задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент О., 37 лет, с жа- лобами на периодически возникающие боли в области зуба 3.7. Объектив- но: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зу- ба 3.7 гиперемирована, отечна. Коронка зуба 3.7 разрушена на ⅔. Перкус- сия зуба 3.7 безболезненна. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) в области верхушки дистального корня определяет- ся округлый очаг деструкции костной ткани (0,5 × 0,4 см) с четкими ров- ными контурами. В области апекса медиального корня определяется рас- ширение периодонтальной щели. Врач выполнил анестезию и для прове- дения операции удаления зуба выбрал клювовидные щипцы с несходящимися щечками и шипами. Затем последовательно провел этапы операции: синдесмотомию, наложение щипцов, их продвижение, фикса- цию и люксацию (первое движение было выполнено в язычном направле- нии). При этом произошло осложнение — отлом дистального корня, а ме- диальный корень с сохранившейся коронковой частью были удалены. Стоматолог-хирург взял клювовидные щипцы с узкими сходящимися за- кругленными щечками и приступил к удалению дистального корня зуба 3.7, последовательно выполняя этапы: наложение щипцов, продвижение их под десну. В этот момент он почувствовал, что корень как бы ускользает в язычном направлении, погружаясь в мягкие околочелюстные ткани. Какое местное осложнение возникло в процессе удаления зуба 3.7? Назовите возможные причины возникшего осложнения. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 5 В процессе удаления зуба 3.7 возникло местное осложнение — про- талкивание дистального корня зуба 3.7 в околочелюстные мягкие ткани. К возможным причинам осложнения — проталкивания дистально- го корня зуба 3.7 в околочелюстные мягкие ткани — следует относить: лизис стенки альвеолы с язычной стороны в результате хроническо- го воспалительного процесса в области дистального корня зуба 3.7 (хрониче- ского гранулематозного периодонтита); недостаточная фиксация левой рукой врача альвеолярного отростка в области удаляемого дистального корня зуба 3.7; чрезмерное усилие, прилагаемое стоматологом-хирургом к инстру- менту при его продвижении под десну; совокупность указанных выше фактов. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан осмотреть лунку и оценить степень погружения дистального корня зуба 3.7 в околочелюстные мягкие ткани. При указанном местном осложнении в процессе удаления зуба возможны три варианта развития ситуации. Пер- вый — корень расположен поверхностно. В этом случае следует клюво- видными щипцами с узкими сходящимися щечками (корневыми) или уз- ким зажимом осторожно захватить удаляемый корень и извлечь, помогая пальцами левой руки продвигать его под слизистой оболочкой. Второй ва- риант — корень пальпируется под слизистой оболочки в области лунки, но извлечь его щипцами и зажимом не представляется возможным. Следует сделать небольшой разрез слизистой оболочки, достать корень, наложить отдельные узловатые швы на рану, которые будут сняты через 7–8 суток. Швы обрабатывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеле- ного. Кроме того, в двух указанных ситуациях с целью профилактики раз- вития гнойно-воспалительных осложнений пациенту необходимо назна- чить комплексную противовоспалительную терапию, включающую анти- бактериальные, нестероидные противовоспалительные и антигистаминные лекарственные средства. Третий вариант — визуально и пальпаторно ло- кализацию корня определить не удается, так как он глубоко погрузился в околочелюстные мягкие ткани. В такой ситуации пациента следует немед- ленно направить в стационар, где ему выполнят рентгенограмму и под ее контролем удалят корень. Тема 15. МЕСТНЫЕ ОСЛОЖНЕНИЯ, ВОЗНИКАЮЩИЕ ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА Задача 1 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Ж., 28 лет, с жа- лобами на боли в области лунки зуба 2.5, который, со слов пациента, был удален сутки назад. Удаление было травматичным. Объективно: конфигу- рация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, в поднижнечелюстной области слева пальпируется лимфатический узел (0,3 × 0,2 см), слегка болезненный, эластичной консистенции, подвижный, с кожей и подлежащими тканями не спаянный. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области лунки зуба 2.5 гипе- ремирована, отечна. Кровяной сгусток в лунке отсутствует, ее дно покрыто сероватым налетом. По данным лучевых методов исследования (прицель- ный снимок) в области лунки частей корня зуба 2.5 и костных осколков не обнаружено. Какое местное осложнение возникло после удаления зуба 2.5? Назовите возможные причины возникшего осложнения. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 1 После удаления зуба 2.5 возникло местное осложнение — луноч- ковая послеоперационная боль. К возможным причинам осложнения — луночковой послеопера- ционной боли — следует относить: прекращение действия анестетика; травматичное удаление зуба 2.5; отсутствие кровяного сгустка в лунке удаленного зуба; выступающие острые края костной стенки лунки; несоблюдение назначений врача; совокупность всех или некоторых указанных факторов. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан осмотреть лунку удаленного зуба 2.5. Затем под местным обезболиванием следует ее инстиллировать 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюка- ната или слабо розовым раствором перманганата калия. При этом удаля- ются остатки распавшегося сгустка крови и пищи. Кюретажной ложечной Фолькмана осторожно, без усилий, необходимо удалить невымывшиеся остатки распада сгустка и инородные тела, если таковые имеются. Затем повторно требуется инстиллировать лунку растворами антисептиков и рыхло ввести в нее препарат «Альвожель». Кроме того, с целью профилак- тики развития гнойно-воспалительных осложнений пациенту необходимо назначить комплексную противовоспалительную терапию, включающую антибактериальные (предпочтение следует отдавать остеотропным анти- биотикам), нестероидные противовоспалительные и антигистаминные ле- карственные средства. Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка А., 31 год, с жалобами на сильные боли неврологического характера в области лунки зуба 4.4, который, со слов пациентки, был удален 4 дня назад. Удаление было травматичным. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покро- вы физиологической окраски, в поднижнечелюстной области справа пальпи- руется лимфатический узел (0,3 × 0,5 см), слегка болезненный, эластичной консистенции, подвижный, с кожей и подлежащими тканями не спаянный. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка фи- зиологической окраски. Визуализируется выступающий неровный край стен- ки альвеолы в области лунки 4.4. При пальпации острого выступающего края стенки альвеолы пациентка ощущает резкую боль. По данным лучевых мето- дов исследования (прицельный снимок) в области лунки частей корня зуба и костных остатков не обнаружено. Какое местное осложнение возникло после удаления зуба 4.4? Назовите возможные причины возникшего осложнения. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 2 После удаления зуба 4.4 возникло местное осложнение — луноч- ковая послеоперационная боль, обусловленная острыми костными краями стенки лунки удаленного зуба 4.4. К возможной причине осложнения — луночковой послеопераци- онной боли — следует относить острые костные края стенки лунки уда- ленного зуба 4.4, которые не были своевременно сошлифованы или ско- шены в процессе операции удаления зуба. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан выполнить оперативное вмешательство — альвеолэктомию (удаление вы- ступающих острых костных краев стенки альвеолы). Операцию следует проводить под местным обезболиванием. После выполнения анестезии осуществляют разрез над выступающим костным краем стенки альвеолы, отслаивают при помощи узкого распатора слизито-надкостничный лоскут. Удаляют костными кусачками, или сбивают долотом, или срезают фрезой при помощи физиодиспенсора или бормашины острые костные края. Лос- кут укладывают на место и фиксируют отдельными узловатыми швами. Необходимо помнить о том, что при наложении швов иглу следует вводить со стороны лоскута (подвижной части) и стабилизировать его на непод- вижной стороне. С целью профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений пациентке необходимо назначить комплексную противовос- палительную терапию, включающую антибактериальные (предпочтение следует отдавать остеотропным антибиотикам), нестероидные противо- воспалительные и антигистаминные лекарственные средства. Швы обраба- тывают 1%-ным спиртовым раствором бриллиантового зеленого. Снимают их через 7–8 суток. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент М., 33 года, с жалобами на боли в области лунки зуба 4.6, который, со слов пациента, был удален 3 дня назад. Боли иррадиируют в висок, глаз, ухо. Пациент от- мечает неприятный запах изо рта. В последние два дня констатирует по- вышение температуры до 37,6 ºС. Объективно: конфигурация лица не из- менена, кожные покровы физиологической окраски, в поднижнечелюстной области слева пальпируется лимфатический узел (0,5 × 1 см), слегка болез- ненный, эластичной консистенции, подвижный, с кожей и подлежащими тканями не спаянный. При осмотре полости рта: слизистая оболочка аль- веолярного отростка в области лунки зуба 4.6 гиперемирована, отечна. Пальпация переходной складки в области лунки зуба 4.6 болезненна. Сгу- сток в лунке отсутствует, ее дно, края и межкорневая перегородка покрыты сероватым фибринозным налетом. Ощущается неприятный запах изо рта пациента. По данным лучевых методов исследования (прицельный сни- мок) в лунке удаленного зуба 4.6 имеются два мелких инородных тела (corpus liena). Какое местное осложнение возникло после удаления зуба 4.6? Проведите дифференциальную диагностику с луночковыми по- слеоперационными болями. Назовите возможные причины возникшего осложнения. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Каков прогноз в плане выздоровления? Ответ к задаче 3 После удаления зуба 4.6 возникло местное осложнение — альвео- лит (воспаление стенок лунки удаленного зуба). Дифференциальная диагностика альвеолита с луночковыми после- операционными болями заключается в следующем: при альвеолите боли начинают беспокоить пациента на 2–3-и сутки после операции удаления зуба, а при луночковых болях — на 1–2-е сутки. При альвеолите боли бо- лее интенсивные, они сопровождаются иррадиаций по ходу ветвей трой- ничного нерва: в висок, глаз, ухо. При пальпации определяется болезнен- ность по переходной складке в области лунки удаленного зуба. В случае данного осложнения отмечается повышение температуры до 37,6–37,86 ºС. К возможным причинам осложнения — альвеолита — следует от- носить: невыполнение назначений врача; отсутствие кровяного сгустка в лунке удаленного зуба; попадание в лунку над- и поддесневых зубных отложений; некачественно выполненную ревизию лунки после удаления зуба; нарушение асептики во время выполнения операции; снижение общей резистентности организма пациента; проведение операции удаления зуба на фоне острых инфекционных и вирусных процессов; совокупность всех или некоторых указанных факторов. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан осмотреть лунку удаленного зуба 4.6. Затем под местным обезболиванием следует ее инстиллировать 0,05%-ным раствором хлоргексидина биглюка- ната или слабо розовым раствором перманганата калия. При этом удаля- ются остатки распавшегося сгустка крови и пищи. Кюретажной ложечной Фолькмана осторожно, без усилий, выскабливая, необходимо удалить не- отмытые остатки распада сгустка и инородные тела, если таковые имеют- ся. Затем повторно требуется инстиллировать лунку растворами антисеп- тиков и рыхло ввести в нее препарат «Альвожель». Кроме того, с целью профилактики развития гнойно-воспалительных осложнений пациентке необходимо назначить комплексную противовоспалительную терапию, включающую антибактериальные (предпочтение следует отдавать остео- тропным антибиотикам), нестероидные противовоспалительные и антигис- таминные лекарственные средства. Прогноз в плане выздоровления, как правило, благоприятный. За- болевание длится 10–12 дней. После заполнения лунки грануляционной тканью боли прекращаются, и дальнейшее заживление костной раны про- текает гладко. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка С., 30 лет, с жалобами на то, что после удаления зуба 3.7 в первой половине дня она до вечера сплевывала слюну с прожилками сукровицы. Со слов пациентки, удаление было сложным. Сукровица начала сочиться сразу после удале- ния, но пациентка за помощью не обращалась, думая, что это скоро прой- дет. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы фи- зиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируют- ся. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области лунки зуба 3.7 гиперемирована. Лунка выполнена сгустком на ½ глубины, она слабо кровоточит. Какое местное осложнение возникло после удаления зуба 3.7? Назовите возможные причины возникшего осложнения. Какой должна быть дальнейшая тактика стоматолога-хирурга в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 4 После удаления зуба 3.7 возникло местное осложнение — первич- ное луночковое кровотечение. К возможным причинам осложнения — первичного луночкового кровотечения — следует относить: травматичное удаление зуба 3.7; травматизацию внутрикостного сосуда; прекращение действия адреналина, используемого в качестве вазо- констриктора в составе раствора анестетика, что способно вызвать дилата- цию сосудов. В сложившейся клинической ситуации стоматолог-хирург обязан осмотреть кровоточащую лунку и определить степень кровотечения и его причину. Необходимо заполнить паспорт кровотечения: время кровотече- ния (начало – конец), АД, пульс. В данной клинической ситуации может быть констатирована I степень кровотечения (незначительное кровотече- ние) после удаления зуба по С. И. Лысенко (1991). Причиной является по- вреждение внутрикостного сосуда в процессе травматичного удаления зу- ба 3.7. Для остановки кровотечения следует кюретажной ложечкой Фольк- мана осторожно удалить кровяной сгусток из лунки, инстиллировать костную рану 3%-ной перекисью водорода и при помощи стерильных мар- левых шариков высушить. Марлевой турундой, пропитанной тромбином или аминокапроновой кислотой, требуется выполнить тугую тампонаду лунки, излишек турунды отрезать при помощи хирургических ножниц. Необходимо убедиться в том, что кровотечение остановлено. Одновремен- но с местной остановкой кровотечения следует применять лекарственные средства, повышающие свертывание крови, например 12,4%-ный раствор этамзилата (дицинон) внутримышечно по 2–4 мл на инъекцию. Пациентке следует назначать контрольные осмотры и перевязки каждые 2–3 дня. Ту- рунду требуется извлекать осторожно, постепенно, по мере выполнения лунки грануляционной тканью. |