задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 5 Пациент Б., 31 год, обратился в стоматологический кабинет к стома- тологу с целью лечения зуба 1.2 по поводу хронического пульпита. Врач провела двустороннюю инфильтрационную анестезию 2%-ным раствором лидокаина (4 мл), который был взят из упаковки, расположенной на рабо- чем столе. Маркировку ампулы стоматолог не проверила. При выполнении анестезии пациент отмечал сильную боль и чувство жжения в области вве- дения препарата. Врач не обратила внимания на жалобы и закончила про- ведение анестезии. Боли у пациента продолжались. При осмотре области введения препарата отмечалась бледность слизистой оболочки. Анестезия не наступила. О развитии какого осложнения в данной клинической ситуации можно предположить? Какую тактическую ошибку допустила стоматолог при оказании специализированной помощи пациенту? Какие организационные ошибки привели к возникновению ос- ложнения? Каким должен быть алгоритм оказания неотложной помощи паци- енту в указанной клинической ситуации? Каким может быть исход осложнения? Ответ к задаче 5 В данной клинической ситуации можно предположить о развитии такого осложнения, как введение агрессивной жидкости при выполнении анестезии. Тактическая ошибка стоматолога заключалась в том, что она, не обращая внимания на сильную боль и чувство жжения у пациента, про- должала вводить препарат. Необходимо было при жалобах пациента пре- кратить инъекцию и проверить маркировку ампулы. К ошибочному введению агрессивной жидкости привели следую- щие организационные ошибки: 1) агрессивная жидкость в ампулах, воз- можно нашатырный спирт, находилась на рабочем столе у стоматолога, хотя должна была размещаться в специальном шкафу для медикаментов; 2) врач не проверила маркировку ампулы перед набором препарата в шприц. Для оказания неотложной помощи при ошибочном введении аг- рессивных жидкостей необходимо прекратить инъекцию, в область выпол- ненной инъекции срочно ввести 0,5%-ный раствор новокаина в объеме, в 5 раз превышающем объем введенной агрессивной жидкости. Требуется установить характер примененного раствора. Нужно сделать разрез в про- екции инфильтрата, инстиллировать рану раствором антисептика и дрени- ровать ее. Кроме того, важно помнить, что в подобной клинической ситуа- ции необходимо применять общее лечение. Следует ввести внутримышеч- но 2 мл 50%-ного раствора анальгина, 2 мл 1%-ного раствора супрастина и назначить антибактериальную терапию. Исходом введения агрессивной жидкости при выполнении анесте- зии может быть некроз мягких тканей, остеомиелит кости с последующей секвестрацией. Задача 6 Пациент С., 45 лет, обратился на прием к стоматологу-хирургу для удаления зуба 3.4. При сборе анамнеза у пациента не было выявлено ка- ких-либо общих заболеваний. После проведения проводниковой анестезии раствором ультракаина D–S forte (3 мл) пациент неожиданно потерял соз- нание. Его кожные покровы стали бледными, появился цианоз лица, зрач- ки не реагировали на свет, челюсти были крепко сжаты, туловище вытяну- то, ноги разогнуты и напряжены, голова отведена кзади. Отмечалось выде- ление пены изо рта. Какое общее осложнение развилось у пациента на приеме у стома- толога-хирурга? Каким должен быть алгоритм оказания неотложной помощи паци- енту в указанной клинической ситуации? Можно ли продолжить хирургическое вмешательство у пациента в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 6 В данной клинической ситуации можно предположить о развитии эпилептического приступа. Для оказания неотложной помощи при эпилептическом приступе необходимо предохранить пациента от ушибов, облегчить дыхание, рас- стегнуть воротник, между молярами челюстей вставить шпатель, оберну- тый марлей. После завершения припадка не следует будить пациента и вводить ему какие-либо лекарственные средства. Хирургическое вмешательство можно продолжить через 30–60 минут после завершения приступа при условии, что вмешательство выполняется по экстренным показаниям. В данной клинической ситуации следует воздержаться от вмешательства, выполняемого в плановом поряд- ке, отправив пациента на консультацию к неврологу. При развитии по- вторного эпилептического статуса показана госпитализация. Тема 19. ОДОНТОГЕННЫЕ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ПРОЦЕССЫ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ. ЭТИОЛОГИЯ, ПАТОГЕНЕЗ, ПУТИ РАСПРОСТРАНЕНИЯ Задача 1 Пациент Т., 40 лет, обратился на прием к стоматологу-хирургу с жа- лобами на рвущие боли в области зуба 2.6 в течение суток, которые ирра- диируют в висок, глаз и ухо, с жалобами на повышенную температуру те- ла, незначительную слабость и недомогание. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. При осмот- ре полости рта: определяется гиперемия и отек слизистой оболочки десны, сглаженность переходной складки в области зуба 2.6. При пальпации от- мечается болезненность по переходной складке в области зуба 2.6, флюк- туация отсутствует. Коронка зуба 2.6 разрушена на ½, на его жевательной поверхности имеется глубокая кариозная полость, выполненная размяг- ченным дентином. Вертикальная перкуссия зуба 2.6 положительная, а го- ризонтальная перкуссия отрицательна. По данным лучевых методов иссле- дования (дентальной рентгенограммы) в периапикальных тканях в области апекса 2.6 определяется расширение периодонтальной щели. У пациента констатируется температура тела 37,6 °С, по данным общего анализа крови определяется сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ. Укажите диагноз, с которым пациент обратился к стоматологу- хирургу. К какой группе в соответствии с современной классификацией острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов следует отнести данное заболевание? Какая реакция организма констатируется у пациента в связи с раз- витием гнойно-воспалительного процесса? Ответ к задаче 1 Пациент обратился к стоматологу-хирургу с диагнозом острый одонтогенный серозный периостит от зуба 2.6. Острый одонтогенный серозный периостит в соответствии с со- временной классификацией острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов следует отнести ко II классу заболеваний (с преимущественным поражением околочелюстных мягких тканей). У пациента в связи с развитием гнойно-воспалительного процесса и на основании клинических данных, приведенных в условии, может быть констатирована нормергическая реакция организма Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка У., 29 лет. Три дня назад ей заболел зуб 3.6, к врачу она не обращалась. В течение по- следних суток пациентка отмечала ухудшение общего состояния, наруше- ние сна, отсутствие аппетита, вялость, снижение работоспособности, а также боль в области нижней челюсти и при глотании на стороне пора- жения. При движении языком и открывании рта отмечает усиление болез- ненности. Объективно: конфигурации лица изменена за счет коллатераль- ного отека мягких тканей поднижнечелюстной области слева, кожные по- кровы физиологической окраски. Кожа легко собирается в складку. Отмечается острое серозное воспаление поднижнечелюстных лимфатиче- ских узлов слева, которые увеличены, болезненны при пальпации, эла- стичной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Открывание рта незначительно ограничено и сопровождается бо- левой реакцией. При осмотре полости рта: зуб 3.6 на ⅔ восстановлен пломбой из композиционного материала, герметизм которой нарушен. Слизистая оболочка в области зуба 3.6 гиперемирована, отечна. Альвео- лярный отросток имеет муфтообразное утолщение в области зубов 3.5, 3.6, Их перкуссия положительна. Указанные зубы патологически подвиж- ны (II степень). Из патологического зубодесневого кармана зуба 3.6 опре- деляется гноетечение. Слизистая оболочка в области челюстно-язычного желобка гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации. Челю- стно-язычный желобок сглажен. В заинтересованной области отмечается выбухание гиперемированной слизистой оболочки, ограниченный болез- ненный инфильтрат с участком флюктуации. Укажите диагноз, с которым пациентка обратилась к стоматологу- хирургу. К какой группе в соответствии с современной классификацией острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов следует отнести данное заболевание? Какой путь распространения гнойно-воспалительного инфекцион- ного процесса имеет место у пациентки в данной клинической ситуации? Ответ к задаче 2 Пациентка обратилась к стоматологу-хирургу с диагнозом острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом челюстно-язычного желобка от причинного зуба 3.6. Острый одонтогенный остеомиелит в соответствии с современной классификацией острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов относится к I группе заболеваний (с преимущественным поражением кост- ной ткани), а одонтогенный абсцесс челюстно-язычного желобка — ко II группе заболеваний (с поражением околочелюстных мягких тканей). В указанной клинической ситуации имеет место путь распростра- нения гнойно-воспалительного инфекционного процесса по протяжению (per continuitatum). Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка М., 31 год, с жалобами на постоянные боли в области зуба 4.7. Объективно: конфигу- рация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, ре- гионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 4.7 гипе- ремирована, отечна. Коронка зуба 4.7 разрушена на ⅔. Зондирование зуба безболезненно, оно выявляет обилие размягченного дентина в кариоз- ной полости. Перкуссия зуба 4.7 резко болезненна. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) корневые каналы зу- ба 4.7 запломбированы, апикальные отверстия обтурированы. В периапи- кальных тканях в области апексов дистального и медиального корней оп- ределяется округлый очаг деструкции костной ткани (0,5 × 0,6 см) с чет- кими ровными контурами. Укажите диагноз, с которым пациентка обратился к стоматологу- хирургу. К какой группе в соответствии с современной классификацией острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов следует отнести данное заболевание? Какой путь распространения гнойно-воспалительного инфекцион- ного процесса имеет место в данной клинической ситуации? Ответ к задаче 3 Пациентка обратилась к стоматологу-хирургу с диагнозом хрони- ческий апикальный гранулематозный периодонтит зуба 4.7 в стадии обо- стрения. Хронический апикальный гранулематозный периодонтит в соот- ветствии с современной классификацией острых одонтогенных гнойно- воспалительных процессов следует отнести к I группе заболеваний (с по- ражением костной ткани). В указанной клинической ситуации имеет место интраканалику- лярный путь распространения гнойно-воспалительного инфекционного процесса (через каналы корней причинного зуба). Задача 4 К стоматологу-хирургу обратился пациент Г., 34 года, с жалобами на боль в области нижней челюсти справа, иррадиирующую в ухо, резкую боль при глотании на стороне поражения, болезненное и ограниченное от- крывание рта. Пациент рассказал, что сутки назад ему удалили зуб 4.8, ко- торый беспокоил в течение недели. Последние сутки (после удаления зуба 4.8) пациент отмечал ухудшение общего состояния (нарушение сна, вя- лость, снижение работоспособности, головная боль). Объективно: конфи- гурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски. Кожа легко собирается в складку. При пальпации определяется болезнен- ная точка на внутренней поверхности угла нижней челюсти справа в об- ласти прикрепления к кости сухожилия медиальной крыловидной мышцы. Надавливание в данной области вызывает сильную боль в проекции кры- ловидно-нижнечелюстного пространства. Поднижнечелюстные лимфати- ческие узлы увеличены (0,2 × 0,3 см), болезненны при пальпации, эластич- ной консистенции, подвижны, с кожей и подлежащими тканями не спаяны. Открывание рта болезненно и резко ограничено. Отмечается ограничение бокового смещения нижней челюсти в здоровую сторону. При осмотре по- лости рта: слизистая оболочка в области лунки 4.8 гиперемирована, отечна. Из лунки выделяется гнойный экссудат. Альвеолярный отросток нижней челюсти в области зуба 4.7 и лунки 4.8 имеет муфтообразное утолщение. Перкуссия зуба 4.7 положительна. Зуб 4.7 патологически подвижен (II сте- пень). Крылочелюстная складка сглажена. Слизистая оболочка в области крылочелюстной складки гиперемирована, отечна, резко болезненна при пальпации. В указанной области определяется ограниченный, резко болез- ненный инфильтрат. У пациента констатируется температура тела 38 ºC, выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы периферической крови влево, анизоцитоз, пойкилоцитоз, появляются плазматические клетки в перифе- рической крови, выявляется С-реактивный белок. Укажите диагноз, с которым пациент обратился к стоматологу- хирургу. К какой группе в соответствии с современной классификацией острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов следует отнести данное заболевание? Какой путь распространения гнойно-воспалительного инфекцион- ного процесса имеет место в данной клинической ситуации? Какая реакция организма констатируется у пациента в связи с раз- витием гнойно-воспалительного процесса? Ответ к задаче 4 Пациент обратился к стоматологу-хирургу с диагнозом острый одонтогенный остеомиелит, осложненный абсцессом крыловидно-нижне- челюстного пространства от причинного зуба 4.8. Острый одонтогенный остеомиелит в соответствии с современной классификацией острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов относится к I группе заболеваний (с поражением костной ткани), а одонто- генный абсцесс крыловидно-нижнечелюстного пространства — ко II груп- пе заболеваний (с поражением околочелюстных мягких тканей). В указанной клинической ситуации имеет место путь распростра- нения гнойно-воспалительного инфекционного процесса по протяжению (per continuiatum). У пациента в связи с развитием гнойно-воспалительного процесса и на основании клинических данных, приведенных в условии задачи, мо- жет быть констатирована гиперергическая реакция организма. Задача 5 В приемный покой многопрофильной больницы к челюстно- лицевому хирургу обратился пациент Ф., 30 лет, с жалобами на боль при глотании, разговоре, движениях языком. Он сообщил, что три дня назад ему был удален зуб 4.7, который до удаления беспокоил в течение двух су- ток. После удаления зуба пациент облегчения не испытал. Сегодня, отме- тив резкое ухудшение состояния, он вызвал скорую помощь и был госпи- тализирован. Объективно: отмечается выраженный отек и инфильтрация мягких тканей подподбородочной и поднижнечелюстной областей. Кожа в указанных областях гиперемирована, отечна, напряжена, в складку не со- бирается. Отек распространяется на шею и доходит до ключицы и яремной впадины. При пальпации определяется плотный, резко болезненный ин- фильтрат. Рот пациента полуоткрыт, из него исходит неприятный запах. Язык сухой, покрытый налетом грязно-серого цвета, его движения ограни- чены. Слизистая оболочка дна полости рта гиперемирована, отечна. Тем- пература тела 38,8 °С. Пациент отмечает, что испытывает некоторое об- легчение в положении сидя с опущенной головой. При исследовании пе- риферической крови выявляется выраженный сдвиг лейкоцитарной формулы влево, повышенная СОЭ, анизоцитоз и пойкилоцитоз, тучные и плазматические клетки в периферической крови, С-реактивный белок (+++). У пациента констатируются изменения кислотно-щелочного со- стояния крови, наличие щелочной и пировиноградной кислот, электролит- ного баланса. Симптомы на задний медиастинит положительные. На ком- пьютерной томографии отмечается наличие выпуклых изогнутых теней в заднем средостении. Укажите диагноз, с которым пациент обратился к дежурному че- люстно-лицевому хирургу. К какой группе в соответствии с современной классификацией острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов следует отнести данное заболевание? Какой путь распространения гнойно-воспалительного инфекцион- ного процесса имеет место у пациента в данной клинической ситуации? Какая реакция организма констатируется у пациента в связи с раз- витием гнойно-воспалительного процесса? Ответ к задаче 5 Пациент обратился к стоматологу-хирургу с диагнозом острый одонтогенный остеомиелит, осложненный флегмоной дна полости рта и корня языка и острым одонтогенным задним медиастинитом от причинно- го зуба 4.7. Острый одонтогенный остеомиелит в соответствии с современной классификацией острых одонтогенных гнойно-воспалительных процессов относится к I группе заболеваний (с поражением костной ткани), одонто- генная флегмона дна полости рта и корня языка — ко II группе заболеваний (с поражением околочелюстных мягких тканей), а острый одонтогенный задний медиастинит — к IV группе заболеваний (осложнения одонтогенных воспалительных процессов с поражением отдаленно расположенных орга- нов, анатомических образований, генерализацией инфекции). В указанной клинической ситуации имеет место путь распростра- нения гнойно-воспалительного инфекционного процесса по протяжению (per continuitatum). У пациента в связи с развитием гнойно-воспалительного процесса и на основании клинических данных, приведенных в условии задачи, мо- жет быть констатирована гиперергическая реакция организма Тема 20. АПИКАЛЬНЫЙ ПЕРИОДОНТИТ. КЛИНИКА, ДИАГНОСТИКА, ПОКАЗАНИЯ К ХИРУРГИЧЕСКИМ МЕТОДАМ ЛЕЧЕНИЯ |