После проведения местной анестезии выполняют разрез со сторо- ны преддверия полости рта с образованием трапециевидного, полуоваль- ного или углообразного слизисто-надкостничного лоскута, который от- слаивают при помощи распатора и удерживают крючком Фарабефа. С по- мощью физиодиспенсора или бормашины, прямого наконечника, стоматологических боров и фрез удаляют костную ткань в проекции рети- нированного, дистопированного зуба 2.3, обнажая последний. В зависимо- сти от расположения удаляют сам зуб элеватором или универсальными (штыковидными) щипцами. В зависимости от клинической ситуации, складывающейся в момент оперативного вмешательства, зуб 2.3 может быть удален как целым, так и с применением его секционирования на две части (коронку и корень). При этом удалению в первую очередь подлежит коронка зуба, а затем корень. При помощи боров и фрез сглаживают ост- рые и нависающие края костной раны. Рану инстиллируют растворами ан- тисептиков. При необходимости осуществляют мобилизацию слизисто- надкостничного лоскута, укладывают его на место и фиксируют отдель- ными узловатыми швами. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раство- ром бриллиантового зеленого. Накладывают давящую повязку. Снимают швы через 7–8 суток. План комплексного послеоперационного лечения пациента должен включать: назначение комплексной противовоспалительной терапии, вклю- чающей антибактериальные (в указанной клинической ситуации предпочте- ние следует отдавать антибактериальным препаратам, обладающим тропиз- мом к костной ткани), нестероидные противовоспалительные и антигиста- минные лекарственные средства; местно — ежедневные перевязки с обязательной инстилляцией по- слеоперационной раны растворами антисептиков; назначение курса ФТЛ или рефлексотерапии. Средние сроки ВУТ после операции сложного удаления ретениро- ванного дистопированного зуба 2.3 должны составлять 4–7 суток. Тема 23. ПЕРИОСТИТЫ ЧЕЛЮСТЕЙ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА Задача 1 Пациент Ф., 35 лет, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на боли в области верхней челюсти слева, отек, припухлость щеки слева. Па- циенту 2 дня назад заболел зуб 2.7, затем появилась припухлость в области верхней челюсти слева, отек мягких тканей щеки слева, ухудшилось само- чувствие, повысилась температура тела до 37,5 ˚С. Объективно: конфигу- рация лица изменена за счет коллатерального отека мягких тканей щечной и околоушно-жевательной областей слева. Кожные покровы физиологиче- ской окраски. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены (1 × 1 см), болезненны при пальпации, мягкие, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Пальпаторно оп- ределяется пастозность мягких тканей щечной и околоушно-жевательной областей слева. Пациент открывает рот в пределах физиологической воз- можности. При осмотре полости рта: определяется гиперемия и отек сли- зистой оболочки, выбухание переходной складки в области верхней челю- сти слева в проекции зубов 2.5, 2.6, 2.7. Коронка зуба 2.7 разрушена на ⅔, зуб патологически подвижен (II степень), его перкуссия болезненна. Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациенту? Ответ к задаче 1 На основании данных клинического обследования пациенту следует по- ставить диагноз острый гнойный периостит верхней челюсти слева от зуба 2.7. Задача 2 Пациент Ю., 38 лет, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на боли, отек верхней губы и носа справа. Пациент заболел два дня назад, ко- гда появились боли в области зуба 1.1. Затем повысилась температура тела до 38,0 ˚С, возникли боли в области верхней челюсти, верхней губы. За медицинской помощью пациент не обращался. Объективно: конфигурация лица изменена за счет коллатерального отека верхней губы и крыла носа справа. Кожные покровы физиологической окраски. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены (1,2 × 1,2 см), болезненны при пальпации, мягкие, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Пальпаторно определяется отек, пастозность верхней губы, крыла носа справа. При осмотре полости рта: определяется гипере- мия слизистой оболочки, инфильтрация, выбухание переходной складки в проекции зубов 2.2, 2.1, 1.1, 1.2. Зуб 1.1 патологически подвижен (II сте- пень), его перкуссия болезненна. Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациенту? Какие осложнения данного заболевания могут развиться при не- благоприятном течении патологического процесса? Ответ к задаче 2 На основании данных клинического обследования пациенту сле- дует поставить диагноз острый гнойный периостит верхней челюсти спра- ва от зуба 1.1. При неблагоприятном течении патологического процесса острый гнойный периостит от зуба 1.1 может осложниться тромбофлебитом вен лица, тромбозом кавернозного синуса, абсцессом головного мозга, менин- гитом, менингоэнцефалитом, сепсисом Задача 3 Пациент Ж., 43 года, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на боли в области верхней челюсти и твердого неба справа, повышение температуры до 37,8 ˚С, ухудшение общего самочувствия. Пациент отме- чает, что боли усиливаются при дотрагивании языком до твердого неба. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиоло- гической окраски. Поднижнечелюстные лимфатические узлы увеличены (1,5 × 1,2 см), болезненны при пальпации, мягкие, эластичной консистен- ции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Пациент от- крывает рот в пределах физиологической возможности. При осмотре по- лости рта: слизистая оболочка преддверия полости рта физиологической окраски. В области твердого неба справа слизистая оболочка гиперемиро- вана, имеется плотный, резко болезненный при пальпации инфильтрат овальной формы (2 × 2 см), в центре которого отмечается размягчение. Зу- бы 1.4, 1.5 имеют кариозные полости, зондирование которых безболезнен- но. Зуб 1.4 патологически подвижен (II степень), его перкуссия болезнен- на. Зуб 1.5 неподвижен, его перкуссия болезненна. По данным лучевых ме- тодов исследования (дентальной рентгенограммы) в проекции верхушки небного корня зуба 1.4 имеется очаг деструкции костной ткани с четкими ровными контурами (0,5 × 0,5 см). В проекции апекса корня 1.5 определя- ется расширение периодонтальной щели. По данным общего анализа пе- риферической крови констатируется лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациенту? Какой зуб явился причиной развития гнойно-воспалительного ос- ложнения? Ответ к задаче 3 На основании данных клинического обследования пациенту сле- дует поставить диагноз острый гнойный периостит верхней челюсти спра- ва, осложненный абсцессом твердого неба справа. Причиной развития острого гнойного периостита верхней челюсти справа явился зуб 1.4, так как по данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) в проекции верхушки небного корня зу- ба 1.4 имеется очаг деструкции костной ткани с четкими ровными конту- рами (0,5 × 0,5 см). Зуб патологически подвижен (II степень), его перкус- сия болезненна. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка С., 41 год, с жалобами на отек, боли в области нижней губы, подбородка, неприятный привкус в полости рта. Пациентка считает себя больной в течение четырех дней, когда возникли боли в области зуба 4.1. Затем появился отек нижней губы, подбородка, температура тела повысилась до 37,7 ˚С. На четвертые сутки произошло истечение гноя из-под десны в области нижней челюсти в полость рта, после чего пациентка обратилась к стоматологу-хирургу. После прорыва гноя в полость рта пациентка отмечала улучшение самочувствия, уменьшение отека мягких тканей нижней губы и подбородка. Объективно: конфигурация лица изменена за счет коллатерального отека околочелюст- ных тканей нижней челюсти во фронтальном отделе — нижней губы и под- бородка. Кожные покровы физиологической окраски. Поднижнечелюстные и подподбородочные лимфатические узлы увеличены (1,5 × 1,2 см), болез- ненны при пальпации, мягкие, эластичной консистенции, подвижны, с ко- жей и подлежащими тканями не спаяны. Пациентка открывает рот в преде- лах физиологической возможности. При осмотре полости рта: в проекции зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 слизистая оболочка гиперемирована, инфильтрирова- на, отечна. При пальпации альвеолярного отростка нижней челюсти в про- екции зубов 4.2, 4.1, 3.1, 3.2 определяется диффузное утолщение тканей, по- крывающих кость, имеется свищ в области альвеолярного отростка нижней челюсти с вестибулярной стороны. При надавливании на альвеолярный от- росток нижней челюсти во фронтальном отделе появляется выделение скудного гнойного отделяемого. Зуб 4.1 патологически подвижен (II сте- пень), его перкуссия болезненна, рецессия десны составляет ⅔ длины корня. Общее состояние пациентки удовлетворительное. Температура тела 37,3 ˚С. Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациентке? Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга по отношению к причинному зубу в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 4 На основании данных клинического обследования пациентке сле- дует поставить диагноз острый гнойный периостит фронтального отдела нижней челюсти от зуба 4.1. В указанной клинической ситуации зуб 4.1 подлежит удалению. Задача 5 Пациент Н., 31 год, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на боли в области нижней челюсти справа, отек правой щеки, ограничение открывания рта. Из анамнеза известно, что пациент заболел остро, когда появились боли в области зуба 4.6. За медицинской помощью он не обра- щался. Через сутки появился отек правой щеки и отек под челюстью. Затем ограничилось открывание рта, повысилась температура тела до 37,9 ˚С, ухудшилось общее самочувствие. Объективно: конфигурация лица изме- нена за счет отека правой околоушно-жевательной и поднижнечелюстной областей. Кожные покровы физиологической окраски. Поднижнечелюст- ные лимфатические узлы увеличены (1,2 × 0,8 см), болезненны при паль- пации, мягкие, эластичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежа- щими тканями не спаяны. Открывание рта пациентом ограничено (2 см). При осмотре полости рта определяется отек, инфильтрация, гиперемия слизистой оболочки, выбухание переходной складки в проекции зубов 4.7, , 4.5. Коронка зуба 4.6 разрушена на ⅔. Указанный зуб патологически подвижен (II степень), его перкуссия болезненна. По данным лучевых ме- тодов исследования (дентальной рентгенограммы) в области дистального корня зуба 4.6 определяется очаг деструкции костной ткани (0,5 × 0,6 см) с нечеткими контурами в виде языков пламени. Какой диагноз на основании данных клинического обследования следует поставить пациенту? Почему у пациента ограничено открывание рта? Ответ к задаче 5 На основании данных клинического обследования пациенту сле- дует поставить диагноз острый гнойный периостит нижней челюсти справа от зуба 4.6. У пациента ограничено открывание рта, так как присутствует вос- палительная контрактура, которая может иметь место при периостите нижней челюсти, если гнойный экссудат и воспалительная инфильтрация распространяются к углу и ветви челюсти и на прикрепляющиеся здесь мышцы — жевательную и медиальную крыловидную. Тема 24. КОМПЛЕКСНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ПАЦИЕНТОВ С ПЕРИОСТИТАМИ ЧЕЛЮСТЕЙ. ТАКТИКА СТОМАТОЛОГА- ХИРУРГА В ОТНОШЕНИИ ПРИЧИННОГО ЗУБА. ЭТАПЫ ПЕРВИЧНОЙ ХИРУРГИЧЕСКОЙ ОБРАБОТКИ. МЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ |