задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
 Скачать 0.97 Mb.
|
|
Задача № 11. Больной 23 лет обратился в клинику с жалобами на боли и припухлость кпереди от козелка уха в области височно-нижнечелюстного сустава (ВНЧС) слева, резкое ограничение открывания рта. Боли усиливаются при попытке приеме пищи, при движениях нижней челюстью. Из анамнеза выявлено, что острая боль возникла после получения удара «в ухо» слева около 12 часов назад. Больной сознания не терял, тошноты и рвоты не было. Появившийся отек мягких тканей в околоушной области слева постепенно нарастал, усиливалось и ограничение подвижности нижней челюсти. При внешнем осмотре отмечается асимметрия лица за счет отека мягких тканей околоушной области слева, ближе к козелку уха имеется подкожная гематома размером 2,2 х 1,9 см, пальпация в этом участке болезненна. Открывание рта резко ограничено – до полутора см между резцами. В полости рта: ортогнатический прикус, целостность альвеолярных отделов челюстных костей не нарушена, при открывании рта боковых смещений нижней челюсти не определяется. При рентгенологическом исследовании по Шюллеру костные структуры, образующие сустав, в норме, суставная щель слева несколько расширена при сомкнутых челюстях. 1. Поставьте диагноз. 2. Какие особенности височно-нижнечелюстного сустава Вы знаете? 3. Этиология данного заболевания. 4. Проведите дифференциальную диагностику. 5. Составьте план лечебных мероприятий. 6. Особенности ведения больных с такой патологией. 7. Прогноз. Ответы к задаче № 11 1. Диагноз: острый травматический артрит левого ВНЧС. 2. ВНЧС имеет инконгруэнтные поверхности, для возмещения чего существует межсуставной диск, состоящий из фиброзных хрящевых элементов. Кроме того, суставные поверхности покрыты нежным волокнистым хрящом, который легко травмируется при трении о суставной бугорок (а это происходит постоянно при привычном переднем вывихе). ВНЧС имеет не одну или две, а три степени свободы движения в трёх плоскостях, что делает его уникальным. Сустав обладает не очень мощным внесуставным связочным аппаратом, что негативно сказывается на его «прочности». 3. В основе заболевания – травма, приводящая к резкому отёку внутрисуставных структур, затруднению функции сустава, кровоизлиянию в полость сустава (гемартрозу). Как следствие: боль в ВНЧС, тугоподвижность, отёк периартикулярных тканей 4. ДД провести нетрудно, т.к. в анамнезе есть чёткая зависимость заболевания и имевшей место травмы. 5. Лечение следует осуществлять с такой последовательности: -- обеспечение неподвижности ВНЧС в течение 2 недель; -- назначение антигистаминных препаратов; -- назначение анальгетиков; -- через неделю после травмы МВ-терапию, ГНЛ; -- с первого дня: жидкая или мягкая пища (до 2 недель). 6. Необходимо объяснить больному необходимость неукоснительного выполнения всех назначений, даже в том случае, если наступит улучшение состояния в ближайшие трое суток. 7. Прогноз при выполнении всех назначений врача и соблюдении правил поведения больным – благоприятный. В противном случае возможно возникновение хронического артрозо-артрита. Задача № 12. Больной 27 лет обратился с жалобами на невозможность полноценного открывания рта. Питается только жидкой пищей, ограничение движений нижней челюсти происходило постепенно, в течение полугода. Шесть месяцев тому назад в результате имевшей место обширной флегмоны справа образовались несколько рубцов на месте имевшихся разрезов после лечения в стационаре. Рубцы со временем становились всё грубее, а открывание рта становилось всё более ограниченным. При внешнем осмотре в месте соединения скуловой кости и скуловой дуги справа на коже имеется втянутый трёхлепестковый рубец. При пальпации определяется рубцовый конгломерат под кожей, идущий от скуловой дуги к венечному отростку. Движения суставных головок сохранены, но в ограниченном объёме. Открывание рта на 8-9 мм между резцами. В полости рта: большое количество мягкого зубного налёта, остатки пищи в складках слизистой оболочки и в области переходных складок. 1. Поставьте предварительный диагноз. 2. Каковы причины, вызывающие заболевание? 3. Классификация данной патологии. 4. Дайте определение заболевания. 5. Методы лечения этой патологии. 6. Причины рецидивов данного заболевания и их профилактика. Ответы к задаче № 12 1. Диагноз: внесуставная рубцовая межкостная контрактура. 2. Причина заболевания: активный процесс рубцевания остаточной гнойной полости, возникшей в результате имевшей место флегмоны. Отсутствие адекватного процесса реабилитации в послеоперационном периоде привело к формированию чрезмерного рубцового конгломерата, ограничившего активные движения НЧ. 3. Контрактуры НЧ бывают внутри- и внесуставными. Внесуставные контрактуры могут быть кожными, кожно-мышечными, мышечно- слизистыми, костно-мышечными, межкостными и сложно сочетанными. 4. Термин «контрактура» происходит от латинского слова «contractere – стягивать, сокращать, стаскивать». Контрактура – ограничение движения нижней челюсти за счёт наличия внутри- или внесуставных патологических процессов в качестве механических помех 5. Лечение небольших по площади и объёму рубцовых тяжей ограничивается физиотерапией (УЗ, ГНЛ, магнитотерапия, ЭФорез с лидазой, ронидазой) и механотерапией (активной и пассивной). В случае наличия больших блоков рубцовой ткани показано хирургическое лечение: иссечение фиброзных конгломератов с использованием прокладок из фибринной плёнки (между мышцами, костями), аутофасции, лиофилизированной аллофасции. Возможно применение деэпидермизированного стебельчатого кожно- жирового лоскута Н.В. Филатова. В данном случае первым этапом должно быть радикальное иссечение рубцового конгломерата между скуловой костью и венечным отростком с использованием аутофасции с бедра; второй этап: механотерапия с 9-10 суток после операции и вплоть до 1,5 месяца с момента её начала. 6. Рецидивы при лечении контрактур возникают при нерадикальном иссечении рубцовых тяжей, а также отказ от использования разобщающих прокладок между оперированными тканями. Задача № 13. Через 5 минут после проведения инфильтрационной анестезии 2% раствором лидокаина у шестидесятилетней пациентки гиперстенического телосложения, в количестве 5 мл с 0,1% раствором адреналина для удаления 14 зуба, появилось ощущение головокружения, головная боль, гиперемия кожи лица, шумное дыхание, сердцебиение, холодный пот, АД поднялось до 190/110 мм.рт.ст. Затем появился шум в ушах, звон, стук «молоточков» в височных областях, позывы к рвоте. 1. О каком осложнении может идти речь? 2. С какими состояниями необходимо дифференцировать описанное осложнение? 3. По каким признакам может проводиться дифференциальная диагностика? 4. Изложите последовательность неотложных мероприятий по борьбе с возникшим состоянием. 5. Каковы возможные варианты течения описанного патологического состояния? 6. Перечислите осложнения местной анестезии общего характера? 7. Профилактика осложнений при местном обезболивании. Ответы к задаче № 13 1. У данной пациентки развился гипертонический криз (ГК). 2. Ввиду явности симптоматики ДД не представляет собой особых затруднений. 3. Из-за резкого подъёма АД следует исключить лишь тиреотоксический криз, при котором отмечается проливной пот, резкий подъём агрессии, который может смениться полной апатией. АД при этом менее критично, в отличие от ГК. 4,5. Первым делом отложить удаление зуба. Второе: уложить больную, приподняв головную часть кресла. Третье: ввести в/в 10 мл 10% раствора хлорида кальция, в/м не менее 2 мл папаверина с дибазолом. Четвёртое: постоянно контролировать АД. После снижения АД зуб возможно удалить. Кровотечение из лунки при этом может быть обильным, но в целом благоприятно сказывается на стабилизации АД. Отпускать больную при этом можно только в том случае, когда образуется сформированный тромб в лунке удалённого зуба. Предупредить о строгом соблюдении всех рекомендаций врача! 6. Кроме ГК к общим осложнениям при исполнении анестезии могут быть: обморок, коллапс, аллергические реакции, анафилактический шок. 7. Перед ОУЗ у больных в возрасте старше 45 лет необходимо в деталях выяснить наличие сопутствующих заболеваний и их характер. У гиперстеников с излишним весом необходимо измерить АД до анестезии. При его повышенном уровне – дача гипотензивных препаратов, контроль АД, отказ от плановой ОУЗ. Задача № 14. У больного 35 лет, готовящегося к протезированию, при обследовании опорных зубов на R-грамме выявлено наличие очага деструкции костной ткани альвеолярного отростка округлой формы, с четкими контурами, размерами 2,5 х 2 см, связанного с верхушками интактных 12, 13 зубов. Каналы 12, 13 не запломбированы. 1. Какой диагноз вы поставите этому больному? 2. Каков план лечения? Что необходимо сделать перед операцией? 3. Какие виды обезболивания следует применить при оперативном вмешательстве у такого больного? 4. Каким анестетикам следует отдать предпочтение? 5. Какое хирургическое вмешательство показано при таком патологическом процессе? Опишите основные этапы хирургического вмешательства 6. Медикаментозное и другие виды лечения в послеоперационном периоде. 7. Что можно использовать для стимуляции остеогенеза в зоне деструкции костной ткани? Ответы к задаче № 14 1. Радикулярная киста верхней челюсти от 12 и 13 зубов. 2. Лечение должно заключаться в полном удалении кисты (операция цистэктомии). Перед операцией в обязательном порядке депульпировать включённые в кисту зубы и запломбировать их за верхушку. 3,4. Для адекватного обезболивания следует использовать двустороннюю инфраорбитальную анестезию в сочетании с инцизивной анестезией. Предпочтительно использовать карпульные анестетики амидного ряда с вазоконстрикторами, но не более 4 карпул. 5. При данной кисте небольших размеров кроме цистэктомии одномоментно следует выполнить ампутацию верхушек 12 и 13 зубов, чтобы радикально убрать всю оболочку. Это предупредит развитие рецидива. 6. После операции для предупреждения нагноения остаточной костной полости, необходимо назначить антибиотики (в рациональных дозах), сульфамиды, антигистамины, анальгетики. Важно: назначение особого вида мягкого питания (не путать с диетой!), тщательное соблюдение гигиены полости рта вплоть до удаления швов. Не использовать быстро резорбируемые шовные материалы! 7. В качестве остеостимуляторов при восполнении костного дефекта возможно использование пасты из антибиотика в сочетании с кровью, гемостатическую губку, гидроксилапатит и его производные, коллаген и его производные, лиофилизированную аллокостную щебёнку. Задача № 15. Больной 43 лет жалуется на боль и припухлость в области зуба на нижней челюсти слева. Подобные обострения уже возникали раньше и были связаны с простудными заболеваниями. В анамнезе: хроническая пневмония, хронический бронхит. Местно: 35 зуб имеет кариозную полость на ½ коронки, сообщающуюся с полостью зуба. Перкуссия 35 зуба болезненна. Слизистая оболочка в проекции корня 35 зуба гиперемирована, отечна, пальпация болезненна. На R-грамме отмечается тень пломбировочного материала в канале 35 зуба на 1/3 длины корня. У верхушки корня имеется очаг деструкции костной ткани округлой формы с четкими контурами, диаметром около 4мм. 1. Поставьте диагноз. 2. В каких патогенетических взаимоотношениях могут находиться хронические околоверхушечные очаги и воспалительный процесс в дыхательных путях? 3. Решите вопрос о целесообразности сохранения 35 зуба и возможных путях решения этой проблемы. 4. В случае удаления, какую анестезию можно провести? Опишите методику. 5. Какие щипцы Вы предпочтете, и в какое положение усадите больного? 6. Опишите этапы удаления зуба и положение левой руки врача при этом. 7. Как добиться полноценного формирования сгустка? 8. Каковы прогнозы при различных подходах к лечению? Ответы к задаче № 15 1.Хронический гранулематозный периодонтит 35 зуба в стадии обострения. 2. При наличии сопутствующих заболеваний у пациентов всегда отмечается снижение уровня напряжённости иммунитета. В этой связи даже незначительное переохлаждение может провоцировать у них обострение одонтогенных воспалительных хронических заболеваний. 3. Так как корневой канал 35 зуба запломбирован некачественно, в первую очередь необходимо его вскрыть и попытаться запломбировать слегка за верхушку. Если возникнет обострение – погасить его и впоследствии прибегнуть к ампутации верхушки корня 35 зуба. Закончить лечение изготовлением искусственной коронки. В том случае, если перелечить зуб не удастся, его следует удалить. 4. При удалении 35 зуба следует воспользоваться любой проводниковой анестезией, выключающей нижнелуночковый нерв (торусальная, мандибулярная в любой модификации). 5,6. Положение врача: спереди-справа от пациента, удаляемый зуб – на уровне локтевого сустава врача (или ниже). Щипцы следует взять клювовидные несходящиеся со средней ширины щёчками. Вывихивать 35 зуб можно ротационными движениями в сочетании с люксационными. Левой рукой врач охватывает тело НЧ, подстраховывая ВНЧС от травм и большим пальцем оттесняя щеку и угол рта, обеспечивая себе хороший обзор зоны манипуляции. 7. После удаления лунку подвергнуть ревизии, края её максимально сблизить, через 5-6 минут проверить наличие сгустка. После этого объяснить больному правила поведения после ОУЗ и отпустить, предупредив о немедленном обращении в отделение при любых отклонениях от нормы в послеоперационном периоде. . Задача № 16. Больной 39 лет обратился с жалобами на периодически возникающие ноющие боли в области 36 зуба, которые начали проявляться полгода назад после его лечения. Объективно: 36 зуб под пломбой, изменён в цвете, перкуссия его слабо болезненна, слизистая оболочка вокруг 36 гиперемирована, отёчна и пастозна, слегка цианотична. В проекции корней 36 зуба, на слизистой оболочке десны, имеется нефункционирующий на момент осмотра свищевой ход. На R-грамме: определяется участок деструкции костной ткани с неровными краями размерами до 2 мм в области бифуркации корней 36 зуба. Тень пломбировочного материала прослеживается до верхушечных отверстий всех каналов 36 зуба. 1. Поставьте диагноз. 2. На каком этапе лечения была допущены ошибка? 3. Возможно ли сохранение 36 зуба консервативными методами? 4. Какую зубосохраняющую операцию можно провести в данной ситуации? 5. Как подготовить больного к операции? 6. В случае удаления зуба, какую анестезию следует провести? Опишите методику. 7. Выбор щипцов и этапы удаления 36 зуба. 8. Какие действия нужно предпринять после удаления зуба у данного больного? Ответы к задаче № 16 1. Хронический гранулирующий периодонтит зуба. 2. В момент эндодонтических лечебных мер возможно была либо перфорирована область бифуркации, либо там имелся дефект дентина. Считать это грубой ошибкой некорректно, но она имела место быть. 3. Консервативное лечение неприменимо. 4. Возможна операция ампутации одного из корней 36 зуба, того, к которому в большей степени прилежит очаг деструкции костной ткани. Тем не менее, полной гарантии успеха это не даст. 5. Первым этапом следует погасить обострение воспалительного процесса, промывать очаг через имеющийся свищевой ход. Только после этого возможен хирургический этап лечения. 6. В том случае, если пациент откажется от предложенной операции ампутации корня 36 зуба, его следует удалить. Анестезия: туберальная + палатинальная, карпульный анестетик с вазоконстриктором (артикаин, ультракаин, убистезин). 7. Следует использовать клювовидные коронковые щипцы с шипами. После наложения инструмента вывихивающие движения должны быть только люксационными. Извлечение 36 зуба из лунки должно осуществляться по дуге кнаружи, чтобы не травмировать зубы-антагонисты. 8. После удаления зуба необходимо удалить высокую межкорневую перегородку вместе с очагом деструкции костной ткани с помощью углового элеватора, добиться формирования сгустка и отпустить пациента |