|
|
задачи хс. Ситуационная задач1. Задача Компетенция Задача 1
Раздел 11. Злокачественные опухоли челюстно-лицевой области
Ситуационная задача
|
Компетенция
|
Задача №1
Больной 52 лет обратился с жалобами на наличие язвы на нижней губе. Из анамнеза: в течение 25 лет работал каменщиком. Сухость и шелушение красной каймы верхней и нижней губы замечал давно, затем 3 года назад на нижней губе появилась незаживающая трещина, 2 месяца назад трещина изъязвилась, лечение мазями не помогает. Курит. Наследственность не отягощена.Объективно: на красной кайме нижней губы справа язва овальной формы, размером 2х1 см с плотными бугристыми краями, мало болезненна при пальпации, ткани нижней губы по периферии язвы инфильтрированы. В правой поднижнечелюстной области определяется безболезненный, подвижный, плотный лимфатический узел размером 1х2 см. Прикус – ортогнатический. На верхней и нижней челюстях частичные съемные протезы с удерживающими кламмерами на 13 и 25. Слизистая
оболочка полости рта бледно-розового цвета, умеренно увлажнена. 12 разрушен на 1/3 высоты коронки, полость зуба вскрыта, зондирование и перкуссия
|
ПК-5; ПК-6; ПК-8;
|
безболезненны. ЭОД - 120мка. На внутриротовой рентгенограмме в области 12 выявлено неравномерное расширение периодонтальной щели в периапикальной области.
Вопросы
Поставьте развернутый стоматологический диагноз, предварительный диагноз основного заболевания.
Назначьте дополнительные методы исследования.
Какое фоновое заболевание и предрасполагающие факторы способствовало развитию заболевания?
Выберите метод хирургического лечения. Дайте рекомендации.
Ответы
Предварительный диагноз: рак нижней губы 2 ст. (T1,N1,Mo), хроничекий фиброзный периодонит 12. Вторичная частичная адентия 1 класс по Кеннеди.
а) рентгенография костей лицевого скелета: обзорная или ОПГ, б) цитологическое исследование мазков-отпечатков, биопсия.
Хроническая трещина верхней губы. Курение, условия работы.
Под общим обезболиванием операция - прямоугольная резекция нижней губы с одномоментным восстановлением формы и функции губы пластикой местными тканями и радикальное иссечение всего лимфатического аппарата верхнего отдела шеи и поднижнечелюстной области (операция Ванаха). Исключить курение,
горячую и острую пищу, температурные и солнечные воздействия на область нижней губы.
|
|
Задача № 2
У пациента 56 лет, обратившегося к стоматологу, обнаружен в правой
подчелюстной области плотный, ограниченно подвижный, увеличенный до 2 см, безболезненный лимфатический узел. При расспросе выяснено, что год назад пациенту проводили облучение в онкологическом диспансере (со слов пациента, под языком была небольшая язвочка). В настоящее время при осмотре слизистой оболочки полости рта патологии выявлено не было.
Вопросы
Поставьте предположительный диагноз. 2.Определите тактику, если Вы:
стоматолог-терапевт;
стоматолог-хирург;
онколог.
Ответы
1.Метастазы рака слизистой оболочки полости рта в шейные лимфатические узлы. 2.Необходимы следующие меры:
-направить больного к онкологу;
-возможны УЗИ шейных лимфатических узлов, пункция лимфатического узла с целью цитологического исследования. При подтверждении метастаза направить больного к онкологу;
-выполнить УЗИ шейных л имфатическихузлов, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, пункцию лимфатического узла подчелюстной области, при подтверждении метастаза рака — хирургическое
лечение в объеме фасциально-футлярного иссечения клетчатки шеи справа.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Задача № 3
При раке нижней губы III стадии (опухоль занимала более половины нижней губы и инфильтрировала мягкие ткани подбородка) проведена криодеструкция опухоли.
Вопросы_1.Правильно_ли_выбран_метод_лечения_2.Какой_метод_лечения_Вы_бы_предложили_Ответы'>Вопросы
1.Правильно ли выбран метод лечения? 2.Какой метод лечения Вы бы предложили? Ответы
Метод лечения выбран неверно.
Возможно проведения комбинированного лечения: на первом этапе
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
дистанционная лучевая терапия в дозе 44-46 Гр, затем хирургическое лечение.
|
|
Задача № 4
У пациента во время контрольного осмотра (спустя год после лучевого лечения по поводу рака языка) обнаружена язва на боковой поверхности языка. При цитологическом исследовании соскоба из области язвы найдены атипичные клетки плоского эпителия.
Вопросы
Поставьте диагноз.
К какой клинической группе следует отнести пациента?
Ответы
1.Наиболее вероятен рецидив рака языка. 2.Клиническая группа II.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Задача № 5
Пациенту с хронической трещиной нижней губы в течение года проводили лечение с применением мазей с глюкокортикоидами и антибиотиками, новокаиновых блокад, и лучей Букки. Лечение не дало эффекта. Произведѐнная биопсия позволила исключить озлокачествление трещины губы.
Вопросы
1.Предложите дальнейшую тактику лечения данного пациента.
Ответы
1.Отменить применение глюкокортикоидов; продолжить консервативное лечение препаратами, улучшающими репарацию - аппликации масляного раствора витамина А, облепихового, шиповникового масел, мазей «Солкосерил»,
«Актовегин», пероральный прием «АЕвита»; применение гигиенической губной помады с витаминами А и Е, ограничение воздействия травмирующих факторов,
диетические рекомендации.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Задача № 6
Больная 38 лет поступила с жалобами на слабость, периодическую диарею и наличие увеличенных лимфатических узлов в правой надключичной области, принятых врачом за туберкулѐзный лимфаденит. В анамнезе: мать умерла вроде бы от зоба, страдала гипертонической болезнью. При пальпации изменений в щитовидной железе не выявлено. При УЗИ в правой доле щитовидной железы определѐн опухолевый узел повышенной эхогенности величиной до 0,8 см в диаметре. В левом надпочечнике — объемные образования.
Вопросы
Назовите наиболее вероятный диагноз.
Перечислите необходимые методы уточняющей диагностики. 3.Определите тактику лечения.
Ответы
Наиболее вероятный диагноз - рак правой околоушной слюнной железы с метастазами в лимфатических узлах шеи справа Т4N1Мх.
Для подтверждения диагноза необходимо цитологическое исследование пунктата, полученного из опухоли околоушной области и из шейного лимфатического узла.
Исследования, позволяющие уточнить стадию процесса, следующие - ультразвуковое исследование околоушной железы, лимфатических узлов шеи, печени; рентгенография органов грудной клетки; компьютерная томография
челюстно-лицевой зоны и основания черепа.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Задача № 7
Больная 45 лет обратилась с жалобами на внезапно возникшую асимметрию лица с ограничением мимики справа. За несколько месяцев до этого отмечала постепенно нараставшую «припухлость» в области правой щеки. При осмотре - признаки пареза маргинальной ветви правого лицевого нерва. В правой околоушно-
жевательной области пальпируется плотно-эластическое, ограниченно-смещаемое образование без четких контуров до 4 см в диаметре, инфильтрирующее кожу, в
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
верхней трети шеи справа пальпируется плотный, безболезненный, смещаемый лимфатический узел до 2 см в диаметре.
Вопросы_1.Определите_стадию_заболевания_и_составьте_план_лечения.Ответы'>Вопросы
Назовите наиболее вероятный диагноз и предположительную стадию заболевания.
Какие исследования необходимо провести для подтверждения диагноза и уточнения распространенности процесса?
Каков возможный план лечения?
Ответы
Диагноз - синдром МЕN IIб: медуллярный рак щитовидной железы с метастазами в лимфатических узлах правой надключичной области, феохромоцитома левого надпочечника.
Пункция опухолевого узла в щитовидной железе и узлов правой надключичной области под контролем УЗИ с цитологическим исследованием; определение уровня кальцетонина сыворотки крови; исследование суточной мочи на содержание катехоламинов, генетическое консультирование для подтверждения семейного характера заболевания.
При верификации предполагаемого диагноза - хирургическое лечение: тиреоидэктомия с фасциально-футлярным иссечением клетчатки шеи справа, левосторонняя адреналэктомия.
|
|
Задача №8
Больной 48 лет курит трубку более 30 лет. На нижней губе, ближе к углу рта, определяется бородавчатая опухоль диаметром 3 см., инфильтрирует подлежащие ткани. Гистологическое заключение – плоскоклеточный ороговевающий рак. Регионарные метастазы не определяются.
Вопросы_Поставьте_диагноз,_составьте_план_лечения.Ответы'>Вопросы_1.Ваша_тактика_в_лечении_больногоОтветы'>Вопросы
1.Определите стадию заболевания и составьте план лечения.
Ответы
1.У больного рак нижней губы IIа стадии. Лечение – близкофокусная
рентгенотерапия 40 грей с последующим наблюдением за больным.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Задача № 9
Больной 59 лет заболел 3 месяца назад. На нижней губе имеется язва неправильной формы с неровным дном размерами 2×2,7 см., края язвы приподняты над уровнем губы. Основание еѐ плотное. Инфильтрация нижней губы распространяется и на мягкие ткани подбородка. Регионарные и отдалѐнные метастазы не определяются. Вопросы_1.Диагноз_Ваша_тактикаОтветы'>Вопросы
Поставьте диагноз и составьте план лечения.
Ответы
У больного рак нижней губы III б стадии. Первичная опухоль при раке губы III стадии лечится сочетанным или комбинированным методом. Используют облучение на гамма-терапевтических установках в сочетании с контактным облучением остатка опухоли или внедрением в опухоль радиоактивных игл. Остатки не излеченной опухоли удаляют путѐм резекции губы. Второй этап – удаление регионарных лимфатических узлов путѐм фасциально-футлярного
иссечения клетчатки шеи с обеих сторон с глубокими шейными лимфатическими узлами в области развилки общей сонной артерии.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Задача № 10
Больному 52 года, год тому назад проведения лучевая терапия по поводу рака нижней губы. За месяц до поступления в диспансер появилась вновь опухоль и к моменту курации достигает 2,5 см.
Вопросы
1.Ваша тактика в лечении больного?
Ответы
1.У больного рецедив рака нижней губы. Показана электроэксцизия губы в пределах здоровых тканей с последующей хейлопластикой.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Задача № 11
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Больной 71 года живѐт в отдалѐнной местности, болен 7 месяцев. Язва занимает всю нижнюю губу, инфильтрация мягких тканей подбородка деревянистой плотности. Двухсторонние несмещаемые метастазы в подбородочных и челюстных лимфатических узлах.
Вопросы
Поставьте диагноз, составьте план лечения.
Ответы
У больного рак нижней губы IV стадии. С учѐтом возраста больного и степени распространѐнности процесса больному показана паллиативная дистанционная гамма-терапия.
|
|
Задача № 12
У больного 36 лет, спустя 2 года после комбинированного лечения по поводу рака нижней губы, определяются с обеих сторон плотные несмещаемые среднеярѐмные лимфатические узлы.
Вопросы
1.Ваша лечебная тактика?
Ответы
1.У больного имеет место метастазирование в лимфатические узлы II этапа. Так как метастазы неподвижные, то показана паллиативная гамма-терапия.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Задача № 13
Больной 60 лет, работает путевым обходчиком.
На нижней губе свыше одного года чѐтко очерченная опухоль диаметром 0,8 см. с шероховатостью, выступающая над губой.
Вопросы
1.Диагноз? Ваша тактика?
Ответы
1.Диагноз – папиллома нижней губы. Показано иссечение опухоли с обязательным гистологическим исследованием.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8;
|
Раздел 12. Восстановительная хирургия лица.
Ситуационная задача
|
Компетенция
|
Задача № 1
В хирургическое отделение поступил пострадавший, у которого после автодорожного происшествия выявлен значительный дефект наружного носа. Больному выполнена тотальная ринопластика филатовским стеблем по Хитрову.
Вопросы
1.Укажите этапы данной операции.
Ответы
1.Этапы тотальной ринопластики Филатовским стеблем по Хитрову: 1 - формирование круглого кожно-жирового стебля на груди или животе; 2 - пересадка одной ножки стебля на кисть или предплечье; 3 - перенесение второй
ножки стебля в область корня носа; 4 - ринопластика (формирование носа).
|
ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-10
|
Задача № 2
У больного, 55 лет, имеется дефект мягких тканей лобной области после ожога III степени. Верхняя граница дефекта начинается от начала волосистой части головы, боковые границы - в месте перехода лобной области в височные, нижняя граница - в области надбровья. Глубина дефекта на уровне кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Вопросы
Какой вид хирургического лечения показан в данном случае?
Имеет ли значение давность образования дефекта для предстоящей операции?
Ответы
В данном случае для устранения дефекта тканей лобной области показано закрытие свободным кожным трансплантатом, взятым с живота или плеча.
Гранулирующую поверхность после ожогов III степени желательно закрывать как можно раньше.
|
ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-10
|
Задача № 3
Больной, 35 лет, обратился в клинику с жалобами на затрудненное пережевывание пищи, невнятность речи, деформацию нижнего отдела лица справа. Из анамнеза выяснено, что два года назад получил огнестрельное ранение нижнего отдела щечной области справа, лежал в госпитале. Рана мягких тканей полностью зарубцевалась, однако остался дефект в области тела нижней челюсти справа. Из перенесенных заболеваний отмечает детские инфекции. При осмотре на коже выявляется втянутый рубец в правом поднижнечелюстном треугольнике, подвижный. Открывание рта в полном объеме, однако отмечается нарушение прикуса из-за смещения фрагментов нижней челюсти вправо. При рентгенологическом исследовании нижней челюсти обнаружен дефект тела нижней челюсти справа, размером 3,0-3,5 см. в области отсутствующих 4.6, 4.5. Края костных фрагментов склерозированы и смещены.
Вопросы
Составьте план лечения больного.
Какие требования необходимо выполнить для снижения вероятности отторжения костного трансплантата в послеоперационном периоде?
Ответы
План лечения: а) клинико-рентгенологическое обследование, обратить внимание на состояние пульпы зубов, граничащих с дефектом нижней челюсти справа; б) анализ состояния мягких тканей в области дефекта нижней челюсти справа. Достаточно ли их для создания хорошего ложа костного трансплантата? в) решить вопрос, откуда взять костный трансплантат (аутопластика: ребро, гребешок подвздошной кости) или гомотрансплантат? г) какой метод фиксации фрагментов нижней челюсти предпочтителен в данном случае?
Для успешного лечения и положительного исхода операции костной пластики нижней челюсти справа необходимо обеспечить хорошо выраженную муфту мягких тканей, ложе для трансплантата; рациональную фиксацию фрагментов нижней челюсти с хорошим послеоперационным уходом больного (питание, уход
за шинами). Динамическое наблюдение на протяжении 1,5-2,0 месяцев.
|
ПК-5; ПК-6; ПК-8; ПК-10
|
Задача № 4
Больная, 22 лет, обратилась с жалобами на косметический дефект вследствии деформации нижней половины лица, затруднения при откусывании пищи, нарушение речи. При обследовании выявляется выступание верхней челюсти вперед по отношению к нормально развитой нижней челюсти. Передняя группа зубов на верхней челюсти выступает вперед, режущие края которых касаются нижней губы. Верхняя губа укорочена и несколько вздернута вверх, губы не смыкаются. При разговоре произношение губных звуков затруднено.
Вопросы_1.Поставьте_диагноз._2.Составьте_план_лечения.3.Имеет_ли_значение_для_составления_плана_лечения_состояние_4.2,_4.1,3.1,_3.2Ответы'>Вопросы
1.О каком виде деформации челюсти идет речь? 2.Какие варианты оперативного лечения?
Ответы
На основании описанной клинической картины можно предположить верхнюю прогнатию.
Прежде чем приступить к операции по поводу устранения верхней прогнатии необходимо установить границы вмешательства и воспроизвести перемещение отрезка челюстей на гипсовых моделях. В тех случаях, когда центральные и боковые резцы не удовлетворяют косметическим требованиям, сохранение этих зубов нецелесообразно, может быть предпринято удаление их с коррекцией альвеолярного отростка и замещение зубов мостовидным протезом. Если фронтальная группа зубов удовлетворяет косметическим требованием, их сохраняют (депульпируют с последующим пломбированием каналов корней). Лечение планируют по распространеным методам хирургического вмешательства по Кон-Стоку или Шухарду, которые состоят в удалений 1.4, 2.4 или 1.5, 2.5, остеотомии альвеолярного отростка верхней челюсти в области перемещаемых
зубов. Альвеолярный отросток верхней челюсти вместе с зубами перемещается
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-10
|
кзади, устанавливается в желаемой артикуляции с зубами фронтальной группы нижней челюсти, накладываются фиксирующие резиновой тягой бимаксилярные проволочные шины с зацепными петлями, которые удерживают челюсти в правильном положении.
|
|
Задача № 5
Больная, 22 лет, обратилась в клинику с жалобами на деформацию нижнего отдела лица, затрудненное разжевывание пищи. В раннем детстве пациентка перенесла правосторонний отит и остеомиелит нижней челюсти справа. С 11 лет заметила искривление нижнего отдела лица справа. Лечилась у ортодонта. При осмотре отмечается уменьшение размера тела нижней челюсти справа, смещение подбородка на 2,0 см. вправо от средней линии и кзади. Прикус нарушен, перекрестный. Открывание рта свободное.
Вопросы
1.Укажите основной метод лечения.
Ответы
1.При правосторонней микрогении с нарушением прикуса (перекрестный прикус) используется основной метод хирургического лечения - правосторонняя остеотомия: ступенчатая остеотомия тела нижней челюсти справа, остеотомия ветви нижней челюсти справа со смещением челюсти вперед, удлинение тела нижней челюсти за счет костного (реберного) трансплантата.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-10
|
Задача № 6
После ожога кислотой у больной, 40 лет, определяются множественные рубцы слизистой оболочки щечной области справа, приведшие к ограничению открывания рта. Установлен диагноз - рубцовая контрактура нижней челюсти справа (мукозогенная).
Вопросы
Поставьте диагноз.
Наметьте план хирургического лечения.
Назовите варианты пластики.
Перечислите возможные осложнения оперативного лечения?.
Методы послеоперационного ведения?
Ответы
Мукозогенная контрактура нижней челюсти.
Принцип хирургического вмешательства – рассечение рубцов с пластическим замещением образовавшегося дефекта.
Свободная пересадка кожи, пластика местными тканями.
Непосредственно во время хирургического вмешательства – кровотечение, недостаток пластического материала. В ближайшем послеоперационном периоде возможно инфицирование, ишемия или некроз пересаженных тканей. Отдалѐнные осложнения – рубцовая деформация.
В послеоперационном периоде рекомендуется механотерапия, физиотерапия.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-10
|
Задача № 7
Больной, 24 лет, поступил в клинику через 30 часов после укуса собаки. Имеется дефект нижней губы справа, размером 4,0х3,0 см., откол коронок 4.2, 3.1, подвижность 4.1, отсутствие 3.2.
Вопросы
1.Поставьте диагноз. 2.Составьте план лечения.
3.Имеет ли значение для составления плана лечения состояние 4.2, 4.1,3.1, 3.2?
Ответы
Посттравматический дефект нижней губы (укушенная рана). Травматический откол коронковой части 4.2, 3.1. Подвывих 4.1. Полный вывих 3.2.
Тщательная антисептическая и хирургическая обработка раны до
кровоточащих тканей. Выполняются дугообразные разрезы слизистой
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-10
|
оболочки с дополнительными разрезами в виде ―Z‖ у основания этих разрезов. Таким образом, восстанавливается внутренняя выстилка и красная кайма губы. Накладываются кетгутовые швы на мышечный слой, наружная рана закрывается перемещением двух встречных треугольных лоскутов с углами боковых разрезов 30 и 90, выкроенных в области подбородка, т.е. у нижнего края раны. Необходимо провести курс прививок антирабической сыворотки.
3. Для составления плана лечения по поводу дефекта нижней губы состояние 4.2, 4.1, 3,1, 32 имеет значение: острые края 4.2, 4.1 должны быть устранены,
подвижный 3.1 должен быть фиксирован к соседним зубам.
|
|
Задача № 8
В хирургическое отделение поступил пострадавший, у которого после автодорожного происшествия выявлен значительный дефект наружного носа. Больному выполнена тотальная ринопластика филатовским стеблем по Хитрову.
Вопросы
Укажите этапы данной операции.
Ответ
Этапы тотальной ринопластики Филатовским стеблем по Хитрову: 1 - формирование круглого кожно-жирового стебля на груди или животе; 2 - пересадка одной ножки стебля на кисть или предплечье; 3 - перенесение второй
ножки стебля в область корня носа; 4 - ринопластика (формирование носа)
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-10
|
Задача № 9
В результате случайного огнестрельного ранения у солдата произошло
значительное повреждение носовых костей и перегородки носа, при заживлении которых образовались массивные рубцы, заполняющие полностью носовую полость. С целью устранения глубоких атрезий в полости носа и восстановления носового дыхания больному выполнена операция по Мухину.
Вопросы
Укажите этапы этой операции.
Ответы
Этапы устранения глубокой атрезии носовых ходов(восстановление носового дыхания) по Мухину: 1 – отсечь кожную носовую перегородку и отвести вверх с кончиком носа, 2 – удалить костные и хрящевые фрагменты рубцовой ткани; 3 – разогреть пластинку стенса и заполнить ею полость носа; 4 – забрать кожный трансплантат с бедра и вынуть затвердевший стенсовый слепок; 5 – приклеить к стенсовому слепку кожный трансплантат и ввести его снова в полость носа; 6 – сформировать отверстие в центре вкладыша; 7 – удалить стенсовый вкладыш и
ввести в носовые ходы пластмассовые трубочки с индивидуальными размерами.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-10
|
Задача №10
У больного, 55 лет, имеется дефект мягких тканей лобной области после ожога III степени. Верхняя граница дефекта начинается от начала волосистой части головы, боковые границы - в месте перехода лобной области в височные, нижняя граница - в области надбровья. Глубина дефекта на уровне кожи и подкожно-жировой клетчатки.
Вопросы
Какой вид хирургического лечения показан в данном случае?
Имеет ли значение давность образования дефекта для предстоящей операции?
Ответы
В данном случае для устранения дефекта тканей лобной области показано закрытие свободным кожным трансплантатом, взятым с живота или плеча.
Гранулирующую поверхность после ожогов III степени желательно закрывать
как можно раньше.
|
ПК-5; ПК-6;
ПК-8; ПК-10
|
|
|
|
Скачать 0.97 Mb.