задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Э., 47 лет, кото- рому для удаления зуба 1.7 были выполнены туберальная и небная анесте- зии. Зуб 1.7 был удален без осложнений. Однако сразу после завершения манипуляций врач отметил, что на стороне выполнения анестезии появи- лась припухлость, распространяющаяся от височно-нижнечелюстного сус- тава до нижнего края подбородка. Пациент пожаловался на то, что ему все труднее становится открывать рот. Какое местное осложнение проводниковой анестезии следует кон- статировать в данной клинической ситуации? С чем оно связано? Какие правила следует соблюдать для того, чтобы свести к мини- муму подобные осложнения? Как лечить данное осложнение? Ответ к задаче 5 В данной клинической ситуации следует констатировать местное осложнение, возникшее в результате выполнения туберальной анесте- зии, — гематому. Данное осложнение произошло из-за того, что в момент выполнения анестезии иглу продвигали в тканях не касаясь кости или не предпосылая струю анестетика с целью гидравлической препаровки тка- ней, в результате чего был травмирован кровеносный сосуд. Для того чтобы свести к минимуму подобные осложнения при вы- полнении туберальной анестезии в практической деятельности следует со- блюдать следующие правила: никогда не использовать инъекционную иглу в качестве зонда; не вводить инъекционную иглу глубоко в ткани; в совершенстве владеть знаниями топографической анатомии места предполагаемой анестезии и уметь модифицировать методику выполнения анестезии в соответствии с индивидуальными анатомо-топографическими особенностями конкретного пациента; продвигать инъекционную иглу в глубь тканей строго касаясь кости, предпосылая струю анестетика с целью гидравлической препаровки тканей; после выполнения инъекции рекомендовать в течение 5–7 минут проводить компрессионное воздействие кистью (кулаком) самого пациента в области накожной проекции зоны выполнения анестезии. Пациенту с гематомой для профилактики развития гнойно- воспалительных осложнений необходимо назначить курс антибиотиков и десенсибилизирующих лекарственных средств. Следует рекомендовать применять локальную гипотермию (20 минут в накожной проекции заин- тересованной области с 20-минутным перерывом) в течение 2 суток после развития гематомы. Пациентам с указанным осложнением в течение всего курса профилактического лечения рекомендуется контроль температуры тела (2 раза в сутки — утром и вечером). Врачу следует предупредить па- циента о том, что при ухудшении состояния и появлении симптомов ин- токсикации (повышении температуры, появлении слабости, озноба) или нарастании припухлости и отека в челюстно-лицевой области, усилении ограничения открывания рта необходимо немедленно обратиться в прием- ный покой многопрофильной больницы для получения экстренной специа- лизированной помощи. Тема 10. ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ К ОПЕРАЦИИ УДАЛЕНИЯ ЗУБА Задача 1 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент К., 17 лет, с жа- лобами на эстетический недостаток — вестибулярное положение зу- ба 1.3 — и с просьбой удалить данный зуб. При проведении осмотра врач констатировал следующее: у пациента дистальный прикус, все зубы ин- тактны, отмечается скученность резцов на верхней и нижней челюстях. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в данной клиниче- ской ситуации? Ответ к задаче 1 В данной клинической ситуации пациенту необходимо рекомендо- вать консультацию ортодонта, который при необходимости удаления како- го-либо зуба по ортодонтическим показаниям должен выдать пациенту письменное заключение. Кроме того, при выполнении оперативных вме- шательств у детей, не достигших 18-летнего возраста, необходимо полу- чить информированное письменное согласие родителей на проведение их ребенку операции. Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Л., 37 лет, с жалобами на приступообразные боли в зубах слева, усиливающиеся в ве- чернее и ночное время. Из анамнеза известно, что боли беспокоят паци- ентку 3 дня. Указать локализацию боли она затрудняется. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окра- ски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре по- лости рта: в пришеечной области зуба 2.8 обнаружена глубокая кариозная полость, распространяющаяся под десну и выполненная размягченным дентином. Перкуссия зуба 2.8 отрицательна. Зондирование кариозной по- лости резко болезненно в одной точке. Термопроба положительна. Патоло- гическая подвижность зуба 2.8 не определяется. Доступ к нему для прове- дения терапевтического лечения затруднен. Поставьте диагноз. Определите тактику стоматолога-хирурга в указанной клиниче- ской ситуации. Ответ к задаче 2 В данной клинической ситуации необходимо поставить диагноз обострение хронического пульпита зуба 2.8. Учитывая, что зуб 2.8, пораженный хроническим пульпитом, явля- ется очагом хронической одонтогенной инфекции, а его лечение не пред- ставляется возможным из-за затрудненного доступа, а также принимая во внимание тот факт, что третьи моляры не участвуют в акте жевания, дан- ный зуб следует удалить. С целью дообследования пациентке необходимо назначить лучевые методы исследования (прицельный дентальный рентге- новский снимок зуба 2.8, или ортопантомограмму, или радиовизиографию) для уточнения числа корней, их формы и пространственного расположения по отношению к корням зуба 2.7 и нижнечелюстному каналу. Затем с уче- том данных лучевых методов исследования требуется удалить зуб 2.8 под местной анестезией в условиях поликлиники. Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка Н., 61 год, с жалобами на боли при накусывании на зуб 2.4, которые беспокоят ее в течение трех дней. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: зубы 2.3, 2.5 отсутствуют, зуб 2.4 под пломбой. Имеется трещина коронки и корня зуба 2.4 в медиодисталь- ном направлении. Перкуссия зуба 2.4 положительна. Констатируется под- вижность небного бугра по отношению к зубу. Маргинальный край десны с небной стороны в области зуба 2.4 гиперемированный, отечный. Антаго- нистом указанного зуба является частичный съемный протез на нижнюю челюсть. По данным лучевых методов исследования (ортопантомограммы) корневые каналы зуба 2.4 запломбированы на ½ длины, апикальные отвер- стия не обтурированы. Определяется расширение периодонтальной щели. Поставьте диагноз. Определите тактику стоматолога-хирурга в указанной клиниче- ской ситуации. Ответ к задаче 3 В данной клинической ситуации необходимо поставить диагноз хронический апикальный фиброзный периодонтит зуба 2.4 в стадии обост- рения, продольный перелом коронки и корня зуба 2.4. С учетом того, что имеется продольный перелом коронки и корня зуба 2.4, а также очаг хронической одонтогенной инфекции в периапи- кальных тканях зуба 2.4, данный зуб должен быть удален под местным обезболиванием в условиях поликлиники. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка В., 56 лет, с жалобами на то, что коронка зуба 3.8, имеющего наклон в язычную сто- рону, постоянно травмирует язык. Объективно: конфигурация лица не из- менена, кожные покровы физиологической окраски, пальпируется под- нижнечелюстной лимфатический узел слева (0,5 × 1 см), слегка болезнен- ный, мягкий, эластичной консистенции, подвижный, с кожей и подлежащими тканями не спаянный. При осмотре полости рта: коронка зуба 3.8 наклонена в язычную сторону (лингвоверсия). Слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 3.8 физиологической окраски. Пер- куссия зуба 3.8 отрицательна. На боковой поверхности языка по линии смыкания зубных рядов на уровне коронки зуба 3.8 определяется эрозия слизистой оболочки (0,7 × 1,0 см). Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в данной клиниче- ской ситуации? Ответ к задаче 4 Учитывая, что хроническая травма слизистой оболочки языка может привести к малигнизации, зуб 3.8 следует удалить. С целью дообследова- ния пациентке необходимо назначить лучевые методы исследования (при- цельный дентальный рентгеновский снимок зуба 3.8, или ортопантомо- грамму, или радиовизиографию зуба 3.8) для уточнения числа корней, их формы и пространственного расположения по отношению к корням зу- ба 3.7 и нижнечелюстному каналу. Затем с учетом данных лучевых мето- дов исследования требуется удалить зуб 3.8 под местной анестезией в ус- ловиях поликлиники. Кроме того, пациентке с целью лечения эрозии боко- вой поверхности языка слева следует рекомендовать применять местно на область поражения кератопластические средства (масло облепихи, масло шиповника, масляный раствор витамина А) и назначить контрольный ос- мотр через 7 дней. При отсутствии положительной динамики со стороны эрозии боковой поверхности языка слева, несмотря на устранение причины (удаление зуба 3.8) и проводимое лечение, пациентке ввиду онкологиче- ской настороженности следует назначить биопсию. Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Д., 51 год, с жа- лобами на подвижность зубов 4.1, 4.2. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лим- фатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярных отростков гиперемирована, отечна, в том числе и в области зубов 4.1 и 4.2. Определяются обильные над- и поддесневые зуб- ные отложения. Рецессия десны в области указанных зубов составляет ½ длины корня. Перкуссия зубов 4.1, 4.2 отрицательна. Зубы 4.1, 4.2 патоло- гически подвижны (III степень). По данным лучевых методов исследова- ния (ортопантомограммы) деструкция межкорневых перегородок альвео- лярной кости составляет ⅔ зубов 4.1 и 4.2. Какой должна быть тактика стоматолога-хирурга в данной клиниче- ской ситуации? Ответ к задаче 5 Принимая во внимание плохую гигиену полости рта пациента, сто- матолог-хирург обязан направить пациента в кабинет профилактики для проведения профессиональной гигиены и назначения курса контролируе- мых профилактических мероприятий. Учитывая изложенную клиническую картину, зубы 4.1 и 4.2 следует удалить под местным обезболиванием в условиях поликлиники в плановом порядке после улучшения гигиениче- ского состояния полости рта, что является профилактикой развития гной- но-воспалительных осложнений в послеоперационном периоде. Тема 11. ИНСТРУМЕНТАРИЙ, МЕТОДИКА И ЭТАПЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ НА НИЖНЕЙ ЧЕЛЮСТИ Задача 1 Пациентка А., 42 года, обратилась к стоматологу-хирургу для удале- ния зуба 3.5 по ортопедическим показаниям. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 3.5 физиологической окра- ски. Зуб 3.5 под фотополимерной пломбой, которая восстанавливает ⅔ ко- ронки. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгено- граммы) корневой канал зуба 3.5 запломбирован, апикальное отверстие об- турировано. Определяется расширение периодонтальной щели. Врач после выполнения двусторонней инфильтрационной анестезии приступил к уда- лению зуба 3.5 при помощи клювовидных щипцов с несходящимися щеч- ками. Однако в процессе удаления произошел отлом коронки зуба 3.5. С помощью каких инструментов может быть продолжена опера- ция удаления зуба 3.5? Какие этапы операции удаления корня зуба 3.5 при помощи из- бранных врачом инструментов можно выделить в указанной клинической ситуации? Каковы условия продвижения щипцов при удалении корня зуба 3.5? Ответ к задаче 1 Операция удаления корня зуба 3.5 может быть продолжена при помощи клювовидных щипцов со сходящимися щечками (для удаления корней на нижней челюсти) или при помощи прямого элеватора. В указанной клинической ситуации следует выделить следующие этапы операции удаления корня зуба 3.5 при помощи клювовидных щип- цов со сходящимися щечками (для удаления корней на нижней челюсти): наложение щипцов, их продвижение, фиксация (смыкание щечек щипцов), вывихивание корня зуба путем люксационных и ротационных движений, извлечение из лунки (тракция) корня зуба 3.5, ревизия лунки, сближение краев лунки, гемостаз. При удалении корня зуба 3.5 с помощью прямого элеватора можно выделить следующие этапы операции: введение элевато- ра в периодонтальную щель, вывихивание корня зуба 3.5, тракция корня при помощи клювовидных щипцов со сходящимися щечками, ревизия лунки, сближение краев лунки, гемостаз. При удалении корня зуба 3.5 клювовидные щипцы со сходящими- ся щечками (для удаления корней на нижней челюсти) следует продвинуть под десну вдоль альвеолярного отростка на глубину 0,4–0,5 см, захватывая костный край альвеолы. Задача 2 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Г., 27 лет, по поводу удаления зуба 4.6. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка аль- веолярного отростка в области зуба 4.6 физиологической окраски. Коронка зуба 4.6 разрушена до уровня десны. Зондирование и перкуссия зуба 4.6 отрицательные. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) корневые каналы зуба 4.6 запломбированы, апикальные отверстия обтурированы. В периапикальных тканях в области дистального и медиального корней определяется округлый очаг деструкции костной ткани (0,3 × 0,4 см) с четкими ровными контурами. По поводу какого диагноза будет производиться операция удале- ния зуба 4.6? Каково правильное положение стоматолога-хирурга относительно пациента при выполнении операции удаления зуба 4.6 в соответствии с данными эргономики? Какими инструментами может быть выполнена операция удаления зуба 4.6 в указанной клинической ситуации? Ответ к задаче 2 В указанной клинической ситуации зуб 4.6 будет удаляться по по- воду диагноза хронический апикальный гранулематозный периодонтит вне обострения. В соответствии с данными эргономики при выполнении операции удаления зуба 4.6 правильным следует считать такое положение стомато- лога-хирурга относительно пациента, когда врач становится сзади и справа от него, левой рукой охватывает голову пациента, указательным пальцем отодвигает щеку, большой палец накладывает на язычную поверхность альвеолярного отростка. В указанной клинической ситуации для выполнения операции удаления зуба 4.6 могут быть использованы следующие инструменты: гла- дилка-распатор стоматологическая для выполнения синдесмотомии, пря- мой элеватор, клювовидные щипцы со сходящимися щечками, элеваторы, изогнутые под углом (боковые) «на себя» и «от себя». Задача 3 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Р., 44 года, ко- торому по ортопедическим показаниям необходимо удалить зуб 3.7. Объ- ективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологиче- ской окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в облас- ти зуба 3.7 физиологической окраски. Коронка зуба 3.7 разрушена на 2/3. Перкуссия и зондирование зуба 3.7 безболезненны. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) определяется разру- шение бифуркации корней зуба 3.7, в области бифуркации визуализирует- ся очаг деструкции костной ткани (0,3 × 0,2 см) с четкими ровными конту- рами. Врач после проведения анестезии выполнил синдесмотомию, а затем клювовидными щипцами со сходящимися щечками (для удаления корней на нижней челюсти) удалил дистальный корень зуба 3.7. Какой инструментарий следует использовать в данной клинической ситуации? Какова правильная последовательность удаления медиального корня зуба 3.7 при условии, что он разрушен на ⅓? Ответ к задаче 3 В указанной клинической ситуации следует использовать изогнутый под углом (боковой) элеватор «на себя». Инструмент вводят в лунку уда- ленного дистального корня зуба 3.7 и движениями по направлению к себе вывихивают медиальный корень зуба 3.7. Тракцию корня выполняют при помощи клювовидных щипцов со сходящимися щечками (для удаления корней на нижней челюсти). Затем осуществляют ревизию лунки удален- ного зуба, сближение ее краев и гемостаз. Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент П., 51 год, для удаления зуба 3.6 с целью санации полости рта. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 3.6 физиологической окра- ски. Коронка зуба 3.6 сохранена, на его жевательной поверхности имеется пломба из фотополимерного материала. Перкуссия зуба 3.6 отрицательна. По данным лучевых методов исследования (дентальной рентгенограммы) дистальный канал зуба 3.6 запломбирован, апикальное отверстие обтуриро- вано. Медиальный канал запломбирован на ½ длины, в просвете канала оп- ределяется сломленная часть эндодонтического инструмента, перфорирую- щая стенку канала. В периапикальных тканях в области апексов дистально- го и медиального корней определяется расширение периодонтальной щели. Врач, выполнив анестезию, попросил медицинскую сестру приготовить клювовидные щипцы с несходящимися щечками и шипами. Правильно ли были выбраны стоматологом-хирургом щипцы для удаления зуба 3.6? Если выбор врача был верным, обоснуйте его. Ответ к задаче 4 Инструментарий для удаления зуба 3.6 стоматологом-хирургом был выбран правильно, так как щипцы для удаления первых и вторых моляров нижней челюсти характеризуются широкими несходящимися щечками с шипами. При продвижении щипцов под десну шипы должны входить в бо- розды между медиальными и дистальными корнями (бифуркацию) и таким образом обеспечивать более надежную фиксацию инструмента на корнях зуба. Задача 5 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Ш., 33 года, с жалобами на боли в области зуба 4.7. Объективно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, в поднижнечелюст- ной области справа пальпируется увеличенный лимфатический узел (0,5 × 0,8 см), слегка болезненный, мягкой, эластичной консистенции, под- вижный, с кожей и подлежащими тканями не спаянный. При осмотре по- лости рта: слизистая оболочка альвеолярного отростка в области зуба 4.7 гиперемирована, отечна. Коронка зуба 4.7 сохранена, на его жевательной поверхности имеется пломба из фотополимерного материала. Перкуссия зуба 4.7 болезненна. По данным лучевых методов исследования (денталь- ной рентгенограммы) в области апекса дистального корня зуба 4.7 опреде- ляется округлый очаг деструкции костной ткани (0,4 × 0,3 см) с четкими ровными контурами. Врач выполнил анестезию для проведения операции удаления зуба и выбрал клювовидные щипцы с узкими несходящимися щечками без шипов. Затем, последовательно выполняя этапы операции (синдесмотомию, наложение щипцов, продвижение их и фиксацию), пер- вое движение при вывихивании зуба 4.7 произвел в вестибулярном на- правлении. При этом произошла фрактура дистального корня зуба. Какие ошибки были сделаны врачом при выборе инструмента для удаления зуба 4.7 и в процессе операции? Какова правильная тактика врача при вывихивании зуба 4.7? От- вет поясните. Ответ к задаче 5 Стоматологом-хирургом были допущены следующие ошибки: неправильно выбраны щипцы для удаления второго моляра. Щип- цы для удаления первых и вторых моляров нижней челюсти характеризу- ются клювовидными широкими несходящимися щечками с шипами. При продвижении щипцов под десну шипы должны входить в борозды между медиальными и дистальными корнями (бифуркацию) и таким образом обеспечивать более надежную фиксацию инструмента; в процессе операции первое вывихивающее зуб движение было выполнено в вестибулярном направлении. Правильная тактика при вывихивании зуба 4.7 заключается в том, что первое люксирующее движение проводится в язычном направлении, так как в области вторых и третьих моляров нижней челюсти костный мас- сив наружной косой линии усиливает прочность наружной кортикальной пластинки альвеолярного отростка. Задача 6 На прием к стоматологу-хирургу обратился пациент Т., 34 года, с жалобами на боль в области зуба 3.8, усиливающуюся при накусывании на зуб, и ограничение открывания рта в течение последних суток. Объек- тивно: конфигурация лица не изменена, кожные покровы физиологической окраски, в поднижнечелюстной области слева пальпируется увеличенный лимфатический узел (0,6 × 1 см), болезненный, мягкой, эластичной конси- стенции, подвижный, с кожей и подлежащими тканями не спаянный. От- крывание рта ограничено за счет воспалительной контрактуры жеватель- ной мускулатуры. При осмотре полости рта: слизистая оболочка альвео- лярного отростка в области зуба 3.8 гиперемирована, отечна. При пальпации определяется незначительная сглаженность переходной складки в области зуба 3.8. Коронка зуба 3.8 разрушена на ⅔. Перкуссия 3.8 резко болезненна. По данным лучевых методов исследования (дентальной рент- генограммы) в периапикальной области определяется округлый очаг дест- рукции костной ткани (0,5 × 0,3 см) с четкими ровными контурами. Врач после выполнения анестезии попросил медсестру приготовить для удале- ния зуба 3.8 щипцы, изогнутые по плоскости. Правильно ли стоматолог-хирург выбрал щипцы для удаления зу- ба 4.8? Дайте характеристику данному инструменту. Укажите составные части щипцов, изогнутых по плоскости. Какие зубы нижней челюсти и в какой клинической ситуации мо- гут быть удалены щипцами, изогнутыми по плоскости? Ответ к задаче 6 Стоматолог-хирург правильно выбрал щипцы для удаления зу- ба 4.8 с частично сохраненной коронкой. С этой целью, как правило, ис- пользуются щипцы, изогнутые по плоскости, именуемые плоскостными или горизонтальными. В рабочем положении ось ручек указанных щипцов находится в горизонтальном положении, а ось щечек — в вертикальной плоскости. Щипцы, изогнутые по плоскости, для удаления третьих моляров нижней челюсти состоят из следующего: щечек с шипами, которые должны входить в борозды между ме- диальными и дистальными корнями (бифуркацию) и таким образом обес- печивать более надежную фиксацию инструмента; замка; ручек. Щипцами, изогнутыми по плоскости, могут быть удалены первые и вторые моляры при развитии и наличии у пациента воспалительной кон- трактуры жевательной мускулатуры или других причин, вследствие кото- рых ограничено открывание рта. Тема 12. ИНСТРУМЕНТАРИЙ, МЕТОДИКА И ЭТАПЫ УДАЛЕНИЯ ЗУБОВ НА ВЕРХНЕЙ ЧЕЛЮСТИ |