задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача № 35. Больному 36 лет был нанесен прямой удар в подбородок при широко открытом рте. Почувствовал резкую боль в проекции обоих ВНЧ суставов, зубы впоследствии сомкнуть не мог. По этому поводу обратился в травмпункт, откуда, после выполнения R-граммы, был направлен в челюстно-лицевое отделение через 8 часов после травмы. Сознания не терял, тошноты, рвоты не было. При осмотре: лицо в средней трети как бы «удлинено», симптом нагрузки резко положителен в области обоих ВНЧ суставов. Прикус по типу открытого, со смещением нижней челюсти кзади. 1. R-граммы выполнены в неприемлемой проекции, нужной информации не несут. О каком повреждении какой кости следует думать? 2. Какие диагностические мероприятия следует выполнить? 3. Наметьте план лечения. 4. Возможные осложнения. Ответы к задаче № 35 1. Закрытый двусторонний перелом в области шеек суставных отростков нижней челюсти со смещением отломков. Бытовая травма. 2. Необходимо выполнить РГ в прямой и боковой проекциях для уточнения характера и степени смещения отломков повреждённой НЧ. 3. После РГ следует провести наложение двучелюстных шин Тигерштедта, на моляры с обеих сторон уложить резиновые 5-миллиметровые прокладки и резиновыми межчелюстными тягами попытаться провести вытяжение и репозицию отломков НЧ в течение 5-6 суток. В том случае, если это не удастся сделать, необходимо готовить больного к остеосинтезу под общей анестезией. Шины Тигерштедта использовать в послеоперационном периоде как средство дополнительной иммобилизации отломков НЧ. 4. В случае оказания неадекватной помощи, без должной репозиции и фиксации отломков, может возникнуть несросшийся перелом, неправильно сросшийся перелом, открытый или перекрёстный прикус. Эта ситуация потребует трудоёмких, сложных хирургических коррекций. Задача № 36. Больному 42 лет был нанесен прямой удар в нос. Почувствовал острую боль в носу, было обильное кровотечение, дыхание через нос стало практически невозможным. По этому поводу вызвал скорую помощь и был доставлен в челюстно-лицевое отделение через 4 часа после травмы. При осмотре: нос распухший, со следами царапин на коже, спинка его смещена влево от срединной линии. Пальпация носа резко болезненна, при этом отмечается костная крепитация. Носовые ходы забиты свежими кровяными сгустками, носовое дыхание практически отсутствует. 1. О какой патологии может идти речь? 2. Что и в каком порядке следует предпринять? 3. Возможные осложнения. Ответы к задаче № 36 1. Перелом костей носа со смещением отломков. 2. В первую очередь необходимо выполнить РГ костей носа, затем выполнить местную регионарную анестезию (двустороннюю подглазничную). После этого произвести репозицию костей носа через интраназальный доступ без дополнительных разрезов. Для этого вполне достаточно использовать изогнутые зажимы Микулича, обмотанные в несколько слоёв стерильной марли. После ручной репозиции костей носа, произведённой под визуально-тактильным контролем, в носовые ходы вводят резиновые трубки, обёрнутые провазелиненной йодоформной турундой на 1,5-2 недели, для полного гемостаза, облегчения дыхания и удержания костных фрагментов носа в правильном анатомическом положении. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, антигистамины и анальгетики, а снаружи фрагменты повреждённого носа закрепляют клеоловой, свинцово-марлевой или гипсовой фигурной повязкой, удерживаемой эластическими бретельками вокруг головы на срок до 3 недель. 3. При некачественно проведённой репозиции может возникнуть: неправильно сросшийся перелом костей носа, посттравматическая деформация костей носа, резкое затруднение носового дыхания с одной или с обеих сторон. Задача № 37. В стоматологическую поликлинику обратился больной 25 лет с наличием резко болезненной припухлости в области угла рта и щеки справа. Отмечает общую слабость, головную боль, боль в правой половине лица, двоение в глазах. Первые признаки заболевания появились 3 дня назад. Заболевание связывает с повреждением кожных покровов во время бритья. Пораженную кожу обрабатывал дважды одеколоном. Местно: отек и инфильтрат в области угла рта, щеки, верхнего и нижнего века, экзофтальм, птоз. От уровня угла рта до внутреннего угла глаза распространяется болезненный отёк кожи и мягких тканей. В середине имеется плотный инфильтрат около 3 см в диаметре, в центре инфильтрата имеется конусообразное возвышение с некротическим стержнем. В поднижнечелюстной области справа, пальпируются увеличенные, болезненные, умеренно подвижные лимфатические узлы. Картина крови: СОЭ – 22 мм в час, лейкоцитов – 12х10 в девятой степени в 1 л, нейтрофилов – 80%, моноцитов 4%, лимфоцитов – 3%. 1. Поставьте диагноз и определите стадию процесса. 2. В чем заключается тактика врача хирурга-стоматолога в поликлинике7 3. Лечение данного заболевания? 4. Какие осложнения возникли у больного? 5. Исход данного заболевания. Ответы к задаче № 37 1. Фурункул в верхнем отделе правой щечной области в фазе абсцедирования, явления флебита лицевой вены и вен глазницы. 2. Врач в поликлинике не должен «наблюдать» за процессом, а немедленно направить больного в специализированный стационар. 3. Учитывая то, что процесс перешёл в гнойную фазу, очаг надо вскрыть, промыть и дренировать. При наличии густого содержимого ни в коем случае не выскабливать стенки полости! Назначить немедленно массивные дозы антибиотиков, сульфамиды, антигистамины, анальгетики. Местно: йод 1% на кожу по всей поверхности инфильтрата, особенно в области флебита вены, дважды в день в течение трёх дней, повязки с гипертоническим раствором на вскрытый очаг. Назначается постельный режим до улучшения состояния. Проводится дезинтоксикационная терапия. В период реконвалесценции подключают местно УФО, ГНЛ, МВ терапию, витаминолечение. 4. Поскольку у больного имеется воспаление стенки лицевой вены и вен глазницы, то для профилактики тромбофлебита и возникновения тромбоза вен кавернозного синуса головного мозга вышеуказанная фармакотерапия просто необходима. 5. При своевременном и адекватном лечении исход – выздоровление Задача № 38. Больная 32 лет обратилась с жалобами на ноющие боли в области височно-нижнечелюстных суставов (ВНЧС) с обеих сторон. Движения суставных головок в суставах, особенно справа, сопровождается болевыми ощущениями, их экскурсии ограничены, открывание рта затруднено. Из анамнеза выявлено, что боль в суставе появилась через 12 дней после ангины. Из перенесенных ранее заболеваний отмечает частые ангины и ОРЗ, ревмокардит. При внешнем осмотре отмечается незначительный отек в области ВНЧС с двух сторон, при пальпации определяется ограниченная подвижность суставных головок, позадичелюстные и поднижнечелюстные лимфатические узлы слегка увеличены. В полости рта: прикус ортогнатический, слизистая оболочка ротоглотки гиперемирована, миндалины увеличены, в них имеются гнойные пробки, рубцы. При рентгенологическом исследовании ВНЧС отмечается расширение суставных щелей слева и справа. 1. Поставьте диагноз. 2. Назначьте дополнительные методы исследования. 3. Анатомические и функциональные особенности височно- нижнечелюстного сустава. 4. Этиологические факторы и патогенез данного заболевания. 5. Проведите дифференциальный диагноз. 6. Составьте план лечения. Ответы к задаче № 38 1. Хронический обострившийся ревматоидный артрит ВНЧС Лечение органов ротоглотки и симптоматическое- ВНЧ суставов ФТ. 2. Больной необходимо выполнить РГ ВНЧС по Шюллеру-Майеру или по Парма с обеих сторон в положении «рот закрыт» и «рот широко открыт». Ещё лучше – КТ или МРТ. Также необходимо выполнить анализы крови на С-реактивный белок и развёрнутый анализ крови, ЭКГ. 3. ВНЧС имеет инконгруэнтные поверхности, для возмещения чего существует межсуставной диск, состоящий из фиброзных хрящевых элементов. Кроме того, суставные поверхности покрыты нежным волокнистым хрящом, который легко травмируется при трении о суставной бугорок (а это происходит постоянно при привычном переднем вывихе). ВНЧС имеет не одну или две, а три степени свободы движения в трёх плоскостях, что делает его уникальным. Сустав обладает не очень мощным внесуставным связочным аппаратом, что негативно сказывается на его «прочности». 4. Ревматоидный артрит может вызываться различными видами инфекции на фоне высокого уровня сенсибилизации и падении уровня напряжённости иммунитета при работе, связанной с частыми переохлаждениями, профессиональными вредностями. После начала заболевания (ангина, отит, частые обострения одонтогенных воспалительных очагов), процесс протекает по типу аутоиммунного поражения элементов сустава. Уменьшается выработка синовиальной жидкости, разрушаются хрящевые структуры, деформируются суставные поверхности. Это приводит к ограничению и болям при попытке движения суставных головок ВНЧС, резко ухудшает качество жизни больных, ведёт к возникновению депрессивных состояний. 5. При ДД следует иметь в виду, что обычные неспецифические артриты протекают остро и не вызывают изменений в других суставах, в сосудах, клапанной системе сердца, эндокарде и миокарде. От ревматического артрита ревматоидный отличается отрицательными ревматическими пробами и отсутствием С-реактивного белка в крови. 6. Основой лечения ревматоидных артритов является применение НПВП (нестероидных противовоспалительных препаратов), покой поражённым суставам, рыбно-растительная и молочная диета, лёгкий массаж, при улучшении состояния – ФТ. Но главное – уничтожение ворот для инфекции и десенсибилизация! У нашей больной необходима санация нёбных миндалин. Если это невозможно, то их удаление. Если имеют место быть вредные условия работы – сменить работу. Отказаться от вредных привычек, перейти к правильному, сбалансированному питанию, вести здоровый образ жизни. Помнить, что при бездействии процесс может полностью уничтожить связочно-хрящевые элементы ВНЧС, а это потребует применения очень сложных и опасных для здоровья хирургических методов лечения. Задача № 39. Больная Н, 30 лет, обратилась с жалобами на постоянные ноющие, периодически усиливающиеся боли в области подбородка слева, боль в нижней губе и деснах слева. Боли усиливаются при приеме горячей или холодной пищи, разговоре, последнее время беспокоят даже ночью. Улучшение дают постоянно используемые анальгетики. Из анамнеза выяснено, что месяц тому назад, после удаления 38 полуретенированного зуба на нижней челюсти слева у нее возникло чувство онемения в области нижней губы и подбородка слева. На следующий день возникла сильная боль в лунке удаленного зуба, а в дальнейшем присоединились боли, распространившиеся на десну, нижнюю губу и челюсть. Лечилась амбулаторно, боли стихали, но онемение не проходило. Стоматолог удалил 36 и 37 зубы на нижней челюсти слева. После удаления зубов, на фоне онемения, пациентка отмечала усиление болей, появилось чувство жжения в области подбородка. Объективно: при пальпации точек Валле болезненности не отмечается. Триггерных зон не выявлено. Вертикальная перкуссия оставшихся зубов на нижней челюсти слева болезненна. Гиперестезия с участками анестезии кожи подбородка, нижней губы и десны слева. На рентгенограмме в области удаленных 36, 37, 38 зубов изменений костной ткани не определяется. 1. На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз. 2. Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания? 3. Чем обусловлено онемение кожи подбородка и нижней губы слева? 4. Проведите дифференциальный диагноз. 5. Составьте план лечения. Ответы к задаче № 39 1. Постэкстракционный неврит левого нижнелуночкового нерва. 2. Причина заболевания – травматическое удаление 38 зуба. 3. Выпадение чувствительности в зоне иннервации ментального нерва говорит о активных процессах демиелинизации ствола нижнелуночкового нерва в зоне его повреждения на уровне лунки удалённого 38 зуба. Также запущены дегенеративные процессы в самом осевом цилиндре нервного ствола, что и приводит к болям и парестезии одновременно. 4. От невралгии неврит отличается тем, что имеются триггерные (курковые) зоны, отсутствуют ночные боли. Характер болей иной: стреляющие, как удары током, кратковременные, приступообразные. 5. В данной ситуации, при наличии столь короткого анамнеза, стоит попробовать регулярные блокады по типу мандибулярной анестезии с использование лекарственного «коктейля»: лидокаин 2%-4 мл, платифиллин 0,1%-1 мл, витамины В1 и В6 по 1 мл. Эту процедуру необходимо проводить один раз в сутки, ежедневно, в течение 7-8 дней. Параллельно назначить больной транквилизаторы, снотворные, подобрать дозу анальгетиков и антиконвульсантов (тегретол, этосуксимид). Больной также надо назначить ФТ (электрофорез с 2% лидокаином на болевые точки, МВ, ГНЛ, массажи). Только комплексное лечение в течение 3-4 недель может дать положительный эффект. В том случае, если положительного эффекта не отмечается, следует к хирургическому пересечению нервного ствола на уровне его вхождения в НЧ отверстие. Это по крайней мере избавит пациентку от изнуряющих болей на очень длительное время. Задача № 40. Больная 25 лет обратилась в клинику с жалобами на постоянные сильные боли в области нижней челюсти справа, онемение в области нижней губы справа. Боли иррадиируют в ухо и височную область справа. Из анамнеза выяснено, что боли появились неделю назад после лечения 45 зуба по поводу периодонтита. Объективно: конфигурация лица не изменена, подчелюстные лимфоузлы справа увеличены незначительно, малоболезненны. Определяется гипоэстезия в области кожи подбородка и нижней губы справа. В 45 зубе на жевательной поверхности – пломба, перкуссия резко положительна, слизистая оболочка вокруг гиперемирована. При рентгенологическом исследовании нижней челюсти справа: канал 45 зуба запломбирован, за верхушкой корня 45 зуба имеется рентгеноконтрастная тень размером 0,5 х 0,7 см, распространяющаяся в нижнечелюстной канал. 1. На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз. 2. Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания? 3. Чем обусловлено онемение кожи подбородка и нижней губы справа? 4. Тактика врача-стоматолога по отношению к инородному телу (пломбировочному материалу)? 5. Составьте план лечения. Ответы к задаче № 40 1. Травматический компрессионный неврит нижнелуночкового нерва. 2,3. Причина развития заболевания – избыточное выведение пломбировочного материала в нижнечелюстной канал, сдавление конечного отдела нижнелуночкового нерва, ишемия нервного волокна. Этим и обусловлено резкое ухудшение проводимости нерва и выраженные боли в нём в сочетании с нарушениями чувствительности. 4. Избыток пломбировочного материала, попавшего в нижнечелюстной канал, необходимо удалить, тем самым провести декомпрессию нервного ствола и облегчить состояние больного. В условиях поликлиники это не всегда выполнимо. 5. План лечения: местная проводниковая анестезия; обнажения костной ткани в проекции нахождения избытка пломбировочного материала. С помощью бормашины вскрытие кортикальной пластинки НЧ, долотом вырубание «окна» в кости, аккуратное удаление пломбировочного материала. Промывание костной полости антисептиками, закрытие дефекта в кости ранее выпиленной костной пластинкой, ушивание раны. В послеоперационном периоде назначают антибиотики, анальгетики, антигистамины. Ежедневный уход за швами, контроль за процессом заживления. Обычно такая тактика приводит к успеху: исчезают болевые ощущения, нормализуется тактильная и температурная чувствительность в зоне подбородочного нерва. Однако это процесс длительный, занимает несколько недель или даже месяцев. Задача № 41. Больной 60 лет обратился с жалобами на сильные приступообразные боли в области верхней челюсти и верхней губы справа, отдающие в височную область справа. Продолжительность боли 6-10 сек. Приступы болей сопровождаются слезотечением, повышенным слюноотделением, гиперемией кожи справа. Прием пищи, гигиенические мероприятия утром провоцируют приступы болей, что заставляет больного отказываться от них. Из анамнеза выяснено, что год назад появились сильные боли и припухлость в подглазничной области и в области 15 зуба, данный зуб периодически болел и раньше. Больной обратился к врачу-стоматологу, был поставлен диагноз: нагноившаяся радикулярная киста верхней челюсти справа от 15 зуба. Врачом был произведен разрез по переходной складке, рана дренирована. Состояние больного улучшилось. Через две недели 15 зуб был запломбирован и сделана операция цистэктомии с одномоментной ампутацией верхушки корня 15 зуба. После операции появились сильные приступообразные боли. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции, ОРЗ, гипертоническую болезнь. Пальпация верхней губы справа провоцирует приступы боли. 1. На основании клинических и дополнительных данных обследования поставьте диагноз. 2. Каковы наиболее вероятные этиологические причины развития данного заболевания? 3. Правильна ли тактика лечения врача-стоматолога? 4. Чем объяснить то обстоятельство, что после устранения причины боли остаются? 5. Составьте план лечения. |