задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача 3 Пациентка К., 32 года, находится на диспансерном наблюдении у стоматолога-хирурга после перенесенного оперативного вмешательства по поводу слюнно-каменной болезни поднижнечелюстной слюнной железы. При очередном осмотре пациентки возникло подозрение на наличие кон- кремента в выводном протоке. Какие объективные методы обследования следует использовать в данной клинической ситуации? Какие из лучевых методов исследования в данной клинической ситуации следует считать наиболее информативными? Ответ к задаче 3 В указанной клинической ситуации следует использовать сле- дующие методы исследования: физикальные (бимануальная пальпация), инструментальные (зондирование), лучевые (УЗИ, ортопантомограмма, рентгенограмма дна полости рта, ядерно-магнитно-резонансная компью- терная томография). Из лучевых методов исследования наиболее информативной в данной клинической ситуации следует считать ядерно-магнитно- резонансную компьютерную томографию. Задача 4 Пациент А., 31 год, обратился к стоматологу-хирургу с жалобами на заложенность правой половины носа, гнойное отделяемое из правой поло- вины носа, головную боль, боль в правой подглазничной области и ее отечность. Пациент отмечает периодические боли в области верхней челю- сти справа, иррадиирующие в глаз и висок. Пациенту был поставлен пред- варительный диагноз острый гнойный одонтогенный синусит верхнечелю- стной пазухи справа. Какие объективные методы обследования следует использовать в данной клинической ситуации? Какие из лучевых методов исследования в данной клинической ситуации следует считать наиболее информативными? Какие из лабораторных методов исследования в данной клиниче- ской ситуации следует считать наиболее информативными? Ответ к задаче 4 В указанной клинической ситуации следует использовать сле- дующие объективные методы исследования: физикальные (бимануальная пальпация), инструментальные (зондирование), лучевые (УЗИ, ортопанто- мограмма, компьютерная томография), лабораторные (общий анализ кро- ви, общий анализ мочи, исследование ПТИ). Из лучевых методов исследования наиболее информативной в дан- ной клинической ситуации следует считать компьютерную томографию. Из лабораторных методов исследования наиболее информативны- ми в данной клинической ситуации следует считать общий анализ перифе- рической крови, общий анализ мочи, исследование ПТИ. Задача 5 Пациентка Ю., 29 лет, предъявляет жалобы на припухлость мягких тканей в щечной области справа. Она отмечает повышение температуры тела до 37,7 оС в течение 3 дней. Объективно: констатируется разлитой инфильтрат и гиперемия кожных покровов мягких тканей поднижнечелю- стной области слева. При осмотре полости рта зуб 3.7 разрушен ниже уровня десны. Переходная складка в области зуба 3.7 сглажена, слизистая оболочка инфильтрирована и гиперемирована. Проводя обследование па- циентки, стоматолог-хирург после опроса начал осмотр полости рта, а за- тем стал исследовать кожные покровы челюстно-лицевой области и шеи. Какую ошибку допустил стоматолог-хирург при обследовании па- циентки? Какова правильная последовательность обследования пациентки с хирургической патологией челюстно-лицевой области и шеи? Ответ к задаче 5 Стоматолог-хирург нарушил последовательность обследования пациента с хирургической патологией челюстно-лицевой области и шеи. Правильная последовательность обследования пациента с хирур- гической патологией челюстно-лицевой области и шеи следующая: опрос (сбор жалоб, анамнеза жизни, анамнеза болезни); осмотр наружных покровов челюстно-лицевой области и шеи; пальпация (нужно пальпировать все рельефы челюстно-лицевой об- ласти и шеи, обращая внимание на симметричность, болезненность, размеры; следует обследовать регионарные лимфатические узлы); осмотр полости рта (слизистой оболочки преддверия полости рта, включая уздечки и своды, слизистой оболочки собственно полости рта), оценка прикуса, исследование зубных рядов; осмотр зева и ротоглотки. Тема 4. ВИДЫ МЕСТНОГО ОБЕЗБОЛИВАНИЯ, ИНСТРУМЕНТЫ, МЕСТНЫЕ АНЕСТЕТИКИ В ПРАКТИКЕ СТОМАТОЛОГА Задача 1 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка У., 24 года, с жалобами на папиллому слизистой оболочки щеки. Обследовав пациент- ку, хирург установил, что новообразование поверхностное и пациентка не имеет сопутствующих соматических заболеваний. При планировании опе- ративного вмешательства в амбулаторных условиях следует выбрать вид обезболивания. Какое обезболивание может быть применено в данной клиниче- ской ситуации? Какому обезболиванию следует отдать предпочтение? Ответ по- ясните. Какие анестетики могут быть использованы для проведения ука- занных видов обезболивания? Ответ к задаче 1 В данной клинической ситуации могут быть применены следую- щие виды обезболивания: неинъекционное обезболивание, а именно аппликационная (терми- нальная) анестезия; инъекционное обезболивание, а именно инфильтрационная анесте- зия для мягких тканей («ползучий инфильтрат» по А. В. Вишневскому). В данной клинической ситуации предпочтение следует отдать инъекционному обезболиванию — инфильтрационной анестезии для мяг- ких тканей, так как слизистая оболочка полости рта интенсивно иннерви- рована и васкуляризирована. Кроме того, новообразование должно быть удалено в пределах здоровых тканей, а заранее определить точную глуби- ну заинтересованных тканей в процессе не всегда возможно, и возникает необходимость в более длительной и глубокой анестезии. Для неинъекционного обезболивания — аппликационной (терми- нальной) анестезии — может быть использован 10%-ный раствор лидокаи- на в аэрозоле. Для инъекционного обезболивания — инфильтрационной анестезии мягких тканей — могут быть использованы карпулированные препараты 4%-ного артикаина с адреналином в разведении 1 : 200 000 (Septodont), Ultracain DS (Aventis), Ubistesin (ESPE). Задача 2 При проведении амбулаторного хирургического вмешательства по поводу поверхностной папилломы слизистой оболочки альвеолярного отростка нижней челюсти с язычной стороны пациент был практически здоров, аллергологический анамнез не отягощен. После выполнения ап- пликационной (терминальной) анестезии при помощи 10%-ного раство- ра лидокаина в аэрозоле у пациента начало снижаться артериальное дав- ление (АД). Каков механизм развития указанного симптома? Какие профилактические мероприятия следует осуществлять для предотвращения подобных явлений и последующих осложнений (коллапса)? Ответ к задаче 2 Все местные анестетики обладают сосудорасширяющим действи- ем, исключением является кокаин. Снижение АД — один из наиболее час- то возникающих побочных эффектов при использовании анестезирующих веществ. Кроме того, 10%-ный раствор лидокаина, распыленный на слизи- стую оболочку альвеолярного отростка нижней челюсти с язычной сторо- ны, неминуемо попадает под язык, где очень высокая интенсивность вса- сывания лекарственных средств (очень близка к внутривенному введе- нию). Анестетик в достаточно высокой концентрации, быстро попавший в сосудистое русло, блокирует проводимость симпатических нервных воло- кон, идущих в составе передних корешков и несущих сосудосуживающие импульсы от центра к периферии. При этом расширяются артериолы и снижается АД. Для предотвращения подобных явлений следует: строго соблюдать режим дозировки лекарственного средства в аэро- золе; не распылять анестетики в аэрозоле в полости рта без включенного в работу слюноотсоса, который способствует удалению излишков препарата из полости рта и минимизирует его контакт с участками, не заинтересованными в проведении оперативного вмешательства; с целью предотвращения развития коллапса вводить сосудосужи- вающие вещества (эфедрин, мезатон, кофеин, бензонат натрия Задача 3 Стоматологу-хирургу для удаления зуба 3.7 необходимо выполнить проводниковую анестезию. Он отдает распоряжение медсестре подгото- вить все для проведения анестезии и предстоящей операции удаления зу- ба 3.7. Медсестра задает вопрос: «Какой шприц готовить для проведения анестезии?» Какие шприцы могут быть использованы для проведения инъек- ционного обезболивания? Каким шприцам следует отдавать предпочтение при выполнении проводниковой анестезии? Ответ поясните. Ответ к задаче 3 Для проведения инъекционного обезболивания могут использо- ваться как карпульные, так и обычные одноразовые шприцы. При выполнении проводниковых анестезий предпочтение следует отдавать обычным одноразовым шприцам с длинными иглами. Данный выбор обусловлен тем, что иглы карпульных шприцов очень тонкие, и при проведении проводникового обезболивания иногда необходимо иглой проходить через мышечный массив, а спазм мышц способен ломать тон- кую иглу. Кроме того, карпульной иглой достаточно легко повредить со- суды и нервы, что может привести к осложнениям (гематома, неврит). Предпосылаемая струя раствора анестетика при продвижении шприца в мягких тканях с целью их гидравлической препаровки также будет наибо- лее эффективной при использовании одноразового шприца, диаметр сече- ния иглы которого больше диаметра карпульной Задача 4 На прием к стоматологу-хирургу обратилась пациентка В., 27 лет, с жалобами на постпломбировочные боли в области зуба 1.5. Из анамнеза известно, что зуб был запломбирован вчера во второй половине дня. Паци- ентка не имеет соматических заболеваний, аллергологический анамнез не отягощен. Она настаивает на обезболивании или удалении зуба из-за му- чительного, непрекращающегося болевого приступа. После обследования врач констатирует следующее: конфигурация лица пациентки не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизистая оболочка в об- ласти зуба 1.5 в цвете не изменена, зуб 1.5 под пломбой из фотополимера, он неподвижен, его перкуссия слегка положительна. На рентгенограмме: зуб 1.5 запломбирован до верхушки. Очагов деструкции в области периа- пикальных тканей не наблюдается. Какой вид обезболивания следует рекомендовать пациентке в данной клинической ситуации? Как осуществляется данный вид обезболивания? Ответ к задаче 4 В указанной клинической ситуации стоматолог-хирург может ре- комендовать пациентке местное обезболивание, осуществляемое физико- химическим методом (введение анестетиков при помощи электрофореза). Анестетик вводят при помощи аппаратов для гальванизации с ано- да. Марлевую салфетку, смоченную раствором анестетика (5–10%-ный раствор новокаина с адреналином), накладывают на обезболиваемую по- верхность, сверху на нее помещают влажную гидрофильную прокладку толщиной 1 см, а затем электрод. Катод располагают на предплечье или в межлопаточной области. Сила тока определяется ощущениями пациента и находится в пределах 15–20 мА. Экспозиция составляет 4–60 минут. Лече- ние назначается курсом 7–10 сеансов ежедневно. Задача 5 Стоматолог-хирург должен выполнить пункцию верхнечелюстной пазухи у пациентки Д., 29 лет, с диагнозом острый гнойный одонтогенный синусит верхнечелюстной пазухи слева. Пациентка не имеет соматических заболеваний, аллергологический анамнез не отягощен. Какую анестезию следует провести в данной клинической ситуации? К какому виду местного обезболивания относится данная анестезия? Какие анестетики могут быть использованы в данной клинической ситуации? Каковы максимальные разовые дозы указанных анестетиков для взрослых? Ответ к задаче 5 В данной клинической ситуации следует провести аппликацион- ную (терминальную) анестезию. Аппликационная (терминальная) анестезия относится к химиче- ским методам местного неинъекционного обезболивания. В данной клинической ситуации для проведения аппликационной (терминальной) анестезии могут быть использованы следующие лекарст- венные средства: дикаин (тетракаин) в виде 0,5–4%-ных растворов и мазей; анестезин (бензокаин) в виде 5–10%-ных растворов (масляных или в глицерине) и мазей, паст, а также присыпок; пиромикаин (бумикаин) в виде 1–2%-ных растворов или 5%- ной мази; лидокаин в виде 1–5%-ных растворов, 5–15%-ных растворов в аэро- золе, 2–5%-ных гелей и мазей. Максимальные разовые дозы указанных анестетиков для взрослых следующие: дикаин (тетракаин) — 20 мг; анестезин (бензокаин) — 5 г; пиромикаин (бумикаин) — 400 мг (0,4 г); лидокаин — 200 мг (0,2 г). Тема 5. ИНФИЛЬТРАЦИОННАЯ АНЕСТЕЗИЯ В ЧЕЛЮСТНО-ЛИЦЕВОЙ ОБЛАСТИ Задача 1 Пациент М., 58 лет, обратился к стоматологу-хирургу с направлени- ем от стоматолога-ортопеда, в котором рекомендуется удалить зубы 2.1, с целью санации полости рта перед протезированием. Объективно: зу- бы 2.1, 2.2 патологически подвижны (III степень), рецессия десны на ⅔ длины корня. Слизистая оболочка десны в области указанных зубов гипе- ремирована, отечна, легко кровоточит при дотрагивании. Какие виды инфильтрационной анестезии могут быть применены в данной клинической ситуации? Какому из видов инфильтрационной анестезии следует отдать предпочтение? Ответ поясните. Ответ к задаче 1 В данной клинической ситуации могут быть использованы сле- дующие виды инфильтрационной анестезии: анестезия при помощи безыгольного инъектора; непрямая анестезия; поднадкостничная анестезия; внутрикостная анестезия. В данной клинической ситуации предпочтение следует отдать непрямой инфильтрационной анестезии. Учитывая, что зубы 2.1, 2.2 па- тологически подвижны (III степень), а рецессия десны достигает ⅔ длины корня, а также принимая во внимание, что при данной анестезии анесте- тик из-под слизистой оболочки проникает в толщу губчатого вещества кости и пропитывает нервные окончания, можно прийти к выводу, что на верхней челюсти из-за особенностей строения кости (более тонкая ком- пактная пластинка, кость имеет большое количество губчатого вещества) наиболее эффективна непрямая инфильтрационная анестезия. Кроме того, в отдаленном периоде данный вид инфильтрационной анестезии не со- провождается болевыми приступами, как поднадкостничная или внутри- костная анестезия, и не требует специальных приспособлений (безыголь- ного инъектора). Задача 2 Пациент П., 27 лет, обратился к стоматологу-хирургу с целью хирур- гической санации полости рта перед протезированием. В анамнезе у дан- ного пациента имеется аллергическая реакция на новокаин. Он был обсле- дован у врача-аллерголога и получил следующие результаты: новокаин — 22 %; лидокаин — 15 %; ультракаин — 5 %. Пациент предъявляет жалобы на разрушение коронки зуба 2.4. Объективно: конфигурация лица пациента не изменена, кожные покровы физиологической окраски, регионарные лимфатические узлы не пальпируются. При осмотре полости рта: слизи- стая оболочка в области зуба 2.4 в цвете не изменена, коронка зуба полно- стью разрушена ниже уровня десны. Зондирование и перкуссия зуба 2.4 безболезненны. На рентгенограмме определяется неравномерное расшире- ние периодонтальной щели в проекции апекса корней зуба 2.4, каналы за- пломбированы на ⅓ длины. Какие виды инфильтрационной анестезии могут быть применены в данной клинической ситуации? Какой анестетик следует использовать для проведения анестезии? Какова максимальная разовая доза избранного анестетика? |